Aplicação das novas guidelines para o tratamento da dislipidémia na prevenção
das doenças cardiovasculares
CLUBE DE LEITURA
Aplicação das novas guidelines para o tratamento da dislipidémia na prevenção
das doenças cardiovasculares
Application of new cholesterol guidelines in cardiovascular disease prevention
Ana Catarina Henriques
Médica Interna de Medicina Geral e Familiar, USF Cova da Piedade
Pencina MJ, Navar-Boggan AM, D’Agostino RB, Williams K, Neely B, Sniderman AD,
et al. Application of new cholesterol guidelines to a population-based sample.
N Engl J Med. 2014;370(15):1422-31.
Introdução
Em 2013, as guidelines do American College of Cardiology e do American Heart
Association (ACC-AHA) alargaram as indicações para o tratamento da dislipidemia
na prevenção das doenças cardiovasculares. Até à data, as orientações
recomendadas eram as do Third Adult Treatment Panel (ATP III), do National
Cholesterol Education Program.
Estas últimas identificavam, como potenciais candidatos, a terapêutica com
estatina os doentes com doença cardiovascular estabelecida ou diabetes e
colesterol-LDL ≥100 mg/dl. O uso de estatina era também recomendado como
prevenção primária com base na avaliação combinada do nível de colesterol-LDL e
o risco de doença coronária a 10 anos estimada a partir da tabela de risco de
Framingham.
As mais recentes orientações recomendam a utilização de estatinas nos
indivíduos com doença cardiovascular conhecida, independentemente do nível de
colesterol-LDL. Relativamente à prevenção primária, recomendam o uso de
estatinas em indivíduos com um nível de colesterol-LDL ≥190 mg/dl ou ≥70 mg/dl
e com o diagnóstico concomitante de diabetes mellitus ou um risco de doença
cardiovascular igual ou superior a 7,5% a 10 anos, calculado numa nova tabela
de risco proposta pela ACC-AHA em detrimento da escala de risco de Framingham.
Este trabalho teve como objetivo estimar o número de pessoas nos Estados Unidos
da América para as quais as novas guidelines recomendam a terapêutica com
estatina.
Métodos
Utilizando dados do National Health and Nutrition Examination Surveys, de 2005
e de 2010, estimou-se o número e o perfil dos fatores de risco das pessoas para
as quais seria recomendado o tratamento com estatinas de acordo com as novas
guidelines da ACC-AHA, em comparação com as guidelines do ATP III. Foram
estudados 3.773 indivíduos entre os 40 e os 75 anos de idade, cujo nível de
colesterol-LDL era conhecido e com triglicéridos inferiores a 400mg/dl.
Resultados
Em comparação com as guidelines da ATP-III, as novas orientações aumentam o
número de adultos norte-americanos para os quais se recomenda a terapêutica com
estatina: de 43,2 milhões (37,5%) para 56 milhões (48,6%). A maior parte deste
aumento (10,4 milhões de 12,8 milhões) ocorre em adultos sem doença
cardiovascular.
Dos adultos com idades compreendidas entre os 60 e 75 anos, sem doença
cardiovascular e que não recebiam o tratamento com estatina, a percentagem
elegível para o início desta terapêutica aumenta de 30,4% para 87,4% no sexo
masculino e de 21,2% para 53,6% no sexo feminino. Este resultado deve-se, em
grande parte, a um aumento do número de adultos que será classificado apenas
com base no seu risco cardiovascular a 10 anos.
O grupo de indivíduos elegíveis para a terapêutica com estatinas, segundo as
novas guidelines, inclui mais homens do que mulheres e indivíduos com uma
pressão arterial mais elevada, mas um nível significativamente mais baixo de
colesterol-LDL.
Discussão
A comparação das guidelines apresenta algumas limitações, nomeadamente o facto
de não ser possível quantificar o efeito das novas recomendações em indivíduos
que já estavam medicados com estatinas e sobre os quais não se sabe o motivo do
seu início. A presença de doença cardiovascular pode também ter sido
subestimada, uma vez que a doença vascular periférica e os acidentes isquémicos
transitórios não foram considerados. Outros critérios de elegibilidade, como a
presença de história familiar de doença cardíaca, também não são considerados
de igual forma pelas duas recomendações, o que pode modificar a indicação de
iniciar o tratamento.
