A avaliação do paciente idoso em Medicina Geral e Familiar: desafios e
oportunidades
Introdução
A população mundial está a envelhecer, com especial destaque para a Europa.1
Portugal não é excepção nesta tendência mundial. Em 2013, Portugal foi o quinto
de 27 países europeus com o índice de dependência de idosos* mais elevado
(29,4%).2 Em 2001, o índice de envelhecimento† da população portuguesa foi de
102 e em 2011 aumentou para 128.3 Esta transformação demográfica tem motivado o
debate sobre a forma como envelhecemos e sobre as implicações do envelhecimento
na área da saúde e na sociedade em geral.
O centro de saúde será, provavelmente, o local mais apropriado para a prestação
de cuidados médicos adequados às necessidades deste grupo etário. Em Portugal,
o primeiro contacto com o Serviço Nacional de Saúde faz-se pelos Cuidados de
Saúde Primários (CSP), colocando os médicos de família na linha da frente no
contacto com a população. Segundo o boletim informativo da Administração
Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT), recebido por correio
electrónico em 05/07/2013, o grupo etário dos maiores de 64 anos foi o que
registou o maior número de utilizadores no primeiro trimestre de 2013 nos
centros de saúde da área desta ARS, representando 39,6% do total. No entanto,
existem constrangimentos na adequação das consultas de Medicina Geral e
Familiar (MGF) à população idosa e, numa boa parte destas consultas, os
cuidados prestados diferirão pouco dos prestados a um adulto de meia idade.
Este artigo pretende contribuir para a reflexão sobre qual a melhor prática
clínica em resposta às necessidades específicas da população idosa em CSP.
*População com 65 ou mais anos/população com idades compreendidas entre 15 e 64
anos.
†População com 65 ou mais anos/população com idades compreendidas entre 0 e 14
anos.
A saúde no envelhecimento
O conceito de saúde pode ser diferente para os médicos e para os pacientes, tem
mudado ao longo do tempo e depende do contexto cultural e social.4 Na definição
do conceito de saúde devem ser considerados os aspectos relacionados com a
doença, a dolência, o sofrimento e as alterações do funcionamento físico e
mental. Em 1948, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu a saúde como ‘um
estado de completo bem estar físico, mental e social e não apenas ausência de
doença ou enfermidade’.5 Esta definição vai ao encontro do modelo social de
saúde (holístico) abandonando a perspectiva cartesiana que vigorava naquela
época. Pretende-se ainda que a saúde deixe de ser apenas a ausência de doença,
atribuindo-lhe características ‘positivas’ que se traduzem na presença do bem-
estar.
Outra perspectiva sobre a saúde, inspirada em conceitos económicos, transforma-
a num capital que reflecte a nossa herança genética. Assim, tal como o capital
económico resulta do balanço entre a receita e a despesa, o capital ‘saúde’
depende de características genéticas, da constituição física, de factores
psicológicos, do estado imunitário, entre outros. Este capital pode ser
ampliado ou delapidado, ao longo da vida, dependendo das oportunidades
definidas pelo contexto social.4 A metáfora apoia-se no paradigma salutogénico,
cujo objectivo é identificar as causas da saúde para a poder potenciar. Deste
modo, apesar de o capital ‘saúde’ ser inevitavelmente gasto ao longo da vida,
podemos atrasar este processo garantindo reservas suficientes para ser possível
envelhecer com a melhor saúde possível. O mesmo conceito está implícito na
definição da promoção da saúde que, segundo a OMS, é um processo de capacitação
das pessoas que lhes permite controlar e melhorar a sua saúde.6 Idealmente,
este processo deve iniciar-se o mais precocemente possível e ser mantido ao
longo da vida. No entanto, mesmo quando iniciado na velhice, também tem efeitos
positivos sobre a saúde.7 Importa referir que promover a saúde dos indivíduos
não depende apenas dos serviços de saúde, porque este processo é condicionado
pelas condições sociais e económicas, pelo ambiente físico, pelo comportamento
individual relativo à saúde e pelas estratégias de coping e capacitação
individuais.8 As alterações biológicas do envelhecimento, assim como as redes e
os papéis sociais,9-10 influenciam o estado mental, físico e social e, por
isso, os componentes sócio-ambientais adquirem especial relevância e constituem
vulnerabilidades para o estado de saúde na população idosa.
