Perfil de prescrição de antimicrobianos para as infecções do tracto urinário
nos cuidados de saúde primários
Introdução
Aresistência aos antibióticos é um problema de saúde pública que continua a
aumentar na Europa.1 O uso desnecessário ou prolongado de antibióticos é o
principal factor responsável pela crescente emergência de microrganismos
resistentes que num futuro poderá pôr em causa a sua eficácia e utilidade.2 As
estratégias com maior impacto para a contenção das resistências aos
antimicrobianos são as que se baseiam no uso racional e adequado de
antibióticos, na prevenção e controlo da infecção e em programas de vigilância
que avaliem a susceptibilidade dos microrganismos.3 A nível internacional têm
sido criadas várias iniciativas com a intenção de limitar o aparecimento de
resistências, nomeadamente os projectos European Surveillance of Antimicrobial
Consumption (ESAC) e o European Antimicrobial Resistence Surveillance System
(EARSS), que em conjunto permitem avaliar as tendências actuais de utilização
de antimicrobianos e estudar a emergência das resistências na Europa.4-5
De acordo com os últimos dados internacionais publicados em 2010 pelo ESAC, há
grandes diferenças quanto aos padrões de utilização de antibióticos entre os
países europeus.4 A classe das penicilinas continua a ser o grupo de
antibióticos mais prescrito em todos os países da União Europeia.1 Em Portugal
tem-se verificado uma diminuição do consumo de antibióticos.4 Um estudo
publicado na revista Lancet em 2001 referia que Portugal era o país da União
Europeia com maior uso de quinolonas.6 Dados mais recentes, porém, revelam
taxas de uso superiores em Itália, Chipre e Grécia.5
Os médicos de família são responsáveis por aproximadamente 80% das prescrições
de antibióticos.7 As infecções do tracto urinário (ITU) representam uma causa
comum de prescrição de antibióticos em medicina geral e familiar.8-9 Em
Portugal, a ITU é a segunda patologia infecciosa mais prevalente na comunidade,
logo após a infecção do tracto respiratório.10
As ITU ocorrem muito mais frequentemente em mulheres.11 Estima-se que uma em
cada três mulheres terá uma ITU até aos 24 anos12 e que 40-50% das mulheres
adultas tenham pelo menos uma ITU em determinada altura da vida.11
A instituição precoce de tratamento é a forma mais eficaz de diminuir a
morbilidade e a mortalidade associadas às ITU, diminuindo a gravidade da
infecção e a probabilidade de disseminação às vias urinárias superiores.13
O diagnóstico de ITU baseia-se na história clínica e na sintomatologia do
doente mas só é confirmado por urocultura. Apesar de tudo, na maioria dos casos
o exame cultural da urina não é necessário.14 O uso de terapêutica empírica
está recomendado nas ITU não complicadas.15-17
A Escherichia coli (E. coli) é o microrganismo que mais frequentemente causa
ITU na comunidade.1
Com o aumento progressivo das resistências antimicrobianas a nível mundial, a
escolha da terapêutica empírica das ITU tem provado ser um desafio constante.18
O conhecimento da realidade epidemiológica e dos padrões de susceptibilidade
antimicrobiana dos microrganismos das diferentes zonas geográficas permite uma
escolha mais adequada da terapêutica empírica e a limitação da disseminação das
estirpes resistentes.17
Ao longo do tempo têm surgido vários estudos que confirmam um aumento da
resistência aos antimicrobianos comummente usados para tratar as ITU e a
variabilidade geográfica destes valores.19-21 O estudo ECOSENS, realizado em
1999/2000, foi o primeiro programa de vigilância internacional a analisar a
prevalência e a susceptibilidade dos patogénios urinários aos antibióticos.
