Vacinação contra o rotavírus nos cuidados de saúde primários
Introdução
A gastroenterite aguda (GEA) é uma patologia comum nos primeiros anos de vida
em todo o mundo. Na Europa estima-se que cada criança com menos de 3 anos de
idade tenha, por ano, cerca de 0,9-1,9 episódios de GEA.1-3
Os vírus são os agentes etiológicos mais comuns. Predominam os rotavírus e
calcivírus, e com menor frequência, o adenovírus e o astrovírus.
Há poucos estudos na Europa que tenham avaliado a incidência da gastroenterite
e os agentes causais. Da evidência disponível, sabe-se que o rotavírus é o
agente causal mais frequente, podendo ser o responsável até cerca de 35% dos
casos. A infeção por rotavírus é frequente nas crianças com menos de cinco anos
de idade, sendo que as crianças com menos de dois anos de idade têm pelo menos
um episódio durante este período.
Nos países desenvolvidos a maioria das crianças não necessita de hospitalização
e a mortalidade é rara, mas o impacto da doença é significativo no bem estar da
criança e no absentismo laboral dos pais.4
Neste contexto foram introduzidas duas vacinas anti-rotavírus em Portugal em
2006, com o objetivo de reduzir a morbilidade por GEA, sobretudo até aos dois
anos de idade, altura em que ocorrem mais episódios por gastroenterite e que
podem ser potencialmente mais graves.
Têm sido publicados vários estudos que demonstram a eficácia da vacina na
redução da mortalidade (em países de África e América do Sul) e na diminuição
da incidência de casos graves (Europa e Estados Unidos da América).4-27
Em relação à Europa, foram desenvolvidos vários estudos de custo eficácia para
decidir sobre a introdução da vacina no esquema universal de cada país. Os
parâmetros considerados variaram de país para país, daí que em alguns casos,
como a Holanda,28 a Bélgica29 e a Itália,30 a vacina mostrou-se custo-eficaz.
Por outro lado, no Reino Unido,31 Irlanda,32 França33 e Espanha,34 a vacina não
se mostrou custo-eficaz. As conclusões destes estudos podem variar conforme se
considere o bem-estar da criança e o absentismo dos cuidadores e não só os
custos diretos em recursos de saúde e mortes para os respetivos Estados.
Em relação aos cuidados de saúde primários dispõe-se de menor conhecimento
sobre a eficácia da vacina, nomeadamente nos casos mais ligeiros de
gastroenterite e do impacto no absentismo laboral dos pais.
Em Portugal não existem estudos publicados sobre a eficácia da vacina, há
apenas dados regionais sobre os serótipos predominantes em Braga e Coimbra em
2007, em crianças que recorreram ao Serviço de Urgência do Hospital de Braga e
Pediátrico de Coimbra. Há ainda um estudo de base hospitalar (vários hospitais
do continente e ilhas incluídos) de 2008 que mostrou que a GEA foi motivada por
rotavírus em 27,8% das crianças com menos de cinco anos de idade observadas no
Serviço de urgência.35-37
O objetivo deste trabalho foi determinar a proporção de crianças vacinadas
contra o rotavírus na USF S. João do Porto. Secundariamente procurou-se
verificar se a vacinação estava associada a resultados clínicos traduzidos pelo
número de episódios ou dias de diarreia e pelo absentismo dos cuidadores.
Métodos
Realizou-se um estudo observacional analítico transversal numa amostra de
crianças com idades compreendidas entre os 6 meses e os 5 anos da USF S. João
do Porto.
Sendo desconhecida a taxa de cobertura vacinal da população em estudo, para o
cálculo da dimensão amostral assumiu-se uma proporção provável de 50%.