A manutenção da funcionalidade, entendida como a capacidade de executar
autonomamente tarefas de prática corrente e necessárias a qualquer indivíduo, é
inerente à promoção da saúde e a população idosa percepciona a sua saúde de
acordo com a capacidade de desempenho das actividades diárias.11 Por outro
lado, a incapacidade revela-se na limitação da actividade (perspectiva
individual da funcionalidade) e na restrição na participação (perspectiva
social da funcionalidade) dos indivíduos. Numa revisão sistemática de estudos
longitudinais que avaliaram a associação entre factores de risco individuais e
o estado funcional de idosos na comunidade, os factores que mostraram evidência
mais robusta como condicionantes da funcionalidade foram: a depressão, a
limitação cognitiva, a carga de doença (burden of disease), o índice de massa
corporal alterado, a limitação funcional dos membros inferiores, a escassez de
contactos sociais, o baixo nível de actividade física, uma fraca auto-percepção
da saúde, o tabagismo e a diminuição da acuidade visual.12 Segundo a OMS, as
doenças crónicas são a principal causa de incapacidade na velhice, estimando-se
que 35% dos homens com mais de 60 anos tenham, pelo menos, duas doenças
crónicas.13 O impacto destas doenças deve ser medido pelos anos de vida
ajustados por incapacidade, que combina o número de anos perdidos por morte
prematura com o número de anos vividos com incapacidade.14 Desta forma, as
doenças crónicas representam um custo significativo para os indivíduos, para as
famílias, para os serviços de saúde e para a sociedade em geral.14 A
valorização da funcionalidade pela população idosa e o reconhecimento da OMS
quanto à importância da manutenção da autonomia e da independência na
velhice,15 tem levado a um interesse crescente sobre os factores que colocam
estes objectivos em risco.
Determinantes de um envelhecimento bem sucedido
Num contexto de envelhecimento populacional, o debate em torno de ‘acrescentar
vida aos anos’ ou apenas ‘anos à vida’ merece reflexão. Nos anos 80 do século
XX, Fries16 introduziu o paradigma da compressão da morbilidade: se fosse
possível adiar o aparecimento das doenças crónicas ou da incapacidade por um
período de tempo superior ao do aumento da esperança de vida viver-se-iam mais
anos mantendo a qualidade de vida. Este debate está relacionado com o conceito
de envelhecimento bem sucedido. A OMS definiu-o como ‘o processo de optimização
de oportunidades para saúde, participação e segurança, no sentido de aumentar a
qualidade de vida durante o envelhecimento’15 e apelidou-o de ‘envelhecimento
activo’. A caracterização do envelhecimento bem sucedido, quando é feito pelas
pessoas idosas, considera os seguintes aspectos: saúde mental, física e social,
nível de funcionalidade, satisfação com a vida, existência de sentido para a
vida, segurança financeira, aprender coisas novas, realização pessoal,
aparência física, produtividade, contributo na vida, sentido de humor e
espiritualidade.17 Estes factores devem ser tidos em conta na planificação dos
cuidados de saúde.