Este estudo também observou que o consumo de antibióticos era maior no sul da
Europa, nomeadamente em Portugal e Espanha.3,22
Os níveis de resistência à amoxicilina e ao trimetroprim-sulfametoxazol
reportados na Europa e América do Norte são geralmente superiores a 20%,
enquanto que a resistência às fluroquinolonas, cefalosporinas e amoxicilina com
ácido clavulânico é na maioria dos locais inferior a 10%. Porém, parece haver
uma tendência para a resistência às fluroquinolonas aumentar. A nitrofurantoína
e a fosfomicina apresentam boas percentagens de susceptibilidade.3,17,22
Em Portugal, os estudos existentes sobre ITU realizados na comunidade
verificaram altas taxas de resistência da E. coli às penicilinas, às quinolonas
e ao trimetropim-sulfametoxazol.23-24 Quanto às cefalosporinas, os estudos
apresentam dados discrepantes.23,24
No sentido de tentar optimizar a abordagem das ITU, nomeadamente o seu
tratamento, têm-se reunido esforços para criar recomendações clínicas.25
Vários estudos têm apontado que as orientações são difíceis de implementar
pelos clínicos gerais.8-9,26 Uma menor adesão às recomendações pode acarretar
mais custos em saúde.27
Com este propósito, em Agosto de 2011, a Direcção-Geral da Saúde divulgou uma
Norma intitulada "Terapêutica de infecções do aparelho urinário
(comunidade)" em que apresenta as linhas gerais de abordagem das ITU na
comunidade, nomeadamente em relação à terapêutica.28
O presente estudo teve os seguintes objectivos:
Determinar que antibióticos são prescritos em situações de infecção do tracto
urinário identificadas clínica e/ou laboratorialmente em utentes seguidos em
consultas de Medicina Geral e Familiar;
Avaliar o grau de concordância entre as prescrições efectuadas e a Norma da
Direcção-Geral da Saúde – número 015/2011 de 30 de Agosto de 2011: Terapêutica
das infecções do aparelho urinário (comunidade);28
Identificar os microrganismos infectantes nas situações em que foi efectuada
urocultura;
Determinar o perfil de sensibilidade aos antibióticos dos microrganismos
identificados.
Material e Métodos
Realizou-se um estudo transversal, descritivo e observacional.
O estudo envolveu a participação de 38 médicos de Medicina Geral e Familiar de
cinco Unidades de Saúde da Região de Lisboa e Vale do Tejo (USF Rodrigues
Miguéis, USF Parque, USF Tejo, USF Parque da Cidade e UCSP Benfica). Estes
médicos foram escolhidos por um critério de conveniência.
A amostra foi obtida por método não aleatório, durante o período de tempo
compreendido entre Novembro de 2011 e Janeiro de 2012, sendo constituída por
todos os indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos com episódios de ITU
identificados clínica e/ou laboratorialmente que frequentaram as consultas de
medicina geral e familiar dos médicos participantes no estudo.
Após solicitada a sua participação no estudo, a recolha de dados foi feita
pelos médicos em folhas de registo de uma forma anónima e confidencial.
A folha de registo de dados (Anexo_1) foi desenvolvida especificamente para
este estudo, contendo sete perguntas fechadas com várias opções de resposta e
uma pergunta aberta. Um grupo de perguntas tinha como objectivo caracterizar as
variáveis demográficas da amostra. O outro conjunto de perguntas incidia sobre
as variáveis clínicas específicas do estudo.
Foram estudadas as seguintes variáveis:
– Sexo (feminino, masculino);
– Idade (anos completos);
– Tipo de infecção urinária (cistite aguda não complicada em mulher não
grávida, cistite aguda não complicada em mulher grávida, pielonefrite – casos
ligeiros a moderados, bacteriúria assintomática em grávidas, bacteriúria
assintomática em candidatos a ressecção trans-uretral da próstata (RTU-P),
outros);
– Pedido de urocultura (sim, não);
– Antibioterapia baseada no resultado da urocultura (sim, não);
– Primeiro antibiótico prescrito;
– Resultado da urocultura (negativa, microrganismo isolado);
– Resultado do antibiograma.
