Metas da pressão arterial nas pessoas com Diabetes e Hipertensão: qual é a
evidência?
CLUBE DE LEITURA
Metas da pressão arterial nas pessoas com Diabetes e Hipertensão - qual é a
evidência?
Blood pressure targets for people with hypertension and diabetes - what is the
evidence?
Andreia Glória Silva*, Diana Tomaz**
Médica Interna de Medicina Geral e Familiar, USF Oeiras
Médica Interna de Medicina Geral e Familiar, USF Conde de Oeiras
Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in
people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD008277.
Introdução
Diversas normas de orientação clínica publicadas nos últimos anos recomendam
metas de pressão arterial inferiores às consideradas para a população geral nas
pessoas com diabetes mellitus. No entanto, desconhecem-se ao certo os
benefícios de uma redução mais intensiva da pressão arterial (inferior a 130/80
mmHg) nestes doentes.
Objetivos
Determinar se metas de pressão arterial inferiores a 130/85 mmHg estão
associadas a redução da mortalidade e morbilidade, comparativamente a metas
standard (inferiores a 140 - 160/90 - 100 mmHg), em pessoas com diabetes.
Métodos
Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados DARE, Cochrane Database of
Systematic Reviews, Hypertension Group Specialised Register (Janeiro 1946 -
Outubro 2013), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL),
MEDLINE (Janeiro 1946 - Outubro 2013), EMBASE (Janeiro 1974 - Outubro 2013),
ClinicalTrials.gov, International Clinical Trials Registry Platform (WHO
ICTRP), e de referências bibliográficas de todos os artigos e revisões
relevantes.
Critérios de seleção
Ensaios clínicos aleatorizados que comparassem pessoas com diabetes alocadas a
metas de pressão arterial inferiores ou standard, conforme definido
previamente.
Colheita e análise de dados
Os ensaios incluídos e os dados foram avaliados por dois revisores de forma
independente. Os outcomes primários considerados foram a mortalidade total,
eventos adversos graves totais; enfarte do miocárdio, acidente vascular
cerebral, insuficiência cardíaca congestiva e doença renal terminal. Os
outcomes secundários foram a pressão arterial sistólica e diastólica média e
desistência devido a efeitos adversos.
Resultados
Foram encontrados 5 ensaios aleatorizados, dos quais apenas um (ACCORD)
contemplou a meta de Pressão Arterial Sistólica (PAS). Neste estudo, apesar de
se ter atingido uma redução da pressão arterial estatisticamente significativa
(119,3/64,4 mmHg vs 133,5/70,5 mmHg, p < 0,0001), somente a redução da
incidência de acidente vascular cerebral apresentou significância estatística
(RR 0,58; 95% CI 0,39 - 0,88;p = 0.009). Verificou-se ainda um aumento
significativo no número de outros eventos adversos.
Os restantes ensaios (ABCD-H, ABCD-N, ABCD-2V e HOT) consideraram a meta de
Pressão Arterial Diastólica (PAD). No grupo de menor meta de PAD, em média 128/
76 mmHg vs 135/83 mmHg no grupo standard (p < 0,0001), constatou-se tendência
para a redução na mortalidade total (RR 0,73; 95% CI 0,53 - 1,01),
principalmente devido a mortalidade não cardiovascular, não se encontrando
diferenças nos outros outcomes primários.
Conclusões dos autores
De momento, a evidência não suporta metas de pressão arterial inferiores às
metas standard para as pessoas com diabetes e pressão arterial elevada. São
necessários mais ensaios clínicos aleatorizados, que de futuro considerem a
mortalidade total, os eventos adversos graves totais, os eventos
cardiovasculares e renais1.
