Rastreio do aneurisma da aorta abdominal: revisão baseada na evidência
Introdução
Um aneurisma arterial é definido como uma dilatação localizada maior ou igual a
50% do diâmetro normal.1 Como o diâmetro da artéria aorta infrarrenal é
usualmente de 2cm, considera-se um AAA quando o diâmetro da aorta abdominal
infrarrenal é maior ou igual a 3cm.2-5
Os valores da prevalência de AAA foram resultado de estudos de rastreio em
vários países e variam entre 4-9% nos homens e 1% nas mulheres, aumentando com
a idade.3,6-7 Estima-se que, de todas as mortes em homens com mais de 65 anos,
1-2% sejam causadas pela rotura de um AAA até então desconhecido.6
São fatores de risco major para o AAA a idade avançada, o sexo masculino, o
tabagismo e a história familiar.1,4 O risco de AAA é 2-4 vezes superior nos
familiares de primeiro grau de parentesco do sexo masculino a pacientes com
AAA.1 Nos familiares do sexo feminino os dados são contraditórios.1,3 Outros
fatores de risco associados ao desenvolvimento de AAA parecem ser: a história
de outros aneurismas vasculares, estaturas mais elevadas, doença arterial
coronária, doença cerebrovascular, aterosclerose, hipercolesterolemia e
hipertensão arterial - apesar de a informação dos estudos para alguns destes
fatores ser inconsistente.4 A diabetes mellitus, os indivíduos do sexo feminino
ou de raça negra ou asiática estão associados a um menor risco de
desenvolvimento de AAA.4,7
O AAA forma-se através de mecanismos biológicos complexos ainda não totalmente
compreendidos, manifestados pela degeneração da parede do vaso.3 A história
natural dos aneurismas arteriais caracteriza-se pela expansão gradual e/ou
esporádica do seu diâmetro e pela acumulação de trombos murais causados pelo
fluxo sanguíneo turbulento na periferia. Estas características contribuem para
as três complicações mais comuns dos aneurismas: rotura, eventos isquémicos
trombo-embólicos e a compressão ou a erosão de estruturas adjacentes, as quais
são habitualmente bastante específicas na sua localização.3
Mais de 80% dos AAA são assintomáticos e frequentemente detetados como um
achado ecográfico incidental.5 Quando sintomáticos, a dor é a queixa mais
frequente e geralmente situa-se no hipogastro ou na região dorsal/lombar.3 É
usualmente constante, com duração de horas a dias e caracterizada como “a
roer”.3 A rotura caracteriza-se por um início abrupto de uma dor nas costas e
abdominal, sendo que a tríade patognomónica de dor abdominal/dorsal, massa
abdominal pulsátil e hipotensão apenas ocorre em cerca de um terço dos casos.3
A sintomatologia de uma rotura de aneurisma pode simular uma cólica renal,
diverticulite ou uma hemorragia gastrointestinal, levando assim a erros de
diagnóstico que podem custar um tempo precioso.3 Um exame físico completo deve
incluir a palpação do abdómen e das artérias dos membros inferiores na
tentativa de detetar pulsos alargados que sugerem a presença de aneurismas.3 A
palpação dos AAA é segura e não foi relatada como precipitante de rotura.3
Porém, a deteção de uma massa abdominal pulsátil não é específica da presença
de um AAA, podendo esse achado corresponder a uma aorta abdominal tortuosa ou à
transmissão das pulsações da aorta a uma massa não-vascular.1
Apesar do comportamento habitualmente silencioso do AAA, se não tratado estima-
se que um em cada três AAA sofra uma rotura2 - evento ao qual está associado
uma mortalidade de 50 a 80%.6 Nos homens, quase todas as mortes por rotura de
AAA ocorrem acima dos 65 anos de idade e quase todas as mortes relacionadas com
o AAA ocorrem abaixo dos 80 anos.7 Nas mulheres, a maioria das mortes
relacionadas com o AAA ocorre após os 80 anos.7 A probabilidade de rotura de um
AAA depende do seu tamanho, sendo este o fator de risco independente mais
importante.3-4,7-9 Outros são: sexo feminino, tabagismo, hipertensão arterial,