Foi solicitado aos médicos participantes no estudo que preenchessem uma folha
de registo de dados por cada episódio de ITU identificado. O preenchimento dos
dados poderia ser efectuado em diferentes circunstâncias: numa só consulta,
quando o episódio fosse resolvido (terapêutica empírica sem outro tipo de
intervenção); em duas ou mais consultas (início de sintomatologia e regresso
para mostrar resultado do antibiograma); retrospectivamente (situações em que o
doente traz urocultura).
A folha de registo de dados foi testada durante uma semana, tendo sido
reformuladas duas perguntas.
As respostas obtidas foram codificadas e registadas numa matriz inserida em
suporte informático e o tratamento estatístico dos resultados foi processado no
programa informático Microsoft Office Excel 2007.
O estudo foi aprovado pela Direcção Executiva do Agrupamento de Centros de
Saúde de Lisboa Norte.
Resultados
Durante o período em estudo obtiveram-se 107 relatos de episódios de ITU. Do
total de folhas de registo preenchidas três foram excluídas por não existirem
registos referentes ao tipo de infecção urinária. A amostra final foi de 104
episódios de ITU.
Sexo e idade
A caracterização demográfica da amostra por grupo etário e sexo encontra-se na
Figura_1.
A média de idades foi de 62,6 anos (desvio padrão 17,9 anos), sendo a mediana
de 66,5 e a moda de 65, com idades compreendidas entre os 23 anos e os 95 anos.
Os indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos constituíram 57,7% do total
de episódios de ITU. Noventa e cinco episódios de ITU ocorreram no sexo
feminino (91,3%) e nove no sexo masculino (8,7%). As mulheres apresentaram
maior número de episódios de ITU em todos os grupos etários.
Tipo de ITU
A distribuição por tipo de ITU está representada na Figura_2.
A Cistite Aguda Não Complicada em Mulher Não Grávida constituiu a grande
maioria das situações identificadas (81,7%).
Os episódios classificados como Outros ocorreram em nove homens e sete
mulheres, incluindo situações de cistite aguda em homem (cinco casos), ITU em
homem algaliado (um caso), ITU em homem (um caso), ITU em homem pós-
orquidectomia (um caso), ITU em homem a fazer quimioterapia (um caso),
bacteriúria assintomática em mulher não grávida (cinco casos), nitritos
positivos no sedimento urinário em mulher (um caso) e lombalgia com Combur
positivo em mulher (um caso).
O Quadro_I mostra a distribuição das ITU por sexo e tipo de ITU.
Comparando a distribuição do tipo de ITU por grupo etário (Figura_3),
verificou-se um maior número de episódios de Cistite Aguda Não Complicada em
Mulher Não Grávida no grupo etário dos mais de 65 anos inclusive (46 casos). O
único episódio de Pielonefrite ligeira-moderada relatado ocorreu também neste
grupo etário.
Pedido de urocultura
Foi pedida urocultura em 75 episódios de ITU (72,1%), dos quais 67 foram
realizados em mulheres (89,3%) e oito em homens (10,7%).
Em relação às mulheres, 58 pedidos de urocultura corresponderam a episódios de
Cistite Aguda Não Complicada em Mulher Não Grávida, sete a episódios Outros, um
a Cistite Aguda Não Complicada em Mulher Grávida e um a Pielonefrite ligeira-
moderada. Quanto aos homens, todos os oito pedidos de urocultura pertenciam a
ITU classificadas como Outros.
Observa-se que, nos casos em que não foi pedido o exame, 28 eram mulheres, dos
quais um episódio era de Cistite Aguda Não Complicada em Mulher Grávida e os
restantes 27 episódios correspondiam a Cistite Aguda Não Complicada em Mulher
Não Grávida. O pedido de urocultura não foi realizado num homem, correspondendo
a um episódio de ITU classificada como Outros (Quadro_II).