A especificidade dos cuidados e as propostas de avaliação
O desenvolvimento e implementação de intervenções eficazes e eficientes para
prevenir ou atrasar o aparecimento da incapacidade na velhice é uma prioridade
no domínio da saúde pública. Na prestação de cuidados, da mesma forma que uma
criança não é um adulto em miniatura, um idoso também não é apenas um adulto
mais velho. Neste grupo etário existem vários factores que dificultam a
avaliação clínica, nomeadamente a subidentificação de sintomas e dificuldades
funcionais, a multipatologia, a frequência de diferentes padrões de
apresentação de doença e até de patologias que são raras nas idades mais
jovens.18 Esta complexidade determina que as intervenções em cuidados de saúde
neste grupo etário devam ser globais, considerando as componentes
biopsicossociais da saúde e alicerçadas numa avaliação multidisciplinar.19
Diversos modelos de prestação de cuidados de saúde têm sido testados em países
da Europa, no Brasil, na Austrália e nos Estados Unidos da América. Alguns
deles têm merecido mais atenção na literatura.
A ‘avaliação geriátrica global’ (comprehensive geriatric assessment) tem as
suas origens nos anos 40 do século passado, resultado do trabalho da Dra.
Marjory Warren.20 Actualmente, consiste num processo diagnóstico e terapêutico,
multidisciplinar, que identifica problemas biopsicossociais e funcionais em
pessoas idosas com fragilidades, com o objectivo de criar um plano global para
maximizar a saúde no envelhecimento. Este processo de avaliação é constituído
por três etapas: 1) identificação dos pacientes elegíveis (excluídos os ‘muito
doentes’ e os ‘muito saudáveis’), 2) avaliação dos pacientes e desenvolvimento
das recomendações, e 3) implementação das recomendações, dependente da adesão
dos pacientes e dos clínicos.18 Esta avaliação tem sido a mais eficaz na
redução do declínio funcional e na mortalidade global quando é efectuada no
domicílio. No entanto, a sua realização em ambulatório tem obtido resultados
contraditórios.21
A avaliação de risco (health risk appraisal) é uma outra abordagem para
promover a saúde e prevenir a doença na população idosa. Consiste num
questionário postal de auto-preenchimento, que engloba informação sobre o
estado de saúde, a funcionalidade, os estilos de vida e hábitos, os cuidados
preventivos recebidos e diversos factores psicossociais (e.g., depressão,
isolamento social). As respostas obtidas são introduzidas num programa
informático que permite a criação de orientações personalizadas, dirigidas ao
paciente e ao médico de família. No entanto, a avaliação de risco só tem sido
eficaz quando complementada com o contacto personalizado com técnicos de saúde
treinados.22
O Plano Nacional para a Saúde das Pessoas Idosas23 foi criado no nosso país em
2004, com o objectivo geral de obter ganhos em anos de vida com independência,
actuando sobre os determinantes da perda de autonomia e de independência.
Apesar da existência deste plano nacional, não se encontra instituída nenhuma
metodologia sistematizada para a avaliação gerontológica ou geriátrica das
pessoas idosas em CSP.
As dificuldades mais prováveis na importação dos modelos internacionais seriam
os constrangimentos económicos, a escassez de recursos humanos, a falta de
formação em cuidados geriátricos e a falta de tradição relativamente ao
trabalho em equipa multidisciplinar e à prestação de cuidados no domicílio. No
entanto, estas dificuldades não deverão ser impeditivas de almejar a melhoria
dos cuidados prestados nos CSP, com base no conhecimento existente, mas
pressupondo adaptações à realidade nacional.
