Fibrilhação auricular num ACeS da Região Norte - sua prevalência e proporção de
terapêuticas antitrombóticas
Introdução
A fibrilhação auricular (FA) caracteriza-se por um ritmo irregular, geralmente
rápido, constituindo a disritmia sustentada mais frequente e ocorrendo em 1,5 a
2% da população geral nos países desenvolvidos.1 A prevalência de FA aumenta
com a idade2-3 e, nos Estados Unidos da América, ocorre em 0,1% das pessoas com
menos de 55 anos de idade, 3,8% das com pelo menos 60 anos e atinge 10% das com
idade igual ou superior a 80 anos.4 O estudo FAMA, realizado em adultos
portugueses com idade igual ou superior a 40 anos e publicado em 2010, revelou
uma prevalência nacional neste grupo etário de 2,5%.3 Com o aumento da
esperança média de vida, estima-se uma duplicação da prevalência de FA na
população geral nas próximas décadas.2,5-6 A prevalência é frequentemente
referida como mais elevada nos indivíduos do género masculino,2 todavia os
resultados do estudo FAMA não revelaram diferenças estatisticamente
significativas entre os dois géneros. Após ajustamento para a idade, verificou-
se uma prevalência superior nos homens com idade compreendida entre os 70 e os
79 anos e nas mulheres com pelo menos 80 anos.3
A FA está intimamente associada a outras doenças cardiovasculares, como
insuficiência cardíaca, doença coronária, doença valvular cardíaca, diabetes
mellitus e hipertensão arterial (HTA).
O mecanismo de ação pelo qual os fatores de risco cardiovascular predispõem à
ocorrência de FA permanece em investigação. Níveis elevados de catecolaminas,
stress hemodinâmico ou metabólico, isquemia ou inflamação auricular e ativação
da cascata neuro-humoral podem promover o desenvolvimento desta patologia.4
A FA aumenta cinco vezes o risco de acidente vascular cerebral (AVC)1 e um em
cada cinco destes eventos é atribuído a esta disritmia. Quando associados à FA,
os AVCs isquémicos são frequentemente fatais e os doentes que sobrevivem têm
maior incapacidade e maior probabilidade de recorrência do que nos restantes
casos.2
A abordagem de doentes com FA visa reduzir a sintomatologia e as complicações
graves desta disritmia, assentando no controlo de ritmo ou frequência e na
prevenção de eventos tromboembólicos. A determinação do risco de ocorrência
destes eventos é essencial à decisão terapêutica farmacológica, tendo-se
baseado durante anos no score CHADS2, entretanto substituído pelo score
CHA2DS2VASc, que se encontra discriminado no Quadro_I.1-2
De acordo com as recomendações atuais da Sociedade Europeia de Cardiologia, a
prevenção farmacológica de eventos tromboembólicos está indicada em doentes com
score igual ou superior a 1, excluindo mulheres sem outros fatores de risco.
Está recomendada a hipocoagulação oral (International Normalized Ratio (INR)
alvo entre 2 e 3), devendo esta ser substituída por antiagregação plaquetária
apenas em doentes que recusem a hipocoagulação (associação de ácido
acetilsalicílico (AAS) e clopidogrel, reservando-se a monoterapia com AAS para
situações de intolerância à terapêutica dupla ou de risco hemorrágico elevado).
Naqueles com score 0 não deverá ser instituída terapêutica anticoagulante ou
antiagregante.2
Os encargos do Serviço Nacional de Saúde com o tratamento da FA e das suas
complicações, a morbimortalidade desta patologia e a previsão do aumento da sua
prevalência tornam necessário conhecer a população por ela atingida no ACeS
Porto Ocidental, de modo a otimizar os recursos pessoais, técnicos e económicos
indispensáveis à adequada prestação de cuidados a estes doentes. Assim, os
objetivos principais deste trabalho foram determinar, neste ACeS e em maio de
2013, a prevalência de FA, a proporção dos diferentes riscos tromboembólicos
(de acordo com o score CHA2DS2VASc - riscos variáveis entre 0 e 9), a proporção
de diferentes fatores de risco considerados no score (insuficiência cardíaca,
HTA, diabetes mellitus, acidente isquémico transitório (AIT) ou AVC, enfarte
agudo do miocárdio (EAM) ou doença arterial periférica, idade compreendida
entre 65 e 74 anos e idade igual ou superior a 75 anos), a proporção dos
diferentes tipos de terapêutica antitrombótica instituída (nenhuma,
antiagregação plaquetária ou hipocoagulação) e a proporção de doentes
hipocoagulados com antagonistas da vitamina K controlados a nível laboratorial
e hospitalar. Secundariamente, pretendeu-se caracterizar a população com FA
quanto ao género e à idade e verificar a existência de diferenças
estatisticamente significativas entre a prevalência nos dois géneros.
Métodos
Com parecer favorável da Comissão de Ética da Administração Regional de Saúde
do Norte e colaboração da Presidente do Conselho Clínico do ACeS Porto
Ocidental foi efetuado um estudo observacional, transversal e descritivo,
durante o período de março a outubro de 2013.