Foram analisadas os pedidos de urocultura e confrontados com as situações em
que a Norma aconselha a sua realização (Figura_4). A urocultura prévia à
antibioterapia está indicada na grávida, na idade pediátrica, no homem, nas ITU
complicadas ou recidivantes na mulher adulta e na pielonefrite.28 Nos casos em
que não foi pedida urocultura, esta não concordância com a Norma verificou-se
para um episódio de Cistite Aguda Não Complicada em Mulher Grávida e um
episódio de ITU em homem. Quando foi pedida urocultura verificou-se que em pelo
menos 58 episódios de Cistite Aguda Não Complicada em Mulher Não Grávida não
houve concordância com as recomendações.
Antibioterapia
A escolha do antibiótico não foi baseada no resultado da urocultura em 74 casos
(71,2%).
A prescrição de antibiótico foi registada em 97 episódios de ITU (93,3%). Em
sete episódios o antibiótico não constava no registo (6,7%).
A Figura_5 apresenta as frequências absolutas com que cada princípio activo foi
prescrito.
A fosfomicina (38,1%) e a nitrofurantoína (21,6%) foram os antibióticos mais
prescritos. Em 15,5% episódios foram prescritas penicilinas, as quinolonas
representam 14,4% e as cefalosporinas 3,1% da amostra. Em 7,2% dos episódios de
ITU a escolha incidiu sobre o trimetropim-sulfametoxazol.
Analisando as prescrições de antibióticos respeitantes à Cistite Aguda Não
Complicada em Mulher Não Grávida (Figura_6), verifica-se que o antibiótico mais
prescrito foi a fosfomicina (40,7%) seguindo-se a nitrofurantoína (23,5%).
A terapêutica escolhida pelos clínicos para os episódios de Cistite Aguda Não
Complicada em Mulher Não Grávida foi comparada com as recomendações sugeridas
pela Norma e está representada na Figura_7.
Em 52 destes episódios (64,2%) o antibiótico prescrito como terapêutica de
primeira linha esteve em concordância com a Norma (nitrofurantoína ou
fosfomicina).28 A amoxicilina com ácido clavulânico foi prescrita em oito
episódios (9,9%). Em 21 casos (25,9%) foram prescritos outros antibióticos que
não estão contemplados na Norma como primeira linha.
Nos dois episódios registados como Cistite Aguda Não Complicada em Mulher
Grávida o antibiótico prescrito foi a fosfomicina, o que está de acordo com a
Norma.
Relativamente ao único episódio de Pielonefrite, o antibiótico instituído foi o
trimetropim-sulfametoxazol, o que não é concordante com a Norma.
Resultado da urocultura
Nas situações em que foi pedida urocultura (n=75), não houve registo do
resultado em 19 casos (25,3%). Obteve-se o resultado da urocultura em 56 casos
(74,7%), dos quais em dez a urocultura foi negativa (17,9%) e em 46 a
urocultura foi positiva (82,1%).
A distribuição por resultado da urocultura e por sexo está representada na
Figura_8.
Nos exames bacteriológicos positivos foram identificadas seis estirpes
diferentes, sendo a E.coli o micror-ganismo mais frequente, tendo sido isolada
em 35 casos, o que corresponde a 76,1% do total de uroculturas positivas.
Seguiram-se o Proteus mirabilis com quatro isolamentos (8,7%), a Klebsiella
pneumoniae com três casos (6,5%) e uma Pseudomonas aeruginosa (2,3%). As
bactérias Gram positivas representam 4,3%, verificando-se um caso de
Staphylococcus aureus e um caso de Streptococcus viridans. Num caso foi isolado
agente etiológico mas este não foi especificado na folha de registo.
Das 46 uroculturas positivas, 42 eram provenientes do sexo feminino (91,3%) e
quatro do sexo masculino (8,7%).
No Quadro_III são representadas as prescrições de antibiótico por pedido e
resultado da urocultura. Nos 29 episódios em que não foi feito o pedido de
urocultura, foi prescrito antibiótico. Dos 75 casos em que foi pedida
urocultura, em 68 casos houve prescrição de antibiótico, desconhecendo-se o
antibiótico em sete situações. Nos casos em que foi prescrito antibiótico
(n=97), em 68 casos foi pedida urocultura, e dos quais em 42 casos foi isolado
agente microbiológico.
Perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos
Apesar de terem sido documentadas 46 uroculturas positivas, só há dados
relativos a 43 antibiogramas.
Nestes casos em que houve confirmação microbiológica, a susceptibilidade
antimicrobiana foi comparada com a terapêutica prescrita (Quadro_IV).
Em 23 antibiogramas o agente isolado era sensível ao antibiótico prescrito.
Houve registo de seis casos de microrganismos resistentes ao antibiótico
escolhido. Não houve registo do resultado do antibiograma em 14 casos.
Em 33 antibiogramas, o microrganismo isolado foi a E. coli. Pelo facto do
número de antibiogramas registados ser diminuto e com o objectivo de optimizar
os resultados, optou-se apenas por valorizar os antibiogramas em que o agente
isolado foi a E.coli nas situações de Cistite Aguda Não Complicada em Mulher
Não Grávida,o que corresponde a 24 episódios. Nestes casos, em 15 episódios o
antibiograma mostrou que antibiótico prescrito era sensível e em um caso o
antibiótico era resistente.
Oito resultados do antibiograma não foram registados. No Quadro_V foi analisado
o padrão de sensibilidade da E. coli para os episódios de Cistite Aguda Não
Complicada em Mulher Não Grávida. Os antibióticos para os quais surgiram mais
resistências foram o trimetroprim-sulfametoxazol e a amoxicilina, tendo sido
reportados sete e cinco casos, respectivamente. Verificaram-se três casos de
resistências à ampicilina e dois casos à amoxicilina com ácido clavulânico.
Não se encontrou nenhuma resistência para a fosfomicina ou para
nitrofurantoína.
Discussão
Este estudo baseou-se na análise de uma amostra de 104 episódios de ITU,
identificados clínica e laboratorialmente por 38 médicos de Medicina Geral e
Familiar, durante o período de três meses.
Sexo e Idade
A elevada prevalência de ITU encontrada na população feminina (91,3%) está em
concordância com a bibliografia.14 Esta situação é explicada pelas
características anatómicas do sexo feminino.23
Mais de metade das ITU ocorreu em indivíduos com mais de 65 anos (57,6%).
Efectivamente, os idosos apresentam múltiplos factores que favorecem o
aparecimento de ITU,29 como alterações funcionais e anatómicas do tracto
urinário, incontinência urinária, exposição frequente a cateteres uretrais e
outras co-morbilidades.30 Por outro lado, Hooton refere que as ITU parecem ser
mais frequentes em mulheres pré-menopausa e que o início da actividade sexual,
o uso de espermicidas, ITU recorrente e antibioterapia recente são factores de
risco importantes para o desenvolvimento de ITU.11
Tipo de ITU
As Infectious Disease Society of America and the European Society for
Microbiology and Infectious Diseases (IDSA), nas últimas orientações técnicas
de 2010, definem como ITU não complicada a ITU que ocorre numa mulher pré-
menopausa, não grávida e sem alterações do tracto urinário ou co-morbilidades.
Contudo, ressalva que mulheres pós-menopausa ou com diabetes controlada sem
nefropatia poderão incluir-se nesta nomenclatura.25
Um estudo realizado na Holanda em 2010 refere que a maioria das ITU que surgem
ao nível dos cuidados de saúde primários é não complicada, nomeadamente cistite
aguda em mulheres adultas não grávidas.26 Neste estudo, 81,7% de todos os
episódios de ITU documentados correspondiam a episódios de Cistite Aguda Não
Complicada em Mulher Não Grávida.