COMENTÁRIO
A doença cardiovascular é a principal causa de morte em Portugal e de
mortalidade prematura nas pessoas com diabetes mellitus. Estima-se que, nestes
doentes, o risco de doença coronária, de acidente vascular cerebral e de outras
doenças cardiovasculares seja 2 vezes superior2. A presença de outros fatores
de risco e/ou de comorbilidades aumenta o risco, sendo que os indivíduos com
hipertensão apresentam um risco cerca de 4 vezes superior ao dos indivíduos sem
o diagnóstico de hipertensão e/ou de diabetes. Assim, é fundamental a
intervenção adequada nos fatores de risco cardiovascular, sendo indispensável
para a prática clínica definir objetivos de pressão arterial nestes doentes.
Algumas Normas de Orientação Clínica (NOC) que recomendavam valores alvo de
tensão arterial mais intensivos (inferiores a 130/80 mmHg) nas pessoas com
diabetes têm vindo a reconsiderar este objetivo terapêutico. As NOC da
Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC)3 e da Associação Americana de Diabetes
(ADA)4 foram revistas em 2013, recomendando agora uma PAS inferior a 140 mmHg.
A ADA refere contudo que, em pessoas jovens, poderá ser preconizado um valor de
PAS inferior a 140 mmHg. Em relação à PAD, a ESC e a ADA aconselham valores
inferiores a 85 mmHg e a 80 mmHg, respetivamente. Recentemente foi publicada
uma NOC da Joint National Comittee (JNC8)5 que recomenda valores de pressão
arterial inferiores a 140/90 mmHg nos adultos hipertensos com diabetes. A
exceção parece ser a NOC NICE,6 que já em 2008 aconselhava valores inferiores a
140/80 mmHg. As normas acima mencionadas afirmam não haver evidência que
justifique uma meta mais intensiva. As NOC da Direção-Geral da Saúde sobre a
definição e a classificação da hipertensão arterial7 e a sua abordagem
terapêutica8 não fazem referência aos objetivos de pressão arterial nestes
doentes. Sublinham apenas que, na avaliação e tratamento da hipertensão
arterial, deve ser estratificado o risco absoluto tendo em conta fatores de
risco, lesões de orgão alvo e comorbilidades, entre as quais se encontra a
diabetes.
Em meta-análises anteriores a esta revisão sistemática obtiveram-se resultados
semelhantes. De referir duas meta-análises9-10 publicadas em 2011, que
incluíram um maior número de ensaios clínicos, em que apenas se obteve uma
redução estatisticamente significativa do risco de acidente vascular cerebral
para a meta igual ou inferior a 130 mmHg. Também uma meta-análise11 de 2012,
que se baseia nos mesmos ensaios clínicos que a revisão da Cochrane, conclui
que uma meta mais intensiva apenas está associada a uma ligeira redução do
risco de acidente vascular cerebral, sem redução do risco de mortalidade ou de
enfarte do miocárdio.
Interessa referir algumas limitações da revisão sistemática aqui discutida, que
poderão limitar a sua aplicação prática. Esta contempla um número reduzido de
ensaios, sendo que na avaliação da meta do valor tensional sistólico apenas foi
considerado o estudo ACCORD. A escassez de estudos deve-se à ausência de
ensaios aleatorizados com boa qualidade que comparem metas de pressão arterial
na diabetes mellitus. O estudo ACCORD considerou como meta no grupo mais
intensivo uma PAS inferior a 120 mmHg, não se podendo, deste modo, inferir
sobre os benefícios de uma PAS inferior a 130 mmHg. No entanto, confirma a
redução da mortalidade e de eventos cardiovasculares estatisticamente
significativos associada à meta standard (inferior a 140 mmHg) em pessoas com
diabetes.
Pelo exposto, é possível que se venha assistir a uma mudança de paradigma na
abordagem da hipertensão arterial nos indivíduos com diabetes, como se tem
constatado noutras áreas, de que é exemplo a abordagem das dislipidémias, com a
eliminação dos valores alvo de colesterol LDL. Contudo, persistem dúvidas
quanto às recomendações que têm vindo a ser publicadas pelo que, dado o impacto
que poderão ter na prática clínica, é importante a realização de novos ensaios
clínicos aleatorizados de qualidade que avaliem os benefícios das diferentes
metas de pressão arterial.
