Método clínico centrado no paciente: a matriz da eficiência e da evidência
EDITORIAL
Método clínico centrado no paciente: a matriz da eficiência e da evidência
Paula Broeiro*
*Directora da Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar
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Retornar ao Método Clínico Centrado no Paciente, a essência de ser Médico de
Família, não se coaduna com mudanças organizativas baseadas em lógicas de
produção fabril. A ausência de especialização numa única técnica, num único
aparelho ou sistema, num único grupo etário aliado à imprevisibilidade e
necessária flexibilidade para uma adaptação à mudança, é, por vezes, difícil de
investigar e pouco reconhecido numa sociedade que desvaloriza a relação e
valoriza a técnica.1
Neste editorial pretende-se relembrar que o que nos torna diferentes é uma
matriz transversal da eficiência, independente do paradigma médico vigente. A
demonstração do benefício desta matriz requer provas robustas, como dizia
McWhinney em 1976: a Medicina Geral e Familiar (MGF), para ser aceite, deveria
tornar-se menos pragmática, mais teórica e produzir mais investigação
quantitativa.1
A MGF é uma especialidade médica que não tem uma visão dualista, mente e corpo.
Sem essa barreira artificial, a relação entre o paciente e o médico pode
desenvolver-se através de muitos encontros para todos os tipos de doença. Ao
examinar o corpo também estamos a atender à mente, pela expressão do sentimento
(e.g., postura, movimento).1 O Método Clínico Centrado no Paciente (MCCP) tem
em conta as particularidades de cada pessoa que adoece e valoriza o papel
terapêutico do médico; a abordagem holística do paciente e/ou da doença no seu
contexto; o processo de raciocínio e tomada de decisão conducente ao
diagnóstico tendo em conta as expectativas, sentimentos e medos do paciente.2-
4 Em MGF, a proporção de pacientes que permanecem sem um diagnóstico específico
é elevada porque os quadros clínicos se apresentam com sintomas inespecíficos
sendo a compreensão do paciente a chave do entendimento.2-3,5
Existindo uma variabilidade de formas de abordagem clínica, tem sido difícil a
operacionalização do que se entende por MCCP.2 O cuidado centrado no paciente
promove a qualidade das relações pessoais, profissionais e organizacionais e
contribui para a participação ativa dos pacientes na consulta.6 O MCCP é uma
abordagem que respeita as preferências do paciente e em que a comunicação tem
efeito nos resultados de saúde, através da autoconfiança e da motivação para a
mudança que podem contribuir para a adesão e autocuidado.6 Os médicos treinados
mudam do paradigma da autoridade para o da parceria, solidariedade, empatia e
colaboração que facilita a complexa integração da Medicina Baseada em Evidência
(MBE).6
Há 20 anos, a MBE anunciou um “novo paradigma” de prática médica. Decorreram
duas décadas de entusiasmo e financiamento que produziram numerosos sucessos de
que a Asma é um exemplo. O exercício mimético e o raciocínio baseado no
conhecimento teórico das ciências básicas foram substituídos por evidências de
alta qualidade como ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais.7 A
MBE tornou-se rapidamente uma comunidade intelectual enérgica, empenhada em
tornar a prática clínica mais científica e, assim, alcançar cuidados mais
consistentes e custo-efetivos e com maior segurança para os pacientes.7 A MBE
tem sido implementada através de Orientações Técnicas, utilizadas para
padronizar os cuidados médicos, não os individualizando. Na tomada de decisão
trouxe um uso consciente, explícito e judicioso da melhor evidência.8 No
entanto, desde o início, os críticos da MBE estavam preocupados com a ênfase na
evidência experimental e no desvalorizar das ciências básicas e do conhecimento
tácito que se acumula com a experiência clínica.