Apenas houve referência a um episódio de pielonefrite não complicada numa
mulher com mais de 65 anos. Em média, por 28 casos de cistite aguda ocorre um
episódio de pielonefrite.31 Czaja et al. verificaram que a incidência de
pielonefrite era maior em mulheres jovens.32
É frequente o aparecimento de ITU durante a gravidez.33 No presente estudo
apenas foram identificados dois episódios de Cistite Aguda Não Complicada na
Grávida e não houve registo de nenhum episódio de Bacteriúria Assintomática em
Grávida. A identificação destas situações é importante, pois a presença de
bacteriúria aumenta o risco de pielonefrite, de parto pré-termo e de recém-
nascidos de baixo peso.34
A pesquisa de bacteriúria assintomática e o seu tratamento só está recomendado
em grávidas (Grau de Evidência (GE): A-I) e candidatos a RTU-P (GE: A-I) ou a
outro procedimento urológico (GE: A-III).34
A bacteriúria assintomática também é um achado laboratorial comum em idosos,
mas a sua pesquisa e tratamento não está recomendado nestas situações (GE: A-
II).34
Foram identificados nove ITU no sexo masculino, cinco dos quais foram cistites.
A Norma da DGS é pouco explícita quanto à abordagem das ITU no sexo masculino;
contudo as ITU nos homens são raras e são geralmente classificadas como ITU
complicadas.11
Pedido de urocultura
Foi feito o pedido de urocultura em 72,1% dos episódios de ITU encontrados.
Nos casos em que foi pedida urocultura, em pelo menos 77,3% este pedido não
esteve em concordância com a Norma.
A urocultura é um exame importante para confirmar a presença de bacteriúria,
identificar o agente etiológico e determinar a susceptibilidade aos diferentes
antimicrobianos.18 Contudo, a urocultura não é necessária na maioria dos casos
de ITU não complicada.14,16,35
Há estudos que admitem que a melhor opção custo-benefício é tratar todos os
indivíduos sintomáticos, sem a realização de outros procedimentos, porém estes
estudos não tiveram em consideração o aumento das resistências aos antibióticos
que daí pode advir.36-37
O elevado número de uroculturas pedidas poder-se-á explicar pela adopção de
medidas que garantam uma escolha mais adequada, caso se verifique persistência
da sintomatologia. O questionário era omisso quanto à situação de recidiva/
recorrência das ITU, o que pode justificar o excessivo pedido de uroculturas.
Antibioterapia
Em 71,2% dos episódios de ITU o tratamento foi empírico, prévio ao resultado da
urocultura. Esta situação, por um lado, reflecte um pedido excessivo de
uroculturas, mas, por outro lado, está descrito que a instituição precoce do
tratamento antimicrobiano é a forma mais eficaz de diminuir a morbilidade e
mortalidade associadas as ITU.13
Na maioria das ITU identificadas foi prescrito antibiótico (93,3%). A
fosfomicina e a nitrofurantoína foram os antibióticos mais prescritos.
Nas situações de Cistite Aguda Não Complicada em Mulher Não Grávida, mais de
metade da terapêutica prescrita (64,2%) esteve em concordância com a Norma. Nos
restantes episódios o antibiótico escolhido aparentemente não foi o mais
adequado. Contudo, poderão ter existido outros motivos clínicos que
justificaram essa escolha.