taxa de expansão do AAA e o pico de stress da parede do AAA.4 Nos 5 anos que se
seguem ao diagnóstico, a rotura ocorre em aproximadamente 2% dos aneurismas com
menos de 4cm e em cerca de 25% naqueles maiores que 5cm. Assim, após o
diagnóstico de AAA, duas abordagens são prática corrente: cirurgia eletiva nos
aneurismas de grandes dimensões (≥ 5,5cm) ou vigilância ecográfica regular
naqueles com < 5,5cm, orientando para a cirurgia caso o aneurisma cresça mais
do que 1cm/ano ou atinga os 5,5cm.3-4,8-9
O benefício de se identificarem os AAA precocemente assenta na possibilidade de
poderem ser reparados cirurgicamente antes de ocorrer uma potencial
complicação, diminuindo assim a mortalidade por AAA.6,9 A taxa de mortalidade
após rotura de um AAA atinge os 80%, o que é muito superior à taxa de
mortalidade hospitalar da cirurgia eletiva de reparação do AAA, que ronda os
4,2%.10 A esta cirurgia está ainda associada uma taxa de complicações de 32,5%,
algumas importantes como o enfarte agudo do miocárdio.2 O benefício do rastreio
será, assim, máximo nos indivíduos com alto risco de desenvolver um AAA
suficientemente grande para ter indicação cirúrgica.7
A ecografia abdominal é o exame recomendado para o rastreio do AAA, uma vez que
a sensibilidade é de 95% e a especificidade aproxima-se dos 100%, é de fácil
acesso, não invasivo, com um preço relativamente baixo e inócuo de radiações ou
outros riscos.1-2,4,11 Apresenta, ainda assim, desvantagens como o facto de ser
um exame operador dependente e poder ser limitado pelo biótipo do doente.4 Não
existem contraindicações absolutas para a realização de ecografia abdominal;
porém, na suspeita de dissecção ou rotura aneurismática a ecografia não é o
exame de eleição.8
Atualmente são várias as organizações científicas internacionais que recomendam
o rastreio do AAA através da ecografia6,12-13 e, em 2008, foi iniciado no Reino
Unido um programa de rastreio nacional com base nos procedimentos do ensaio
clinico MASS.14 Paralelamente foram iniciados programas similares na Suécia e
nos Estados Unidos da América (Medicare).7,15 Em Portugal, entre junho de 2011
e março de 2012, foi levado a cabo o primeiro rastreio nacional do AAA,
promovido pela Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular,
destinado a homens com mais de 65 anos de idade e com fatores de risco de
AAA.16
Atendendo a estes factos, a questão que se coloca neste trabalho é se em
adultos assintomáticos o rastreio do AAA reduz a mortalidade por AAA e por
todas as causas, sem efeitos laterais valorizáveis.
Métodos
Foi realizada uma pesquisa de meta-análises (MA), revisões sistemáticas (RS),
ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC) e normas de orientação
clínica (NOC) nas fontes de dados: National Guideline Clearinghouse, Guidelines
Finder, Canadian Medical Association Practice Guidelines, Direção-Geral da
Saúde, Cochrane, DARE, Bandolier, MEDLINE e Índex de Revistas Médicas
Portuguesas, publicados entre 1 de janeiro de 2003 e 23 de março de 2013, nas
línguas portuguesa, inglesa, francesa e espanhola, utilizando os termos MeSH:
abdominal aortic aneurysm e mass screening; ou os termos DeCS: aneurisma da
aorta abdominal e rastreio.
Os critérios de inclusão dos artigos consistiram numa população adulta,
assintomática, cuja intervenção fosse o rastreio do AAA, comparativamente a não
rastrear. Os resultados avaliados foram a mortalidade por todas as causas e a
mortalidade relacionada com o AAA. Os resultados secundários foram os efeitos
laterais do rastreio. Não foram avaliados os resultados orientados para a
qualidade de vida ou a relação custo-efetividade. Foram excluídos os estudos
que tivessem tido como alvo crianças, indivíduos sujeitos anteriormente a
reparação de um AAA ou com doenças graves/terminais.
