A suplementação de ferro em grávidas sem anemia tem benefícios?
CLUBE DE LEITURA
A suplementação de ferro em grávidas sem anemia tem benefícios?
Is iron supplementation helpful in pregnant women without anemia?
João Cascais Moreira
Interno de formação específica em Medicina Geral e Familiar, Unidade de Saúde
Familiar Locomotiva, Entroncamento
Haider BA, Olofin I, Wang M, Spiegelman D, Ezzati M, Fawzi W. Anaemia, prenatal
iron use and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-
analysis. BMJ 2013 Jun 21; 346: f3443.
Objetivos
Rever a evidência disponível acerca das associações entre anemia materna e uso
de ferro pré-natal e outcomes associados ao estado hematológico da mãe ou
resultados adversos na gravidez; avaliar potenciais relações exposição-resposta
entre a dose de ferro suplementada, duração da suplementação e a concentração
de hemoglobina pré-natal com outcomes associados à gravidez.
Desenho do estudo
Revisão sistemática e meta-análise.
Fontes
Pesquisaram-se estudos nas bases de dados Pubmed e Embase publicados até maio
de 2012, bem como referências de artigos de revisão.
Critérios de seleção dos estudos
Selecionaram-se ensaios aleatorizados abordando os efeitos do uso de ferro pré-
natal e estudos coorte prospetivos abordando os efeitos da anemia pré-natal;
estudos transversais e estudos caso-controlo foram excluídos.
Resultados
Foram incluídos 48 ensaios aleatorizados (17 793 mulheres) e 44 estudos coorte
(1 851 682 mulheres). A suplementação de ferro aumentou a concentração média de
hemoglobina materna em 0,456 g/dL relativamente ao grupo de controlo [Intervalo
de Confiança (IC) de 95%; 0,372 a 0,546] e reduziu significativamente o risco
de anemia [risco relativo (RR) de 0,5; 0,42-0,59], ferropénia (RR 0,59; 0,46-
0,79), anemia ferropénica (RR 0,4; 0,26-0,6) e baixo peso à nascença (RR 0,81;
0,71-0,93). O efeito da suplementação de ferro na prevenção do parto pré-termo
não atingiu significância estatística (RR 0,84; 0,68-1,03). A análise dos
estudos coorte mostrou um risco significativamente superior de baixo peso à
nascença [odds ratio (OR) ajustada 1,29; 1,09-1,53] e de parto pré-termo (OR
1,21; 1,13-1,3) quando existiu anemia no primeiro ou segundo trimestres de
gravidez. A análise exposição-resposta revelou que para cada 10 mg de aumento
na dose diária de ferro suplementada, até ao máximo de 66 mg/dia, o RR de
anemia materna é de 0,88 (0,84-0,92; P para tendência linear <0,001). Cada
aumento de dose levou ainda a um aumento do peso à nascença em 15,1 g (6 a 24,2
g; P para tendência linear= 0,005) e reduziu o risco de baixo peso à nascença
em 3% (RR 0,97; 0,95-0,98; P para tendência linear <0,001). Não foi detetada
uma associação estatística entre a duração da suplementação e os outcomes
estudados, após o ajuste para a dose suplementada. Por cada aumento de 0,1 g/dL
na hemoglobina média, o peso à nascença aumentou 14 g (6,8 a 21,8 g; P para
tendência linear 0,002); contudo, não foi detetada uma relação entre a
hemoglobina média e o risco de baixo peso à nascença ou de parto pré-termo. Não
foi detetada evidência de um efeito significativo da suplementação de ferro na
duração da gestação ou do parto ou no nascimento de recém-nascidos leves para a
idade gestacional.
Conclusões
A suplementação diária de ferro pré-natal melhorou substancialmente o peso à
nascença de uma forma linear dose-resposta, levando provavelmente a uma redução
no risco de parto com recém-nascido de baixo peso. A melhoria na hemoglobina
média pré-natal aumentou de forma linear o peso à nascença.
COMENTÁRIO
A anemia afeta 38% das grávidas a nível mundial e tem como principal etiologia
a ferropénia.1 As necessidades de ferro aumentam progressivamente na gravidez,
desde 0,8 mg/dia no primeiro trimestre até 7 mg/dia na segunda metade da
gestação. Dada a baixa biodisponibilidade do ferro oral, a grávida necessitará
de ingerir entre 20 a 48 mg/dia de ferro durante a gestação, o que dificilmente
conseguirá apenas através da dieta.2
Os autores salientam que a associação entre anemia materna e risco de parto
pré-termo já havia sido demonstrada,3 mas que os dados referentes a associações
com outros outcomes da gravidez são inconsistentes. A associação entre
suplementação de ferro e melhoria dos parâmetros hematológicos maternos também
já havia sido estabelecida.4
A suplementação universal de ferro na grávida tem sido um tema controverso. A
Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda-a, com 30 a 60 mg de ferro
elementar associados a 400 µg de ácido fólico diários.5 Pelo contrário, o
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) não a recomenda,
referindo falta de evidência associada a outcomes clinicamente relevantes e
risco de efeitos secundários.6 Alguns autores sugerem ainda que, para valores
de hemoglobina na grávida superiores a 13 g/dL, existe igualmente um risco
aumentado de parto pré-termo, bem como de recém-nascido com baixo peso à
nascença.7 Uma revisão da Cochrane estima que o risco de hemoconcentração
triplique com o uso de ferro por rotina.4
Em países em vias de desenvolvimento, onde a prevalência de anemia é mais
elevada8 e o acesso a cuidados de saúde materna é tardio, a suplementação
universal parece reunir maior consenso.
Esta meta-análise não só reforça a evidência disponível a favor da
suplementação de ferro, demonstrando a melhoria dos parâmetros hematológicos da
mãe e do peso do recém-nascido, como estabelece uma relação dose-resposta para
estes outcomes, para doses de ferro suplementado até 66 mg/dia. Talvez no
futuro estes dados estimulem a criação de recomendações ajustadas de acordo com
dados epidemiológicos de cada país.
As principais limitações deste trabalho foram a falta de estudos que permitam
avaliar outros outcomes clínicos, bem como a escassez de dados relativa à
fortificação de alimentos e a heterogeneidade de alguns dos resultados,
obrigando a cuidado na sua interpretação. Para a realização da análise
exposição-resposta foram admitidas estimativas para valores médios de
hemoglobina quando estes se encontravam em falta nos respetivos estudos, o que
pode ter levado a perda de significância estatística para algumas das
associações testadas.
Parece necessário que se desenvolvam estudos avaliando outros outcomes clínicos
como morbilidade materna e mortalidade perinatal e neonatal, que possam vir a
originar recomendações com níveis de evidência robustos.