Os desafios
As pessoas idosas, ao contrário do que habitualmente se pensa, tendem a ocultar
queixas importantes: muitas vezes associam essas queixas ao próprio
envelhecimento ou têm alterações cognitivas ou depressivas que comprometem a
consciência ou a verbalização das mesmas.18,24 Por outro lado, os médicos, às
vezes, também interpretam algumas destas queixas como parte do processo de
envelhecimento, desvalorizando ou adiando a sua resolução.18 Por isso, Freer
defende que os cuidados preventivos a prestar a esta população devem ter em
consideração as necessidades não reportadas.25
A eficácia do rastreio de problemas de saúde na população idosa foi muito
debatida no Reino Unido na década de 80 do século passado. Nessa altura foi
contratualizada, com os CSP, uma avaliação anual, no domicílio, a todos os
utentes com idade superior a 74 anos, com o objectivo de identificar as
necessidades não expressas e os problemas de saúde que pudessem ser alvo de
intervenção para impedir a deterioração funcional.26-28 Este modelo foi
descontinuado por falta de orientações específicas relativas à avaliação dos
pacientes e por deficiente avaliação dos recursos necessários, condicionando
resultados heterogéneos nas diferentes unidades e falta de motivação dos
médicos de família para o processo.29 Apesar destas limitações, a avaliação do
modelo permitiu saber que, do total de problemas identificados em 40 centros de
saúde durante três meses, 24% (476) eram desconhecidos previamente e que 82%
das pessoas com problemas identificados vieram a ser alvo de algum tipo de
intervenção.28 A incontinência urinária, as limitações de mobilidade, as
alterações da visão e da audição e os problemas psiquiátricos perfizeram 46%
dos problemas desconhecidos.28
Faltam estudos nacionais sobre a prevalência destes problemas de saúde na
população idosa. No entanto, podemos citar os resultados de um estudo
exploratório em que foi calculada a sua prevalência na população com mais de 64
anos inscrita na Unidade de Saúde Familiar Marginal (USF Marginal), com base
nos problemas codificados nos processos clínicos, de acordo com a International
Classification of Primary Care - ICPC2.30 A prevalência da incontinência
urinária foi de 5%, muito inferior à encontrada na literatura (18 a 31%).26,31
A prevalência da diminuição da audição, que pode corresponder a
“presbiacusia”, “surdez” ou “problema de audição” na ICPC-2, foi de 6%, muito
inferior aos 44% de outros estudos.32 A ICPC-2 não contém codificação
específica para a ocorrência de quedas ou existência de risco de quedas, o que
impossibilitou esta estimativa. Estes resultados mostram uma subcodificação em
relação à prevalência esperada, mas também sugerem uma verdadeira
subidentificação destes problemas de saúde nas pessoas idosas, na nossa
realidade.
Apesar dos avanços recentes, a falta de formação médica pré e pós-graduada no
âmbito da saúde do idoso, a ausência de avaliação de desempenho dos
profissionais nesta área e o tipo de organização das consultas nos CSP
dificultam a prestação de cuidados de saúde adaptados às necessidades
específicas deste grupo etário. Actualmente, a avaliação de desempenho da
prática clínica efectuada com a ajuda dos indicadores de contratualização
engloba, por exemplo, as áreas da saúde infantil, da saúde materna e do
planeamento familiar. É, no mínimo, surpreendente que não contemple o
desempenho específico em ‘saúde do idoso’.33 O agendamento das consultas de MGF
a cada quinze minutos pode levantar ainda mais dificuldades neste grupo etário.
Por último, no contexto de uma cultura médica cada vez mais centrada na
tecnologia, na qual se valoriza muito o “risco” e a atribuição de
diagnósticos34, a dificuldade em distinguir a doença do processo normal de
envelhecimento pode conduzir a práticas clínicas desvantajosas para o paciente.