Foi adotada a escala “Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM) 2011”
para avaliação da qualidade dos estudos e atribuição dos níveis de evidência
(NE).17
Resultados
Obtiveram-se 337 artigos tendo sido selecionadas 1 RS,9 2 MA18-19 e 7 NOC,3-
5,7,22-24 após exclusão dos artigos que não cumpriam os critérios de inclusão,
os artigos repetidos e os estudos originais que foram alvo de análise nas RS ou
MA incluídas na presente revisão.
As RS e MA selecionadas incluíam os mesmos 4 ECAC. Tratou-se de ECAC não cegos
que avaliaram o rastreio do AAA de base populacional. Dois tiveram lugar no
Reino Unido (Chichester e MASS), um na Dinamarca (Viborg) e um na Austrália
(Western Australia). Os participantes foram distribuídos aleatoriamente por
computador para receber o convite do rastreio, ou não, e as informações sobre a
mortalidade foram colhidas a partir da combinação de dados hospitalares e
registos nacionais. O seguimento variou entre 3,5-15 anos, não tendo sido
reportada uma perda significativa no seguimento em nenhum ECAC. Apesar destes
ensaios terem sido realizados em diferentes países e com diferentes coortes de
pacientes, os resultados não tiveram grande divergência.18 A United States
Preventive Services Task Force (USPSTF) classificou como Good o estudo MASS e
como Fair os restantes 3 ECAC.7
A RS selecionada tem a chancela da Cochrane (quadro_I) e demonstrou que o
rastreio diminuía significativamente a mortalidade por AAA nos homens, mas não
nas mulheres.9 Cosford et al demonstraram que a redução da mortalidade por AAA
se devia essencialmente à diminuição na incidência de roturas aneurismáticas
verificada nos homens (OR=0,45; IC95% 0,21-0,99), o que não aconteceu nas
mulheres.9 Não foi detetado um efeito significativo na redução da mortalidade
para todas as causas.9 Uma RS da USPSTF (Fleming et al), publicada
anteriormente, tinha já obtido resultados sobreponíveis.2 O tabagismo associou-
se a um aumento de 3-5 vezes na prevalência de AAA e no aumento do risco da
mortalidade relacionada com AAA.2 Estimaram ainda que, se se rastreassem apenas
esses homens, a redução da mortalidade para o AAA seria 89% daquela obtida no
rastreio de todos os homens com idades entre os 65 e 74 anos.2
A RS da Cochrane não refere malefícios físicos associados ao rastreio através
de ecografia.9 Porém, ocorreu um aumento significativo das cirurgias eletivas a
AAA nos homens (OR=2,03, IC95% 1,59-2,59), procedimento que se associou a uma
morbi-mortalidade significativa, com uma taxa de mortalidade de 4,2% e uma taxa
de complicações de 32,4% (enfarte agudo do miocárdio, insuficiência
respiratória e renal e alterações do estado funcional dos indivíduos).2,9 O
risco de morte e complicações neste contexto aumentava com a idade.2,9
Takagi et al publicaram, em 2010, uma MA (quadro_II) que incluiu apenas os
dados do seguimento a longo prazo (acima dos 10 anos) dos 4 ECAC descritos.18 A
fim de maximizar a homogeneidade do estudo, a MA deste grupo incluiu unicamente
os indivíduos do sexo masculino, excluindo o único ECAC que analisou mulheres
(Chichester). Os autores demonstraram o efeito na redução da mortalidade
relacionada com AAA de 4 em 1.000 homens com idades ≥ 65 anos, atribuindo-lhe
um número necessário para rastrear (NNR) de 238.18 No que diz respeito ao
efeito do rastreio em diminuir a mortalidade por todas as causas afirmavam que,
apesar de verificarem uma forte tendência, o rastreio a longo prazo não
diminuía significativamente esta mortalidade (NNR = 217).18 Após a publicação
do artigo final do ECAC MASS, em outubro de 2012,14 Takagi et al atualizaram a
sua MA (quadro_II), que apenas analisou a mortalidade por todas as causas.