O estudo foi realizado no ACeS Porto Ocidental, incluindo toda a população
inscrita nas suas Unidades de Saúde Familiar (USF) e Unidades de Cuidados de
Saúde Personalizados (UCSP), em maio de 2013.
Foram definidas as seguintes variáveis de estudo:
• Idade (em anos) dos utentes com FA;
• Unidade Funcional do ACeS, codificada de forma numérica, de modo a garantir o
anonimato;
• Insuficiência cardíaca (código K77 da International Classification of Primary
Care, Second Edition (ICPC-2) presente ou ausente);
• HTA (código K86 ou K87 da ICPC-2 presente ou ausente);
• Diabetes mellitus (código T89 ou T90 da ICPC-2 presente ou ausente);
• AIT e/ou AVC (código K89 ou K90 da ICPC-2 presente ou ausente);
• EAM e/ou doença arterial periférica (código K75 ou K92 da ICPC-2 presente ou
ausente);
• Género (masculino ou feminino);
• CHA2DS2VASc (pontuação do score, de 0 a 9);
• Tratamento antitrombótico (nenhum, antiagregação plaquetária ou
hipocoagulação (acenocumarol, varfarina ou outros));
• Local de controlo de hipocoagulação (laboratório ou hospital).
Foi obtido o número de utentes inscritos nas USF e UCSP do ACeS através do
programa Sistema de Informação da Administração Regional de Saúde (SIARS) e
foram identificados os utentes com FA mediante o programa Módulo de Informação
e Monitorização das Unidades Funcionais (MIM@UF) - identificação restrita aos
utentes com codificação K78 da ICPC-2 no processo clínico Sistema de Apoio ao
Médico (SAM). Os dados relativos ao género e à idade dos utentes foram colhidos
do programa MIM@UF e a restante informação necessária à realização do trabalho
adveio da consulta individual dos processos clínicos SAM dos utentes
identificados com FA.
A análise estatística foi realizada através dos programas Microsoft Office
Excel 2011 e SPSS versão 20. O teste de qui-quadrado foi usado para avaliar a
associação entre variáveis categóricas. Na análise estatística foi considerado
significado estatístico quando p < 0,05.
Resultados
Em maio de 2013 foram identificados 159.702 utentes inscritos nas USF e UCSP do
ACeS Porto Ocidental, 1.628 dos quais com diagnóstico de FA. Foram excluídos do
estudo 66 utentes com diagnóstico de FA por: cardioversão prévia resultando em
ritmo sinusal (22), o número de utente obtido através do programa MIM@UF não
ser aceite no SAM (9), transferência de Unidade Funcional (9), aparente erro de
codificação diagnóstica (2) e falecimento (24). Foram, assim, incluídos no
estudo 1.562 indivíduos, tendo sido determinada uma prevalência de FA de 0,98%
(IC 95% = 0,93 - 1,03). Em utentes com pelo menos 40 anos de idade foi
determinada uma prevalência de 1,77% (IC 95% = 1,68 - 1,86).
Cinquenta e oito por cento dos utentes incluídos no estudo são do género
feminino. A idade dos utentes está compreendida entre os 29 e os 104 anos
(média de 76 ± 11 anos).
Foi determinada uma prevalência de FA de 1,03% no género feminino (IC 95% =
0,97 - 1,10%) e de 0,91% no género masculino (IC 95% = 0,84 - 0,98%) (p =
0,012).
O Quadro_II revela a proporção dos diferentes riscos tromboembólicos (de acordo
com o score CHA2DS2VASc), verificando-se que 97% dos utentes com FA tinha score
igual ou superior a 1, tendo a maioria score de 3 e 4. Excluindo as mulheres
sem outros fatores de risco, 95% dos utentes com FA tinha indicação para
hipocoagulação.
O Quadro_III revela a proporção dos diferentes fatores de risco considerados no
score CHA2DS2VASc, constatando-se predomínio de HTA (75%), idade igual ou
superior a 75 anos (62%) e género feminino (58%).
A maioria dos utentes com FA encontrava-se hipocoagulada (68%), sobretudo com
acenocumarol ou varfarina (Quadro_IV). Entre os doentes com FA, 16% estavam
medicados com antiagregante plaquetário, 3% não realizavam terapêutica
antitrombótica e em 13% dos casos a terapêutica era desconhecida.
O local de controlo dos doentes hipoacoagulados com antagonistas da vitamina K
foi em 74% dos casos um laboratório de análises clínicas. Em 12% dos casos, os
doentes realizavam o controlo de INR em ambiente hospitalar, desconhecendo-se o
local de vigilância em 14% destes utentes.