Considerando uma população de 2000 utentes nesta faixa etária e aceitando uma
margem de erro de 5% para um intervalo de confiança de 95%, o cálculo do
tamanho amostral resultou num mínimo de 323 crianças. Prevendo uma taxa de
respondedores de cerca de dois terços, assumiu-se inclusão de 500 crianças,
selecionadas por aleatorização simples a partir da da base de dados da unidade
de saúde, utilizando a aplicação informática Research randomizer.31
Os dados foram colhidos por questionário aplicado através de entrevista
telefónica, tendo sido contactados os pais ou tutores das crianças até um total
de 5 tentativas em vários horários, incluindo o fim de semana. O questionário
foi desenvolvido e aplicado pelos investigadores. Foi pedido o consentimento
oral aos pais, garantindo-se a confidencialidade e o rigor ético no tratamento
dos dados. O estudo teve a aprovação prévia da Comissão de Ética para a Saúde
da ARS Norte.
As variáveis estudadas incluíram a vacinação anti-rotavírus, o tipo de vacina e
o número de doses, o género, a idade, o tempo de gestação (semanas), o peso ao
nascimento, a presença de imunodeficiência, a presença de comorbilidades, o
tempo de amamentação materna (em meses), o início e permanência em infantário,
o número de episódios de GEA e a sua duração, e o absentismo laboral dos
cuidadores em dias. Definiu-se como episódio de GEA a presença de mais de três
dejeções de consistência mole ou mais abundante que o normal, associadas ou não
a vómitos ou febre. Foi considerada vacinada a criança cujos tutores
responderam ter completado o esquema vacinal prescrito pelo profissional de
saúde. Para eliminar um possível viés de memória, foi pedido aos pais durante o
contato telefónico para consultar o boletim de vacinação e foram dadas
instruções para a pesquisa das vacinas em questão.
Os dados recolhidos foram anonimizados e registados numa base de dados
informática Microsoft Office Excel 2007® e tratados estatisticamente no SPSS®
versão 20.0.
Na análise estatística foram usadas medidas de frequência, tendência central e
dispersão. Os intervalos de confiança foram calculados pelo método de Wald.
Para testar a associação entre variáveis categóricas foi utilizado o teste de
qui-quadrado, nas variáveis contínuas foi utilizado o teste de Mann-Whitney U e
nas variáveis temporais utilizou-se o teste de Log Rank (Mantel Cox). A análise
multivariada foi realizada recorrendo a um modelo de regressão logística.
Aceitou-se um erro alfa de 0,05.
Resultados
Obteve-se resposta a 243 questionários, relativos ao mesmo número crianças
(53,5% do sexo feminino), correspondendo a uma taxa de resposta de 48,6%. A
mediana da idade situou-se nos 40 meses (distância interquartil = 27 meses),
variando entre os 8 e os 64 meses à data da colheita dos dados.
A cobertura vacinal nesta população foi de 55,1% (IC95%: 48,8-61,4%).
Considerou-se que o esquema de vacinação estava completo se as crianças tinham
efetuado três doses de vacina pentavalente e duas da monovalente. Foram
consideradas vacinadas as crianças que cumpriram o esquema anterior. Nas
crianças que completaram o esquema vacinal, 69,2% fizeram-no com a vacina
pentavalente. Três casos não completaram as três doses da vacinação
pentavalente e um caso iniciou a vacina pentavalente e fez uma segunda dose da
monovalente. No quadro_I descrevem-se as variáveis intrínsecas à criança que
poderiam estar relacionadas com a decisão de vacinar. Apenas a decisão de
integrar os filhos antes dos seis meses de idade no infantário se associava
significativamente a uma maior proporção de vacinação (25,4% para 12,8%,
p=0,015), sendo evidente que o grupo dos vacinados entrava no infantário
significativamente mais precocemente, com uma mediana de idade de 11 meses
versus 24 meses no grupo dos não vacinados (p=0,007).
No grupo das crianças vacinadas, 61,9% (IC95%: 53,2-70,2%) apresentaram pelo
menos um episódio de GEA versus 62,4% (IC95%: 52,6-71,5%) no grupo não
vacinado, representando um odds ratio de 0,981 (IC95%: 0,583-1,653; p=0,943).
A média de episódios foi de 2,8 (IC95%: 2,2-3,3) nas não vacinadas e 2,7
(IC95%: 2,0-3,3) nas vacinadas (p=0,408). O absentismo dos cuidadores foi de
1,6 dias (IC95%: 0,9-2,3) nas não vacinadas e 1,1 dias (IC95%: 0,7-1,5) nas
vacinadas (p=0,520).