Concluíram que o rastreio diminuía significativamente essa mortalidade em 2,7%
(OR=0,973; IC95% 0,95-0,997) em homens com idades ≥ 65 anos, atribuindo-lhe um
NNR de 156.19 Esta conclusão já tinha sido obtida numa MA anterior (Lindholt et
al);10 porém, os seus resultados foram muito contestados, tendo vários
investigadores apontado erros não só a esta MA, como também a alguns aspetos da
RS da Cochrane, uma vez que nestas revisões foram incluídos dados relativos às
mortes de um ECAC (Western Australia) não ajustados para a idade.18,20
Foram ainda incluídas 7 NOC, a maioria realizadas no norte da América (quadro
III). Ferket et al realizaram uma análise qualitativa de muitas das NOC
incluídas nesta revisão, tendo sido aquelas com pontuações de rigor mais
elevadas a da USPSTF (79%), da American College of Cardiology/American Heart
Association (ACC/AHA) (63%) e a do National Screening Committee (NSC) (41%).21
Provavelmente neste sentido, várias organizações adotaram as recomendações da
USPSTF, entre as quais a American College of Preventive Medicine (ACPM), a
American Academy of Family Physicians (AAFP) e a University of Medicine and
Health Sciences (UMHS).6,12-13
Apenas duas NOC incluídas foram desenvolvidas com base numa revisão sistemática
(ACC e USPSTF).3,7 As restantes foram desenvolvidas a partir de uma seleção não
sistemática de revisões sistemáticas já realizadas ou de uma pesquisa primária.
A ecografia abdominal foi unanimemente recomendada como método de rastreio,
sendo que apenas uma NOC (ACC/AHA)3 incluiu o exame físico como ferramenta de
rastreio em associação à ecografia.
Parece existir um consenso entre as NOC a favor do rastreio ecográfico único
nos homens idosos, a maioria recomendando como idade de início do rastreio os
65 anos. Inversamente, não houve unanimidade sobre se uma história de tabagismo
deva ou não estar presente, com a NOC da ACC/AHA a recomendar o rastreio em
homens que já fumaram (definido como qualquer hábito tabágico ativo ou passivo)
e a NOC da USPSTF a exigir nas suas recomendações o consumo de pelo menos 100
cigarros ao longo da vida.3,7
Relativamente à história familiar, apesar de a USPSTF não emitir recomendações
relativamente a este fator de risco, ele é reconhecido mas considerado de menor
impacto comparativamente à idade, o sexo e os hábitos tabágicos.7 A USPSTF
enfatiza a importância do médico individualizar os cuidados para cada
consulente, avaliando os seus fatores de risco, inclusive história familiar, e
os potenciais benefícios a obter com o rastreio.7
Na abordagem dos AAA de pequenas dimensões não houve concordância entre as NOC
ou não eram emitidas recomendações. À exceção da USPSTF, todas as NOC continham
recomendações acerca dos intervalos de vigilância para aneurismas com diâmetros
inferiores à indicação para cirurgia eletiva (5,5cm). A Society for Vascular
Surgery (SVS) e a German Society for Vascular Surgery (GSVS) emitiram
recomendações concordantes: em AAA com < 3cm não recomendavam mais exames; AAA
entre 3-4cm, ecografia anual; AAA entre 4-4,5cm, ecografia semestral e AAA >
4,5cm sugeriam a referenciação ao especialista vascular.5,22
Conclusões
Do processo de pesquisa, os autores consideram ter obtido artigos robustos de
encontro aos objetivos deste trabalho.
A RS e as MA incluíram ECAC de boa qualidade, com resultados congruentes entre
si e orientados para o paciente. Assim, o corpo de evidência encontrado foi
robusto em benefício do rastreio do AAA em homens assintomáticos com idades
superiores ou iguais a 65 anos, uma vez que demonstrou reduzir a mortalidade
por AAA (NE 1) e por todas as causas (NE 2). Esta conclusão vai naturalmente de
encontro às NOC elaboradas por entidades americanas e europeias.
