Aspirina: prevenção primária de doenças cardiovasculares e do cancro?
CLUBE DE LEITURA
Aspirina: prevenção primária de doenças cardiovasculares e do cancro?
Aspirin: primary prevention of cardiovascular disease and cancer?
Ana Maia Marques*, Raquel Aires Pereira**
*Médica Interna de Medicina Geral e Familiar, USF Modivas, ACES Póvoa do
Varzim/Vila do Conde
**Médica Interna de Medicina Geral e Familiar, USF Ponte Velha, ACES Santo
Tirso/Trofa
Sutcliffe P, Connock M, Gurung T, Freeman K, Johnson S, Ngianga-Bakwin K, et
al. Aspirin in primary prevention of cardiovascular disease and cancer: a
systematic review of the balance of evidence from reviews of randomized trials.
PLoS One. 2013;8(12):1-11.
Introdução
O cancro e as doenças cardiovasculares (DCV) apresentam um grande peso a nível
mundial, nomeadamente em termos de morbilidade, mortalidade e custos. Como tal,
as medidas de prevenção primária poderão ter um grande impacto. Diversos
estudos têm sido publicados sobre o uso de aspirina na prevenção primária das
doenças cardiovasculares e do cancro, especialmente o cancro colorretal, embora
os mecanismos subjacentes a um potencial benefício não estejam claros. Por
outro lado, o uso da aspirina poderá estar associado a efeitos secundários,
como hemorragia e epigastralgias. Assim, pretende-se determinar os benefícios e
riscos do uso da aspirina na prevenção primária das doenças cardiovasculares e
do cancro.
Métodos
Foi realizada uma revisão sistemática que incluiu ensaios clínicos
randomizados, meta-análises e revisões sistemáticas desde 2008 até setembro de
2012, com as palavras-chave aspirina e prevenção. Foram pesquisadas as bases de
dados MEDLINE, Embase, Cochrane Database, CENTRAL, NHS-CRD, United Kingdom
Clinical Research Network, plataformas científicas (Web of Science) e
referências bibliográficas dos artigos selecionados e contactados especialistas
na área. Os títulos e os resumos foram avaliados por dois revisores diferentes,
com a leitura da totalidade do artigo e discussão de um terceiro revisor sempre
que não existia consenso. Os artigos que foram excluídos pelo resumo foram
revistos.
Os critérios de inclusão dos artigos consistiram numa população constituída por
indivíduos com mais de 18 anos, sem doença cardiovascular ou cancro
estabelecidos ou sintomáticos (ou presentes em < 20% dos participantes
incluídos) e cuja intervenção foi a toma profilática de aspirina em qualquer
dose (incluindo a administração em dias alternados) como prevenção primária das
doenças cardiovasculares e do cancro, comparativamente ao placebo. Os
resultados foram medidos através do efeito da aspirina no número de eventos,
como incidência e mortalidade da doença cardiovascular ou cancro, bem como
mortalidade por outras causas ou qualquer outro dano.
Resultados
Foram identificados 2.572 artigos relevantes, sendo que desses apenas 27
cumpriram os critérios de inclusão:
• 22 revisões sistemáticas e meta-análises referentes à prevenção primária de
DCV (n = 9), de cancro (n = 6) e de DCV em doentes com diabetes (n = 7);
• Cinco ensaios clínicos aleatorizados não incluídos nas revisões sistemáticas
previamente encontradas, relativos à prevenção primária de DCV (n = 3) e de DCV
em doentes com diabetes (n = 2).
Os efeitos relativos benéficos encontrados na prevenção primária de DCV
corresponderam a uma diminuição do risco em 6% para mortalidade por qualquer
causa [risco relativo (RR): 0,94, intervalo de confiança (IC) 95%: 0,88 - 1,00]
e 10% para mortalidade por eventos cardiovasculares (RR: 0,90, IC 95%: 0,85 -
0,96). Na prevenção de cancro, por sua vez, os benefícios surgiram cerca de
cinco anos após o início do tratamento.
Os efeitos relativos prejudiciais estavam relacionados com um aumento entre 54
a 66% do risco de hemorragia major, de 37% do risco de hemorragia
gastrointestinal e entre 32 a 37% de acidente vascular cerebral (AVC)
hemorrágico.
Relativamente à prevenção primária de DCV em doentes com diabetes, os estudos
em análise revelaram não existir melhoria, sendo que em alguns casos os
intervalos de confiança indicavam a possibilidade de aumento do risco
resultante da toma de aspirina.
Discussão
Os benefícios do uso da aspirina na prevenção primária de DCV são modestos,
estatisticamente inconclusivos e de magnitude inferior aos observados para a
prevenção secundária. Por outro lado, os riscos associados ao seu uso, em
particular a ocorrência de hemorragia, ocorreram com elevada frequência, sendo
as taxas estimadas baseadas em evidência mais forte.
As investigações apontam, por sua vez, para uma possível proteção primária
contra diversos tipos de cancro (em especial do cólon) após uso continuado de
aspirina por um período de cinco anos.
Como limitação foi apontada a inclusão de revisões sistemáticas nas quais não
existia descrição do número de anos de seguimento, ainda que o número de
eventos |adversos não tenha diferido substancialmente de outros estudos onde o
número de anos de seguimento foi referido.
Conclui-se que seriam necessários novos estudos que investigassem o impacto de
diferentes doses de aspirina, subgrupos populacionais específicos
estratificados de acordo com instrumentos de avaliação do risco e a análise
custo-efetividade.
Conclusões
O benefício do uso regular da aspirina na prevenção primária de DCV é modesto,
quando comparado com aumento do risco de desenvolvimento de hemorragia minor,
major ou de AVC hemorrágico.
Relativamente à prevenção de cancro, novos estudos são necessários para
clarificar a extensão do benefício do uso da aspirina na sua incidência e
mortalidade.
COMENTÁRIO
Segundo os dados dos Censos de 2011, em Portugal verificou-se cerca de 30% de
óbitos por doenças cardiovasculares e 25% por neoplasias.1 Assim, a elevada
mortalidade associada a estas doenças conduziu a esforços crescentes para a sua
diminuição.
As recomendações encontradas nos diversos estudos relativamente ao uso da
aspirina na prevenção primária de doenças cardiovasculares e do cancro são
contraditórias.2 Por um lado, argumentos teóricos de que a aspirina pode
prevenir a propagação de trombos são contrapostos pelo risco do aumento e
instabilidade da placa aterosclerótica, bem como de eventos hemorrágicos. Por
outro lado, o eventual efeito benéfico antineoplásico permanece duvidoso.3
A American Heart Association recomenda o uso de aspirina apenas em indivíduos
com risco cardiovascular alto (6 a 10%).4 A European Society of Cardiology
defende que a aspirina não deverá ser usada na prevenção primária devido ao
risco aumentado de hemorragia major.5
A United Service Preventive Task Force (USPTF) reforçou, em 2009, que a
aspirina está recomendada na prevenção primária de DCV quando os benefícios
ultrapassam os riscos. A USPTF encontrou boa evidência de que o uso de aspirina
diminui o risco de enfarte agudo do miocárdio em homens entre os 45 e os 79
anos e de AVC isquémico em mulheres entre os 55 e os 79 anos, desde que tenham
risco aumentado (Grau de Recomendação A).6 Quanto à prevenção primária do
cancro, nomeadamente do colorretal, atualmente mantêm-se as recomendações da
USPTF, de 2007, contra o seu benefício (Grau de Recomendação D).7
Assim, as autoras são da opinião de que não existe evidência do uso da aspirina
na prevenção primária da DCV e do cancro.