Apesar das terapêuticas de primeira linha não serem as mesmas em todos os
países, há estudos que mostram percentagens menores de prescrição dos
antibióticos de primeira linha, 17,5% e 37% num estudo espanhol e irlandês,
respectivamente.9,38
Foi prescrita nitrofurantoína em 23,5%. A elevada eficácia da nitrofurantoína
na Cistite Aguda Não Complicada em Mulher Não Grávida e o facto de haver poucas
resistências à E. coli e poucos efeitos adversos faz deste fármaco uma opção
adequada para estas situações (GE: A-I).25
A fosfomicina foi utilizada em 40,7% episódios de cistite aguda não complicada
em mulher não grávida. Apesar de se verificarem taxas de erradicação bacteriana
inferiores a outros antibióticos, é considerada um fármaco de primeira linha na
cistite aguda não complicada (GE: A-I).25 Também parecem existir elevadas
percentagens de susceptibilidade à fosfomicina.25
No tocante à posologia, a nitrofurantoína deverá ser administrada de seis em
seis horas durante cinco a sete dias e o tratamento com fosfomicina consta
apenas de uma única administração, o que é altamente vantajoso.28
Os beta-lactâmicos foram usados em 14,8% na Cistite Aguda Não Complicada em
Mulher Não Grávida. Embora sejam frequentemente usados, alguns autores
mostraram que estes fármacos tendem a ser menos eficazes e como tal não devem
ser usados como terapêutica de primeira linha na cistite.25 A Norma admite o
uso de amoxicilina com ácido clavulânico se os antibióticos de primeira linha
não estiverem disponíveis ou caso o seu uso esteja contraindicado (GE: B-I).28
Em 6,2% das situações foi prescrito trimetroprim-sulfametoxazol, antibiótico
muito eficaz no tratamento de cistite aguda não complicada. Contudo, a
Sociedade Europeia de Urologia não aconselha o uso de trimetropim-
sulfametoxazol como terapêutica de primeira linha, a menos que as resistências
locais da E. coli sejam inferiores a 20%.33 O estudo ECOSENS mostra que em
Portugal a resistência da E. coli ao trimetropim-sulfametoxazol é superior a
20%.22
As fluroquinolonas foram prescritas em 14,8% dos casos. Apesar de poderem ser
eficazes, o seu uso deve ser reservado para segunda linha e para o tratamento
de infecções complicadas ou nosocomiais, já que se tem verificado um aumento
das resistências nos países onde o seu uso é mais difundido.25 Portugal
apresenta uma elevada taxa de uso de quinolonas,4 facto que poderá explicar as
altas percentagens de resistência registadas por outros autores.23-24
Relativamente ao único episódio de pielonefrite, o antibiótico instituído foi o
trimetropim-sulfametoxazol. As orientações internacionais prevêem o uso deste
antibiótico como fármaco de primeira linha na pielonefrite apenas se a bactéria
for sensível.25 O antibiótico recomendado pela Norma para os episódios de
pielonefrite ligeira a moderada é o ceftriaxone, seguido de cefuroxima-axetil.
Nos dois episódios de Cistite Aguda Não Complicada em Mulher Grávida, foi
prescrita fosfomicina, o que está em consonância com o que a Norma propõe.
Todas as situações de bacteriúria assintomática ou de cistite identificadas em
grávidas devem ser tratadas com fosfomicina ou com amoxicilina com ácido
clavulânico (GE: A-III).28
A escolha da terapêutica antimicrobiana, para além da eficácia e do padrão de
susceptibilidade dos micror-ganismos, deve ter em consideração a tolerância, os
efeitos adversos, os custos, a disponibilidade dos fármacos e ainda as alergias
e adesão dos indivíduos.33,25
Resultado da urocultura
A urocultura foi positiva em 82,1% das situações em que se obteve um resultado.