No que concerne ao efeito do rastreio do AAA na mortalidade por todas as
causas, a evidência mais recente traduz um efeito favorável, mas ainda ficam
algumas questões por responder. Todos os ensaios demonstraram reduções pequenas
ou não significativas da mortalidade por todas as causas com o rastreio,
inclusive o ensaio MASS, considerado o mais importante. Após a publicação deste
ECAC,14 a equipa de Takagi et al actualizou a sua MA,19 concluindo que o
rastreio ao AAA diminuía significativamente a longo prazo a mortalidade por
todas as causas em homens com idades superiores ou iguais a 65 anos. Uma vez
que a mortalidade atribuída ao AAA assoma um pequeno contributo (2%) para todas
as mortes nos homens idosos, será provável que a diminuição da mortalidade por
AAA poderá não contribuir diretamente para a redução da mortalidade por todas
as causas. Os investigadores Mastracci e Cinà defendem a hipótese de que este
resultado poderá ser devido à redução de fatores de risco cardiovasculares
associados ao estilo de vida a que os participantes do rastreio estiveram
sujeitos.24
Os artigos selecionados permitem concluir que o rastreio populacional do AAA é
marcadamente eficiente, comparando os NNR estimados com os de outros programas
de rastreio já estabelecidos. Por exemplo, acerca do rastreio do cancro da mama
através de mamografia, uma RS da Cochrane em 2011 mostrou uma redução
significativa da mortalidade por cancro da mama, sem redução significativa da
mortalidade por todas as causas após 13 anos.25 Assim, em 2.000 mulheres
convidadas para o rastreio ao longo de 10 anos, uma teve a sua vida prolongada,
10 foram diagnosticadas com cancro da mama apenas porque realizaram o rastreio,
tendo sido tratadas desnecessariamente e mais de 200 experienciaram um stress
psicológico importante relacionado com os falsos positivos.25 Uma outra RS da
Cochrane indicou que o rastreio do cancro colorrectal diminuía em 16% o risco
relativo de mortalidade, num seguimento entre os 8 e 18 anos (1,5/1.000; NNR
671), sem diferenças na mortalidade por todas as causas.26 Relativamente ao
controverso rastreio do cancro da próstata, o NNR estimado ronda os 1.245 aos 9
anos.27 O rastreio do AAA, num seguimento de 10 a 15 anos, reduziu a
mortalidade relacionada com o AAA e a mortalidade por todas as causas com um
NNR estimado em 238 (4/1.000) e 156, respetivamente.5,14,18-19,28
A ecografia foi usada nos ECAC e nos programas de rastreio realizados,
revelando deter as características de um exame de rastreio ideal, sendo
simples, seguro, confiável, válido e bem aceite pela população em geral.5,24
Apesar de existirem consensos quanto aos intervalos de reavaliação de um AAA em
vigilância, baseados nos ensaios clínicos, aguarda-se evidência científica que
indique os intervalos ótimos, seguros e custo-eficazes.4 Na verdade, a história
natural do AAA, a sua formação e expansão não estão completamente
compreendidas. A patogénese é complexa e multifatorial, sendo necessários mais
estudos.
À luz da evidência atual não parece haver evidência para apoiar o rastreio do
AAA em mulheres, uma vez que este não demonstrou diminuir a mortalidade (NE 3).
Há que considerar, porém, que apenas um ECAC foi realizado em mulheres
(Chichester) e que, atendendo à baixa prevalência de AAA neste sexo, este
ensaio pode não ter tido o poder suficiente para detetar qualquer benefício do
rastreio. Adicionalmente, o tabagismo, como o principal fator de risco para
AAA, tem vindo a aumentar nas mulheres, desconhecendo-se a incidência futura de
AAA em mulheres fumadoras. Desta forma, seria pertinente a realização de
estudos acerca do benefício do rastreio em mulheres fumadoras.
A história familiar de AAA aumenta o risco de AAA em cerca de duas vezes.1,4 O
rastreio de indivíduos com história familiar de AAA poderá ser aconselhável (NE
3), desconhecendo-se a idade a partir da qual o rastreio será mais vantajoso.
Todos os ECAC rastrearam indivíduos aos 65 ou mais anos, como sendo a idade na
qual a prevalência de AAA é elevada o suficiente para haver benefício no
rastreio, tendo em conta o baixo risco de rotura numa idade anterior e os
custos de repetir o rastreio mais tarde. Nenhum estudo avaliou, porém, a idade
ótima na qual o benefício é maior em termos de vidas salvas e de custo-
benefício.
