A propósito do artigo «Suplementação de iodo na pré-concepção, gravidez e
amamentação: a recomendação e a medicina baseada na inferência»
CARTA À DIRECTORA
A propósito do artigo «Suplementação de iodo na pré-concepção, gravidez e
amamentação: a recomendação e a medicina baseada na inferência»
Iodine supplementation before conception and during pregnancy and lactation:
recommendations and inference-based medicine
Edward Limbert* e Grupo de Estudos da Tiróide da Sociedade Portuguesa de
Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo
*Chefe de Serviço de Endocrinologia, Ex-professor convidado da Faculdade de
Ciências Médicas da UNL
Endereço_para_correspondência | Dirección_para_correspondencia | Correspondence
A propósito do artigo de revisão «Suplementação de iodo na pré-concepção,
gravidez e amamentação: a recomendação e a medicina baseada na inferência»,
recentemente publicado na Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar
(2013;29:403-8), comentamos:
O facto de Colegas da Medicina Geral e Familiar elaborarem um artigo crítico a
uma Orientação Técnica (OT), da Direção-Geral da Saúde (DGS), sobre um tema que
obviamente os envolve como atores da administração da suplementação iodada é
meritório e demonstra estudo e empenhamento.
A OT da DGS sobre a suplementação iodada na grávida parte de estudos efetuados
em Portugal consideravelmente robustos, dado o elevado número e distribuição
geográfica das grávidas estudadas. Estudos levados a cabo por colegas da
Universidade do Minho confirmam para aquela região os resultados obtidos nos
estudos da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo
(SPEDM). A OT tem também em conta as recomendações de organizações
internacionais de reconhecida credibilidade, nomeadamente da Organização
Mundial de Saúde (OMS), do International Council for Control of Iodine
Insufficiency Disorders (ICCIDD) e da United Nations Children’ Fund (UNICEF).
Contestam os autores que os dados que levam a DGS a recomendar a suplementação
iodada nas grávidas são estudos observacionais. Faltam estudos robustos
randomizados. Tais estudos seriam extraordinariamente dispendiosos, poriam
problemas éticos complicados e, embora fossem obviamente importantes, nunca
foram a nosso conhecimento realizados, nem é previsível se alguma vez serão
concretizados. Muitos desses estudos «ideais» dizem respeito a drogas
destinadas a tratamentos de doenças muito frequentes, como a diabetes e a
hipertensão, que garantem um grande mercado de consumo, daí que surjam os meios
para os realizar.
A recomendação da DGS tem em conta vários estudos que evidenciam as
consequências que podem advir para a mãe e para o filho face a carências
moderadas/ligeiras no aporte do iodo na gravidez.1 Referimos nomeadamente o
aparecimento de bócio na mãe pela estimulação intensa a que a sua tiróide é
sujeita quando o aporte iodado não é suficiente e a potenciais alterações
cognitivas no filho. Embora a generalidade destes estudos seja concordante, há
um pequeno número que não encontra diferenças no comportamento cognitivo das
crianças conforme o aporte iodado materno.1 Esta é outra razão de desconfiança
na OT referida pelos autores.
• As conclusões dissonantes podem ser explicadas sem dificuldade: diferente
metodologia seguida na avaliação das crianças, diferenças no grupo etário em
que é feita a avaliação e também pelo número de casos avaliados que pode não
ter permitido alcançar significado estatístico.
Estes estudos integram uma recente exaustiva meta-análise na qual os autores
lamentam a inexistência de estudos randomizados. Referem, no entanto: «estudos
recentes2-3 vieram mostrar que a carência iodada na gravidez aumentava os Odds
de crianças com QI baixos. Consequentemente concordamos que enquanto aguardamos
os resultados dos estudos em curso sobre a suplementação iodada na gravidez, as
mulheres grávidas e a amamentar devem receber suplementos de iodo.
Um estudo do Reino Unido, apontado pelos autores,2 engloba 1040 mulheres
grávidas e faz a avaliação psicológica nos seus filhos; conclui que um défice
ligeiro/moderado de iodo no 1.o trimestre da gravidez é prejudicial para a
«performance cognitiva» das crianças aos 8 anos de idade. Trata-se
inegavelmente dum estudo robusto, se bem que observacional. Acresce que tem em
conta 21 fatores potencialmente confundidores, facto que inegavelmente o
valoriza. Relativamente a este estudo é comentado no trabalho que possivelmente
outros fatores confundidores importantes não foram tidos em conta. Consideramos
claramente esta afirmação um excesso de zelo crítico tendencioso.
É também referido no trabalho que se comenta que nem todas as organizações
internacionais fazem a recomendação da suplementação iodada na gravidez, o que
é verdade. É de esclarecer, no entanto, que praticamente todos os estudos no
presente âmbito foram realizados por tiroidologistas e que a American Thyroid
Association, a European Thyroid Association e a Endocrine Society,1 sociedades
que refletem a opinião dos profissionais que vivem estes problemas, consideram
necessária a suplementação. Também a OMS, o ICCIDD e a UNICEF1 aconselham a
suplementação quando os níveis de aporte de iodo na grávida são, como os
nossos, moderadamente deficitários.
Os autores do trabalho que comentamos dizem que a OT da DGS é «Medicina baseada
na inferência». O nome é interessante, não fora o seu caráter depreciativo.
Esta inferência, como lhe chamam, é, no entanto, um raciocínio dedutivo
legítimo baseado nos conhecimentos da fisiologia e fisiopatologia aplicado em
numerosíssimas situações médicas, muitas delas posteriormente confirmadas em
estudos robustos randomizados.
Outro aspeto da OT focado pelos autores consiste no possível efeito tóxico do
iodo administrado na suplementação quer para a mãe, quer para o feto. É o ponto
mais fraco das suas argumentações. O iodo (sob a forma de iodeto de potássio,
forma mais comum da sua utilização) pode levar a disfunções tiroideias. No
entanto, tal só sucede quando as doses ingeridas são muito superiores às
indicadas na OT (150-200µg/dia), superiores a 800µg/dia. Acresce que nenhum dos
estudos de suplementação na grávida registou efeitos indesejáveis.1 Repõe-se um
oligoelemento em défice nos valores adequados.
• O facto das colheitas de urinas não terem sido feitas nos centros de saúde no
primeiro trimestre da gravidez é outro ponto fraco apontado. Teria sido melhor.
No entanto, o pequeno número de grávidas seguidas em cada Centro obrigaria a
pesadas infraestruturas. E como obter uma amostragem das grávidas em vigilância
privada? Foi assim necessário recorrer às maternidades. Acresce que o estudo
estatístico das iodurias, por trimestre de gravidez, não apresentou diferenças
significativas.
• Julgamos ter comentado os aspetos mais relevantes que levaram os autores a
pôr em causa a bondade da OT. Congratulamo-nos por terem levantado criticamente
problemas que levaram à sua discussão. Esperamos ter contribuído o para seu
esclarecimento.
• A suplementação iodada na gravidez, conforme aconselha a DGS, é, segundo o
estado atual do conhecimento médico, uma medida inócua e benéfica para as
grávidas e respetivos filhos. Os nossos colegas de Medicina Geral e Familiar
são dos principais autores na sua concretização. A sua intervenção para que o
sal iodado seja cada vez mais usado por toda a população é também fundamental.