Discussão
A prevalência de FA determinada em adultos com pelo menos 40 anos de idade
(1,77%) foi inferior à obtida pelo estudo FAMA (2,5%). No ACeS Porto Ocidental,
a prevalência de FA de 0,98% poderá ser inferior à real. Possíveis
justificações são a discrepância que se tem verificado entre o número de
utentes inscritos nas USF e UCSP obtido por diferentes programas informáticos
(Sistema Informático de Unidades de Saúde (SINUS), SIARS e MIM@UF), assim como
o facto de a totalidade dos inscritos no ACeS Porto Ocidental ter sido obtida
através do SIARS e os utentes com FA terem sido identificados através do
MIM@UF, com inclusão daqueles registados no SAM com o código K78 da ICPC-2 e
excluídos os submetidos a cardioversão sem evidência de manterem FA. Poderá
existir também um eventual subdiagnóstico de FA, como apontado no estudo FAMA,
no qual a população selecionada foi submetida a eletrocardiograma, com
consequente identificação de casos sem diagnóstico prévio e ainda uma eventual
subcodificação de casos de FA diagnosticados.
No entanto, a prevalência de FA determinada na população inscrita no ACeS Porto
Ocidental foi superior à referida num estudo português publicado em 2006 na
Revista Portuguesa de Clínica Geral, realizado por Médicos Sentinela dos
Cuidados de Saúde Primários (0,5%).8
Contrariamente ao estudo FAMA, o presente estudo revelou diferenças
estatisticamente significativas entre a prevalência de FA nos dois géneros.
Embora a prevalência seja referida frequentemente como mais elevada no género
masculino, este estudo revelou o oposto, o que poderá ser consequência da maior
utilização dos cuidados de saúde primários por utentes do género feminino, já
que dados divulgados pelo Boletim Estatístico da Administração Regional de
Saúde de Lisboa e Vale do Tejo apontam para um predomínio da procura de
cuidados de saúde, a partir dos 15 anos, pelo género feminino.9
De acordo com o score CHA2DS2VASc, 95% dos doentes com FA do ACeS tinha
indicação para hipocoagulação. Porém, apenas 68% dos mesmos se encontrava
hipocoagulado. Dado a última publicação da Sociedade Europeia de Cardiologia
relativa à FA recomendar que a avaliação do risco hemorrágico não conduz, por
si só, à exclusão do tratamento hipocoagulante, mas à correção de fatores de
risco hemorrágico, torna-se importante rever o motivo pelo qual 32% dos utentes
com FA não estava a fazer este tratamento. São apontadas diversas razões para a
subutilização de hipocoagulação,10-14 entre as quais, receio de hemorragias ou
experiências prévias de ocorrência de eventos hemorrágicos pela parte dos
médicos e baixos níveis de início de tratamento, existência de uma margem
terapêutica estreita que obriga a monitorização do INR e baixa adesão do
doente. Em relação ao presente estudo, devem ser consideradas uma eventual
justificação clínica para a não instituição de hipocoagulação ou uma escassez
na difusão das alterações propostas pela Sociedade Europeia de Cardiologia, em
2012. Além disso, em alguns casos, o score poderá estar sobrestimado pelo facto
dos autores do presente estudo terem incluído como fator de risco CHA2DS2VASc a
presença de codificação K77 da ICPC-2 (alusiva à insuficiência cardíaca),
apesar de o score considerar que esta entidade clínica apenas constitui fator
de risco perante disfunção sistólica ventricular esquerda moderada a grave. Em
alguns casos, o score poderá estar subestimado, dado o estudo não ter incluído
todos os fatores de risco CHA2DS2VASc, mas apenas aqueles passíveis de estarem
acessíveis no SAM. Uma das maiores limitações deste estudo foi o subregisto nos
processos clínicos.
Oitenta e oito por cento dos doentes hipocoagulados por FA estavam medicados
com fármacos antagonistas da vitamina K, que implicam o controlo de INR,
realizado a nível laboratorial em 74% dos casos.
O presente trabalho incluiu não só os doentes com FA, mas também aqueles com
flutter auricular, dado estarem codificados com K78 da ICPC-2. Esta última
arritmia muitas vezes padece ou alterna com a FA e apresenta um risco
semelhante de AVC e idêntica terapêutica profilática.3
Para além das referidas limitações do trabalho, acrescenta-se o facto de o
programa SIARS não ter disponibilizado o número de utentes inscritos em maio de
2013 numa das Unidades estudadas, pelo que foi utilizado o número de utentes
alusivo a fevereiro do mesmo ano.
Os dados utilizados na realização deste trabalho foram obtidos através de
programas informáticos. Para fins de investigação em Cuidados de Saúde
Primários é necessário que os dados administrativos que são disponibilizados
aos profissionais de saúde sejam fiáveis, devendo ser dada maior atenção à
necessidade de melhoria da qualidade dos mesmos. No sentido de assegurar um
máximo de fiabilidade das estatísticas inferidas, esta deverá ser investigada
noutros estudos.
Não obstante as limitações, este estudo permite caracterizar a população de
utentes com FA no ACeS Porto Ocidental, o que ainda não tinha sido efetuado.
Sendo a FA a disritmia mais frequente e estimando-se um aumento da sua
prevalência na população geral nas próximas décadas, estudos que permitam
conhecer as populações por ela atingidas revelam-se importantes e poderão
auxiliar na otimização de recursos fundamentais a uma prestação de cuidados
adequada.