Um dos aspetos a refletir nos rastreios é a sustentabilidade do seu benefício
ao longo dos anos. Isto pode ser ameaçado se, por exemplo, indivíduos com
idades ≥ 65 anos, que tiveram um rastreio negativo, vierem a sofrer uma rotura
de um AAA posteriormente. A RS da USPSTF, que incluiu ECAC com um seguimento
até aos 5 anos, concluiu que um rastreio ao AAA negativo aos 65 anos
virtualmente excluía o risco de uma rotura de AAA, uma vez que a morte por essa
complicação seria posteriormente rara, com uma taxa de incidência estimada para
um novo AAA de cerca de 0-4% em 10 anos.2,7 Porém, numa análise a longo prazo,
dois dos quatro ECAC incluídos nas RS e MA verificaram um aumento das roturas
de AAA a partir dos 8 anos de seguimento nos homens que tinham tido um rastreio
negativo (especialmente nos indivíduos com diâmetros da aorta no limite
superior do valor diagnóstico), com uma taxa de cerca de uma rotura
aneurismática em 1.000 por ano.14 Esta taxa mantinha-se até aos 13 anos de
seguimento e, ainda que sendo baixa em termos absolutos, foi suficiente para
diminuir o benefício do rastreio a longo-prazo. Os autores do ECAC MASS
concluíram que estes eventos não produziam uma diminuição significativa no
benefício do rastreio em reduzir a mortalidade por AAA.14 De qualquer forma, a
evicção destes eventos poderá passar pela repetição do rastreio ao fim de 10
anos a todos os homens com diâmetros da aorta abdominal normais ou integrar
aqueles com diâmetros no limite superior da normalidade em programas da
vigilância.
Relativamente aos efeitos laterais do rastreio, o efeito nocivo provavelmente
mais importante é o risco de mortalidade associado à intervenção cirúrgica e/ou
de complicações. Houve duas vezes mais cirurgias eletivas a AAA no grupo
convidado para rastreio do que no controle; no entanto, o número de cirurgias
de emergência reduziu para metade.2,9-10,14 Não se identificaram diferenças nas
taxas de mortalidades associadas a estes procedimentos entre o grupo rastreado
e o de controlo.14
A mortalidade associada à cirurgia de reparação eletiva (4,2%), apesar de ser
bastante inferior àquela associada a uma rotura de AAA (34,1%), não é
insignificante.2,9,14 Assim, ao reparar um aneurisma, um paciente é exposto a
um risco importante quando o seu AAA (mesmo se grande) poderia não ser a causa
da sua morte. O balanço entre o risco de rotura e os riscos da cirurgia eletiva
(morte e outras complicações) é difícil de julgar em indivíduos assintomáticos.
Por outro lado, serão diagnosticados pequenos aneurismas a muitos indivíduos
saudáveis aos quais a cirurgia não está recomendada nem existe um tratamento
efetivo na redução ou interrupção do crescimento do AAA, o que poderá gerar
sentimentos de ansiedade.9 Estes indivíduos poderão viver com o peso de um
diagnóstico potencialmente fatal e estar sujeitos a uma vigilância periódica, o
que poderá afetar negativamente a sua qualidade de vida.
O rastreio pode ainda causar uma sobrecarga ao nível dos serviços de cirurgia
vascular, os quais para tornar o rastreio seguro deverão proporcionar
tratamentos de reparação cirúrgica com baixas taxas de mortalidade.
Dado que todos os ensaios clínicos decorreram fora de Portugal, a possibilidade
de generalizar os resultados para a população portuguesa não é clara.
Apesar da melhor evidência exposta neste trabalho, na recomendação deste
rastreio há que considerar várias questões. Os indivíduos alvo terão que ser
suficientemente semelhantes àqueles dos ECAC. Por outro lado, o rastreio deve
claramente trazer um benefício clinico relevante que ultrapasse os danos e
dever-se-á questionar se existirá outro melhor. Há que considerar a
aceitabilidade e os valores dos pacientes tendo em conta os possíveis riscos
inerentes ao rastreio e ao tratamento. Não interessará a um paciente saber, por
exemplo, os benefícios/malefícios do rastreio do AAA se este se negar a ser
sujeito a uma intervenção cirúrgica. Estas posições carecem de uma tomada de
decisões partilhada entre o doente e o médico. Será ainda necessário aprofundar
a análise sobre a qualidade de vida, complicações cirúrgicas, expectativa de
vida e relação custo-efetividade, cujos dados existentes parecem ser
insuficientes.9