Esta situação poderá estar relacionada com o facto da maioria dos episódios de
ITU identificados apresentarem sinais e sintomas muito sugestivos. A capacidade
de diagnóstico com base na sintomatologia apresenta uma sensibilidade
variável.39-40 Quanto maior o número de sintomas encontrados maior a
probabilidade da urocultura ser positiva.15
A distribuição percentual dos agentes etiológicos para ITU da comunidade foi
semelhante ao verificado por outros autores portugueses e
estrangeiros.3,17,20,22-24
Como esperado, a E. coli foi o microrganismo mais frequentemente isolado nos
exames culturais (76,1%). A E. coli é responsável por 75-95% dos episódios de
ITU não complicada.17
Em relação às outras enterobactérias, Martins et al verificaram uma prevalência
ligeiramente diferente para o Proteus mirabilis e a Klebsiella pneumoniae.23 A
importância do Proteus mirabilis e da Klebsiella pneumoniae na patogénese das
ITU não deve ser subestimada, já que em Portugal as suas prevalências parecem
ser maiores do que no resto da Europa.3
Apesar da Pseudomonas aeruginosa ter sido isolada em apenas um caso, a sua
importância não deve ser menosprezada, dado que vários estudos mostram a sua
emergência na comunidade nos últimos anos, embora na maioria das vezes se
comporte como um microrganismo nosocomial.13,30,41
Perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos
Do total de antibiogramas registados, apenas em seis episódios o microrganismo
era resistente ao antibiótico prescrito. Vários estudos mostram que nem sempre
os resultados clínicos estão em consonância com os resultados do antibiograma e
que pode haver cura clínica e microbiológica mesmo utilizando um antibiótico
que se revelou resistente no antibiograma.14
A E. coli mostrou sensibilidade variável aos diferentes antimicrobianos. Neste
estudo não se encontrou nenhum caso de resistência à fosfomicina ou à
nitrofurantoína. Na maioria dos países, os microrganismos responsáveis por
cistite aguda não complicada em mulheres têm-se mantido susceptíveis a estes
antibióticos, apesar de se verificarem padrões de susceptibilidade variáveis.17
O estudo ECOSENS mostrou a existência de uma baixa incidência de resistências
à fosfomicina e à nitrofurantoína, apesar de serem fármacos muito usados e há
bastante tempo em vários países. Isto parece estar relacionado com o facto de
estes antibióticos serem quase de uso exclusivo nas ITU.3,22
No nosso estudo verificaram-se percentagens baixas de susceptibilidade da E.
coli à amoxicilina (61,5%) e à ampicilina (25,0%). A resistência às penicilinas
correlaciona-se com a alta prevalência de beta-lactamases,5 por este motivo o
seu uso não está recomendado como terapêutica de primeira linha. Apesar disso
há locais em que a sua prescrição pode ser considerada, tendo em conta o padrão
local de resistências.14 Para a amoxicilina com ácido clavulânico obtiveram-se
níveis de susceptibilidade superiores (84,2%) e comparáveis a outros
estudos.23-24
O trimetropim-sulfametoxazol foi o antibiótico para o qual foram registados
mais casos de resistências, apresentando uma sensibilidade de 61,1%. O padrão
de resistência do trimetropim-sulfametoxazol é muito variável de país para país
e dentro da mesma região. O mesmo estudo ECOSENS mostra que Portugal é o país
da Europa com maiores taxas de resistência a este antibiótico (26,7%), por
oposição à Finlândia (4,9%).3,22 Na maioria dos países europeus a percentagem
de resistências é superior a 20%, pelo que o seu uso é desaconselhado como
terapêutica empírica.25 Estudos portugueses no âmbito das ITU da comunidade
mostram percentagens de susceptibilidade superiores ao nosso estudo.23-24
A percentagem de susceptibilidade à ciprofloxacina e norfloxacina foi
respectivamente 91,7% e 94,1%, o que não está em consonância com estudos
maiores que têm mostrado que, em Portugal, a resistência à ciprofloxacina é
mais alta do que na maioria dos países europeus.22 Os padrões de resistência da
E. coli às fluroquinolonas são muito variáveis, mas tem-se constatado um
aumento progressivo das resistências.17 Assim, o seu uso como terapêutica
empírica só deverá ser recomendado se as taxas de resistências locais forem
inferiores a 10%.25
Os resultados apresentados neste trabalho devem ser interpretados com
prudência, dado não serem representativos da população em geral. Pode-se
considerar como limitação a este estudo o pequeno número de episódios de ITU
recolhidos. Seria desejável que as uroculturas e os antibiogramas tivessem sido
realizados no mesmo laboratório e para os mesmos antibióticos, para poder haver
uma maior fiabilidade dos resultados.
O aparecimento de microrganismos resistentes aos antibióticos mais
frequentemente usados nas ITU é um facto, daí que a realização de estudos sobre
os padrões de sensibilidade aos antimicrobianos tenha a maior importância para
produzir as recomendações mais adequadas ao tempo e lugar. É essencial conhecer
a realidade da terapêutica para ITU na comunidade para se poder melhorar a
prática clínica.