Hoje, ao invés do esperado, mas como alguns anteciparam, o conceito de MBE
parece estar em crise porque:
• O volume das provas, em especial, das Orientações Técnicas se tornou
incontrolável;
• Os benefícios na prática clínica são, por vezes, estatisticamente marginais;
• As regras, aparentemente inflexíveis, são orientadas para a doença e para a
gestão, ao invés de centradas no paciente;
• As Orientações Técnicas, baseadas em evidência, não são orientadas para a
complexidade da multimorbilidade.7
Como poderemos melhorar a MBE? Fazendo do cuidado ao paciente a prioridade
ética; exigindo provas individualizadas entendíveis por médicos e pacientes;
tomando decisões partilhadas com os pacientes; baseando-se numa forte relação
médico-paciente e nos aspectos humanos do cuidado.7
Muito progresso foi feito e vidas salvas através das revisões sistemáticas,
sínteses e aplicação de evidências empíricas de alta qualidade. No entanto, a
medicina baseada em evidências não resolveu os problemas a que se propôs,
talvez porque o contexto económico, político, tecnológico e comercial complexo
de saúde contemporânea tende a orientar a agenda baseada em evidências para as
populações, as estatísticas, o risco e a certeza.7 Na tomada de decisão
partilhada, os pacientes podem ficar confusos ou mesmo esmagados quando o
exercício clínico é inadequadamente conduzido por protocolos algorítmicos,
Orientações Técnicas verticais e metas populacionais.7 A grande variabilidade
na aplicação prática da MBE continua a ser um problema. Todavia, a MBE está
longe de ser um modelo fracassado, esta crise fê-la retornar aos princípios do
MCCP7 e fez surgir um novo conceito: medicina baseada na competência cultural.8
A medicina baseada em competência cultural integra os princípios do cuidado ao
paciente, com a compreensão das influências sociais e culturais que afetam a
qualidade dos cuidados.9 Este conceito surgiu da desproporcionalidade dos
resultados em saúde (e.g., doença cardiovascular, diabetes) associados a grupos
minoritários, sendo os determinantes sociais da saúde implicados nessas
disparidades.10
De certa forma, MBE e a medicina baseada em competência cultural são
complementares para melhorar a qualidade da prática médica, tal como a MBE, se
integrada no MCCP, facilita a explicitação dos prós e contras entre opções
terapêuticas.8
Stewart e colaboradores realizaram um estudo cujo objetivo foi determinar se o
MCCP em cuidados de saúde primários (CSP) estava associado à melhor utilização
de serviços de saúde.11 A prática do MCCP foi determinada utilizando uma versão
modificada do Davis Observation Code (DOC). A associação entre o MCCP e a
diminuição da utilização de serviços foi estatisticamente significativa em
quatro das cinco categorias avaliadas: consultas hospitalares (p=0,0209),
hospitalizações (p=0,0033), exames complementares de diagnóstico (p=0,0027) e
utilização de especialidades hospitalares (p=0,0417). A prática de cuidados
centrados no paciente mostrou-se associada a uma redução do total de gastos em
saúde estatisticamente significativa (p=0,0002).11 Apesar das limitações
identificadas pelos autores que impedem a generalização dos resultados, este
estudo fornece uma base consistente para a prática duma medicina centrada no
paciente.11 Além disso, existem evidências emergentes de uma associação entre a
comunicação centrada no paciente e a utilização eficiente de recursos médicos e
realização de testes de diagnóstico.11-12 Uma possível explicação para a
relação entre o MCCP e a diminuição da utilização de cuidados de saúde pode ser
a diminuição da ansiedade pelos pacientes e o aumento da confiança nos
médicos.11-12 A abordagem centrada no paciente é cada vez mais considerada um
paradigma de qualidade internacional.12 Identifica-se a importância do MCCP
como essencial à eficiência porque:
• Estabelece pontes entre paciente e médico, entre a mente e o corpo, entre a
saúde e a doença, entre a doença e o contexto;
• Integra a medicina baseada na competência cultural e a MBE;
• Facilita a aplicação individual da MBE.
A atualidade da preocupação de McWhinney quanto à necessidade de evidências
provenientes de investigação leva-nos a pensar que, à semelhança da
investigação translacional desenvolvida entre as ciências básicas e a
investigação médica de ponta (e.g., oncofarmacologia), é indispensável uma
translação equivalente com as ciências sociais, ciências da saúde (e.g.,
farmácia e tecnologias da saúde, engenharia biomédica) e a saúde pública. Esta
tradução do conhecimento científico em ação para melhorar a saúde pública é já
uma das prioridade para o Control Disease Centre (CDC) no campo das doenças
crónicas.13
Urge implicar-nos na construção de evidências translacionais que suportem os
potenciais benefícios (pessoais, sociais, económicos, bem como de saúde
pública) do Método Clínico Centrado no Paciente.
