Dor no tornozelo: Um caso de Síndroma Os trigonum
Introdução
O diagnóstico de condições que acarretam dor osteoarticular ou músculo-
esquelética na criança e adolescente é um desafio. Estas queixas obrigam a uma
abordagem sistematizada para cada faixa etária, de forma a obter uma avaliação
mais precisa e orientada para as afeções próprias de cada idade e, caso
necessário, aferir quais os exames a serem solicitados, aumentando a
probabilidade de um diagnóstico precoce.¹
Dor no tornozelo é uma queixa frequente; porém, o diagnóstico de síndroma Os
trigonum é pouco lembrado na prática médica diária.¹
A Síndroma Os trigonum, também chamada de Síndroma do Impacto Posterior do
Tornozelo, Síndroma de Compressão Talar, Síndroma Compressiva Tibiotalar
Posterior ou Bloqueio Posterior do Tornozelo,² é passível de ser tratada com a
instituição de terapêutica adequada,¹ após estabelecimento do diagnóstico.
Relata-se de seguida um caso em que, após avaliação clínica e radiológica, se
definiu este diagnóstico, tornando possível a instituição de um tratamento e a
obtenção de uma resposta clínica favorável.
Descrição do caso clínico
Doente do sexo masculino, 18 anos, caucasiano, solteiro, estudante do primeiro
ano de música no ensino superior, inserido numa família nuclear em fase V do
ciclo de Duvall, pertencente à classe média de Graffar. Sem antecedentes
pessoais ou familiares relevantes. Não pratica desporto regularmente, joga
futebol com amigos ocasionalmente.
Este utente apresenta-se numa consulta na Unidade de Saúde Familiar, em janeiro
de 2011, com queixas de gonalgia esquerda, sem história de traumatismo e com
exame físico sem alterações. Realiza radiografia ao joelho, que também não
revela alterações. Em março do mesmo ano mantém a queixa com exame físico,
revelando dor à palpação da rótula sem outras alterações relevantes. Realiza
tomografia ao joelho, relatada como normal.
Em outubro de 2012 recorre ao serviço de urgência do hospital da área de
referência com queixas álgicas a nível do tornozelo e pé esquerdos, sem
história de traumatismo conhecida. Realiza radiografias do tornozelo e pé, que
não mostram alterações. Tem alta com analgesia.
Recorre novamente a consulta na Unidade de Saúde Familiar em julho de 2013,
desta vez com gonalgia bilateral e por manter queixas álgicas no pé esquerdo,
sobretudo a nível do calcâneo. No entanto, agora descreve um traumatismo do pé.
O exame físico do joelho não mostra alterações, mas o exame físico do pé
esquerdo revela dor à mobilização e dor referida ao tendão de Aquiles e região
anterior dos maléolos bilateralmente. É medicado com anti-inflamatório e são
pedidas radiografias do pé, tornozelo e joelhos, assim como ecografia das
partes moles.
No início de setembro de 2013, o doente traz os resultados à consulta, uma vez
mais relatados como normais, embora mantenha sintomatologia álgica do
tornozelo. É requisitado uma tomografia do tornozelo e pé e mantém a medicação
já prescrita.
No final do mesmo mês, o doente apresenta-se na consulta, afirmando sentir-se
melhor das queixas. A tomografia demonstra “Os trigonum articulado com
possibilidade de apresentar sintomatologia”. Após explicação da situação
clínica ao doente, são realizados ensinos acerca da necessidade de exercícios
de reforço muscular, utilização de ortótese, repouso, crioterapia e anti-
inflamatório nas crises álgicas.
Acerca da Síndroma Os trigonum
Os trigonum é um osso acessório que se localiza atrás do talus, ao qual está
conectado por uma banda fibrosa. A sua presença num ou em ambos os pés é
congénita, mas só se torna evidente durante a adolescência, por ausência de
fusão com o talus.³ Sete a 14% da população apresenta esta condição.²
Frequentemente, as pessoas desconhecem que têm este osso acessório. No entanto,
por vezes desenvolvem uma condição dolorosa relacionada com este osso que é
referida como Síndroma de Os trigonum. Esta síndroma é habitualmente despertada
por um traumatismo ou pela repetida posição do pé em ponta.³ É, por isso, uma
síndroma muitas vezes descrita em bailarinos, futebolistas, jogadores de
voleibol ou corredores de downhill, mas também em pessoas que não praticam
qualquer desporto.² Esta posição do pé causa uma lesão em “quebra noz”, uma vez
que o osso Os trigonum é comprimido entre os ossos do tornozelo e do calcanhar.
Os tecidos que o ligam ao talus são colocados sobre pressão e inflamam.³
O doente queixa-se frequentemente de dor crónica na zona posterior do tornozelo
habitualmente por sobre-utilização. Rigidez, bloqueio e edema da região
posterior do tornozelo também são possíveis.²
O diagnóstico baseia-se primeiramente na história clínica e no exame físico que
apontam incapacidade para as atividades em flexão plantar do tornozelo e cuja
palpação da porção posterior da articulação do tornozelo provoca dor, assim
como a manobra de flexão plantar máxima passiva.¹
Após exame físico, a radiografia ou outros exames de imagem podem ser
requisitados (tomografia computorizada, ressonância magnética). A dor nesta
localização pode ser complexa, com o diagnóstico diferencial a incluir
patologia do tendão de Aquiles, bursite retrocalcânea, patologia do flexor
longo do hálux e do peronial, artropatias degenerativas e inflamatórias do
calcanhar e do pé posterior, instabilidade do tornozelo, Síndroma do túnel
tarsal, lesões osteocondrais talares, Síndroma de Haglund e doença de Sever.²
O tratamento pode ser médico ou cirúrgico. O tratamento médico passa por
repouso e anti-inflamatório não esteroide, como ibuprofeno (na maioria das
vezes resolvem a dor); imobilização, por vezes fazendo uso de ortóteses;
crioterapia com gelo; fisioterapia; por vezes, é necessário recorrer a
corticóides injetáveis. O tratamento cirúrgico raramente é necessário mas,
quando necessário (falência do tratamento médico, lesões das estruturas
neurovasculares, fratura), tipicamente envolve a remoção do Os trigonum.
Comentário
A dor no tornozelo é uma queixa comum e a Síndroma Os trigonum faz parte dos
diagnósticos diferenciais possíveis, devendo ser lembrada na prática diária,
mesmo em doentes não desportistas.¹
Trata-se de um problema que pode desencadear dor crónica ou frequente quando é
passível de tratamento médico e, em raras circunstâncias, cirúrgico.
É importante que o médico de família esteja sensibilizado para esta patologia
para que a possa orientar corretamente e tranquilizar o doente.