Apenas foram analisados indivíduos entre os 40 e os 75 anos, uma vez que as
novas guidelines são pouco claras fora deste intervalo de idade. No entanto,
com o aumento da esperança média de vida e com o aparecimento cada vez mais
precoce de doença cardiovascular seria benéfico perceber se são necessárias
estratégias preventivas mais agressivas para os adultos mais jovens.
O efeito de uma recomendação pode ser limitado pela deficiente implementação e
este estudo não entra em linha de conta com a adesão ao tratamento, pelo que os
benefícios que as novas guidelines parecem trazer podem estar sobrevalorizados.
As mesmas guidelines parecem exigir uma discussão do risco-benefício entre o
utente e o médico antes do início do tratamento, o que pode também influenciar
a decisão final.
COMENTÁRIO
Esta atualização representa a primeira grande revisão desde 2002, altura em que
foram publicadas as guidelines da ATP III.1-2
As novas guidelines da ACC-AHA diferem substancialmente das do ATP-III,
particularmente no que diz respeito à prevenção primária de doenças
cardiovasculares. Enquanto o ATP-III dá mais ênfase aos níveis de colesterol-
LDL na seleção de candidatos à terapêutica com estatina, a ACC-AHA baseia as
suas recomendações no cálculo do risco cardiovascular a 10 anos, baseado numa
nova escala de risco, com colesterol-LDL igual ou superior a 70mg/dl.
Estima-se que, de acordo com as novas guidelines, cerca de 48,6% dos adultos
com idades entre os 45 e os 75 anos e com triglicerídeos inferiores a 400mg/dl
seriam elegíveis para terapêutica com estatina. Este aumento poderá condicionar
um número superior de indivíduos sob terapêutica quando comparado com o número
de eventos cardiovasculares esperados, o que implicaria uma maior
sensibilidade. Por outro lado, o facto de existirem muitos indivíduos tratados
que nunca virão a ter nenhum evento cardiovascular resulta numa menor
especificidade. Isto significa que estaremos a tratar cada vez mais indivíduos
e muitos deles sem doença. Considerando este ato como uma excessiva
medicalização, estará nas mãos do médico de família a prevenção quaternária,
isto é, evitar a iatrogenia associada às intervenções médicas exageradas. O
facto de as novas guidelines sugerirem uma discussão prévia entre utente e
médico sobre os benefícios da terapêutica poderá ser um fator protetor dos
interesses do utente.
A precisão da nova escala de risco de atribuição de risco cardiovascular não
foi testada prospetivamente. Esta parece superestimar o risco cardiovascular de
alguns indivíduos, nomeadamente naqueles sem doença cardiovascular documentada,
pelo que a sua utilização pode não ser consensual.3
Por outro lado, se a utilização das estatinas como prevenção primária reduz o
risco cardiovascular em cerca de 25%,4 um total de aproximadamente 475 mil
eventos cardiovasculares seriam evitados. Este benefício parece ser superior no
grupo etário dos 60 a 75 anos do que no grupo etário mais jovem (40 a 59 anos),
o que pode ser explicado pelo facto de a prevalência de doença cardiovascular
aumentar acentuadamente com a idade.
A adoção das novas guidelines parece exigir mudanças na prática clínica dos
profissionais, nomeadamente a suspensão de avaliações de rotina do perfil
lipídico em doentes que estão medicados com estatinas, uma vez que os níveis-
alvo já não são enfatizados.
Serão os dados apresentados aplicáveis à população europeia? Outro estudo
recente comparou a aplicação das guidelines da ACC/AHA, da ATP-III e da
European Society of Cardiology (ESC) numa coorte europeia. Na população em
estudo, as proporções de indivíduos elegíveis diferem substancialmente entre as
orientações: a ACC/AHA recomendaria estatinas para quase todos os homens e dois
terços das mulheres da coorte, proporções superiores às recomendadas pela ATP-
III ou ESC.5
Em Portugal, a Norma de Orientação Clínica da Direcção-Geral da Saúde -
Abordagem terapêutica das dislipidémias -6 foi construída com base nas
guidelines da ATP-III. As novas guidelines poderão implicar, quiçá, uma
reestruturação desta norma.
O objetivo primordial destas novas orientações é recomendar a terapêutica com
estatinas em indivíduos que têm maior probabilidade de dela beneficiar e
identificar aqueles em que o benefício é nulo. As orientações podem guiar no
processo de tomada de decisão clínica, mas não substituí-lo; devem informar,
mas não ditar; guiar, mas não impor; e apoiar, mas não restringir,
especialmente na prevenção primária.7-8