Ajustando a análise para género e idade da criança, baixo peso ao nascimento,
prematuridade, presença de comorbilidade infantil, amamentação por mais de três
meses e entrada no infantário antes dos seis meses, não se verifica uma
diminuição da GEA em relação com a vacinação (odds ratio = 0,933; IC95%: 0,539-
1,613).
Discussão
A cobertura vacinal obtida na USF S. João do Porto foi de 55 %, não sendo
conhecidos outros valores em Portugal. O relatório da UNICEF de 2011 relata uma
taxa de cobertura a nível mundial de 9%, variando entre os 2% da região
africana e os 66% nas Américas.38
Uma vacina é um produto que, administrado no indivíduo, vai modular o seu
sistema imunológico de forma a prevenir o aparecimento da doença, reduzindo a
sua incidência na população. A avaliação desta tecnologia de saúde passa pela
apreciação cientificamente validada da sua eficácia, da sua segurança, da
relação de custo-benefício e dos aspetos éticos, sociais e psicológicos
envolvidos. Sob este ponto de vista, interessa saber a evolução após a
introdução do procedimento no sentido de se proceder a uma avaliação
retrospetiva da atuação médica.
Neste sentido, avaliou-se comparativamente os grupos de crianças vacinadas e
não vacinadas, não se observando diferenças estatisticamente significativas
quer no número de episódios quer na duração de GEA.
Mesmo na análise dos dados até ao segundo ano de vida, altura em que os
episódios são potencialmente mais frequentes e graves, não se verificaram
diferenças significativas. De igual modo, também não se registou uma diminuição
no absentismo laboral dos cuidadores.
Da revisão da literatura atual, destaca-se um estudo efetuado nos Estados
Unidos da América no âmbito dos cuidados de saúde primários, que comparou o
número de episódios de GEA nos anos de 2007 e 2008. Neste estudo observou-se
uma redução de 56% para 46% no número de episódios no ano de 2007, mas no ano
seguinte não foi observada diferença significativa na incidência da GEA,39
colocando-se a hipótese de um possível efeito de imunidade de grupo, de
variação na infecciosidade do agente ou de um desvio para outros patogénios não
presentes na vacina. No estudo, a hipótese da imunidade de grupo não parece
plausível pela baixa taxa de adesão à vacina. A questão das variações cíclicas
na incidência e patogenicidade do rotavírus foi contornada ao serem incluídos
vários anos de nascimento. O desvio epidemiológico para outros agentes é
possível mas não foi objetivo neste estudo.
Este estudo foi inovador na forma de determinação da taxa de vacinação anti-
rotavírus em Portugal. A vacina não está incluída no Programa Nacional de
Vacinação e os registos vacinais nos cuidados de saúde primários podem não
refletir com rigor a proporção de crianças vacinadas por um défice nos registos
no programa informático. Por outro lado, a acessibilidade à vacina depende de
questões financeiras não desprezíveis, na medida em que comporta um custo de
aquisição que não é diluído através da comparticipação pelo Serviço Nacional de
Saúde. A amostragem com base nos inscritos na USF permitiu ultrapassar este
possível viés.
A proporção de respondedores foi baixa e pode condicionar a extrapolação para a
população inscrita na USF, embora tenha sido feito um esforço para concretizar
os contactos. A principal dificuldade encontrada foi a dos contactos
telefónicos estarem desatualizados na base de dados da USF.
Para verificar a existência de um viés de memória dos pais, efetuou-se a
análise por categorias de idade que não mostrou diferenças entre os grupos, o
que parece não interferir nas conclusões. Por outro lado, foi explicado a cada
cuidador, de forma rigorosa e objetiva, a definição de gastroenterite aguda,
para uma melhor operacionalização dos dados.
Seria interessante alargar este estudo para responder a um objetivo principal
de efetividade na prática clínica, com uma metodologia prospetiva que
permitisse ajustar os viéses identificados.
A vacinação é um tema central na Medicina Geral e Familiar. Os médicos de
família são um pilar fundamental na informação e adesão à vacinação. Neste
sentido, o aumento de conhecimento nesta área permite uma melhor prestação de
cuidados e recursos.