As oportunidades
A falta de evidência sustentando a implementação generalizada de rastreios
geriátricos em CSP não deve desmotivar a prática de cuidados preventivos e
antecipatórios a esta população, integrados na prática do dia-a-dia.35 Os
médicos de família estão inseridos na comunidade, assumindo uma posição
privilegiada para realizar este rastreio oportunístico pela proximidade do
contacto com este grupo populacional. Na ausência de dados nacionais
disponíveis sobre a taxa de utilização de consultas médicas de MGF da população
de idade superior a 64 anos damos, como exemplo, a USF Marginal onde esta
utilização foi de 88% nos últimos 12 meses e de 94% nos últimos 24 meses. As
outras características dos médicos de família, que permitem a prestação dos
cuidados de saúde multidimensionais adequados no envelhecimento, são a
prestação de cuidados longitudinais, o conhecimento das famílias dos pacientes
e o acesso aos seus domicílios, a gestão de todas as dimensões dos problemas de
saúde e a prestação de cuidados preventivos.36
Por outro lado, o conceito de ‘necessidades de cuidados’ tem potencialidades
enormes neste contexto. A identificação dos problemas de saúde que traduzem
deterioração funcional pode ser feita mediante avaliação estruturada destas
necessidades. Na área da saúde, o conceito de “necessidade” depende da
possibilidade de obter benefício com a prestação de cuidados (os quais incluem
medidas de educação para a saúde, medidas preventivas, de tratamento, de
reabilitação ou outras).37 Uma necessidade pode considerar-se coberta (quando o
problema identificado está a ser alvo de uma intervenção adequada e
potencialmente benéfica) ou não coberta (se carece de intervenção adequada).38
A principal vantagem da avaliação de necessidades é ser centrada no paciente, o
que permite aprender sobre as suas necessidades e prioridades, definir
estratégias para as satisfazer, utilizar os recursos existentes de forma mais
efectiva e eficiente e, por último, poder influenciar políticas de saúde.37
Um instrumento para avaliação de necessidades de cuidados adaptada às pessoas
idosas é a entrevista Camberwell Assessment of Need for Elderly people
(CANE),38 que está traduzida e validada para Portugal.39-40 Este instrumento,
inicialmente desenvolvido para ser utilizado em serviços de saúde mental,
permite a triangulação das perspectivas do paciente, do cuidador (se aplicável)
e do técnico de saúde responsável em 24 áreas (incluindo domínios biológicos,
psicológicos e sociais, numa perspectiva multidimensional: e.g., cuidados com a
casa, actividades diárias, psicopatologia, mobilidade/quedas, continência de
esfíncteres, dinheiro, contribuições sociais). Permite avaliar, perante a
necessidade numa determinada área, qual o tipo (informal e formal) e o grau do
apoio recebido, o nível percepcionado de ajuda necessária e sua adequação e o
grau de satisfação relativa a essa ajuda. É atribuída uma pontuação relativa às
necessidades existentes, cobertas e não cobertas, a qual pode servir para
monitorizar avaliações futuras. Na aplicação em casos de doença crónica
incapacitante podem ser usados dois itens adicionais, relativos às necessidades
próprias dos cuidadores informais.38
Num estudo onde foi testada a exequibilidade da sua aplicação em CSP concluiu-
se ser necessário um instrumento mais eficiente e adequado à prática
quotidiana.41 Com o objectivo de construir um instrumento com essas
características, Illife et al. envolveram pessoas idosas e profissionais de
saúde na identificação das necessidades não cobertas mais frequentes.42 Os
autores concluíram que a avaliação das necessidades nas áreas da visão e
audição, da mobilidade e quedas, da continência de esfíncteres, da memória e do
sofrimento psicológico correspondia a 69% das necessidades não cobertas
encontradas previamente nos estudos com a aplicação do CANE. Foi assim possível
seleccionar estas cinco áreas do CANE para a utilização no âmbito dos CSP com
ganho de eficiência. Não obstante, é necessário replicar e eventualmente
adaptar estes resultados em contextos nacionais/culturais diferentes.
Os médicos precisam conhecer e respeitar as expectativas dos seus pacientes
relativamente à saúde, de modo a poderem definir uma agenda comum para a sua
intervenção. O uso de entrevistas como o CANE permite uma abordagem centrada no
paciente. Para além disso, a avaliação de necessidade de cuidados pode
responder a um importante desafio com que lidamos nas consultas de MGF: a
detecção de factores de risco para o declínio funcional.43 Temos, neste
momento, um estudo a decorrer para avaliar a exequibilidade da avaliação
estruturada de necessidades, integrada na prestação de cuidados no dia-a-dia,
na consulta de MGF.
