E quando o outro médico errou? A arte de comunicar com o doente
CLUBE DE LEITURA
E quando o outro médico errou? A arte de comunicar com o doente
And when the other doctor was wrong? The art of communicating with the patient
Maria João Sá*, Joana Neto**
*Interna de Medicina Geral e Familiar, USF Lidador
**Interna de Medicina Geral e Familiar, USF S. João de Sobrado
Gallagher TH, Mello MM, Levinson W, Wynia MK, Sachdeva AK, Snyder Sulmasy L, et
al. Talking with patients about other clinicians' errors. N Engl J Med 2013 Oct
31; 369 (18): 1752-7.
Introdução
O erro médico é comum, expectável e compreensível. No entanto, conversar com os
doentes sobre este tema é um dos maiores desafios que se coloca na prática
médica diária. Uma das particularidades reside no facto de que o médico que
comunica o erro nem sempre ser responsável por este, já que, atualmente, os
cuidados de saúde são prestados por equipas multidisciplinares. Desta forma,
conversar sobre o erro médico envolve situações em que outros colegas são,
primariamente, responsáveis. As guidelines existentes oferecem pouca orientação
no que respeita à comunicação do erro cometido por outros, o que aumenta a
incerteza sobre o que fazer. Consequentemente os doentes recebem pouca
informação e perdem-se oportunidades de construir uma relação de confiança e
evitar processos litigiosos.
Métodos
Os autores reuniram um grupo de trabalho constituído por peritos em segurança
dos doentes, seguros de responsabilidade civil profissional, comunicação
clínica, bioética e políticas de saúde. Após a reunião, um grupo de
participantes elaborou um manuscrito que completa as recomendações existentes,
para médicos e instituições, sobre como comunicar com os doentes sobre o erro
de outros colegas.
Resultados
Os motivos que justificam a divulgação do erro médico estão bem descritos. No
entanto, múltiplas barreiras, incluindo o constrangimento, a falta de confiança
nas capacidades de comunicação e mensagens divergentes de instituições e
seguradoras, tornam a comunicação do erro um desafio.
Em primeiro lugar, é difícil determinar exatamente o que sucedeu, quando o
médico que se depara com o erro não está diretamente envolvido. Muitas vezes há
pouca informação ao dispor, pelo que a solução passa sempre por conversar com o
colega envolvido, esclarecer se na verdade ocorreu algum erro e, apenas depois,
conversar com o doente. Existe uma relutância natural em arriscar uma reputação
desfavorável entre colegas, quebrar boas relações entre e dentro de equipas de
trabalho ou então mesmo lesar o bom nome de uma instituição. Diferenças de
poder, de graduação, de género ou raça e a relação prévia entre colegas, criam
dinâmicas interpessoais muito complexas e difíceis de gerir. Apesar das
instituições poderem ajudar a determinar o sucedido e planear a divulgação do
erro, alguns médicos podem também recear uma cascata imprevisível de punições
por parte da própria instituição.
O direito do doente em receber informação, honesta e partilhada com compaixão,
é soberano. Não cabe aos doentes nem às suas famílias carregar o fardo de
procurar informação sobre os problemas sucedidos. Como profissionais, os
médicos devem ser capazes de colocar as necessidades dos seus doentes acima das
suas.
Antes de conversar com o doente sobre o erro médico, é fundamental recolher o
máximo de informação possível. Os médicos devem melhorar a sua capacidade de
discutir entre si questões relativas à qualidade e adotar estratégias que
minimizem uma postura defensiva. Este compromisso é fundamental para a auto-
regulação, que está na base do profissionalismo médico. Uma abordagem proativa
da discussão do erro médico, curiosa mas não acusatória, deve ter em conta que
o profissional que não está diretamente envolvido não tem a informação
completa. O objetivo desta discussão passa por estabelecer concretamente o que
aconteceu. Se os colegas determinarem que não houve erro, o processo termina
aqui; se concordam que na verdade existiu erro médico, devem discutir o que
deve ser comunicado à instituição que representam e ao doente; se discordam
sobre o que aconteceu, devem recorrer à própria instituição ou a organizações
profissionais.
As recomendações sobre quem deve comunicar o erro apontam para o médico com uma
relação de maior longevidade com o doente, que mais conhecimento tem sobre a
situação em causa e com mais experiência em casos similares. Recomenda-se ainda
que os médicos envolvidos devam estar presentes, evitando assim mensagens
divergentes, e assegurando que a informação é transmitida com clareza.
Demonstra-se, com transparência, a responsabilidade partilhada.
Muito embora o diálogo entre os profissionais deva ser o primeiro passo do
processo, as instituições assumem um papel final na responsabilidade em
assegurar uma comunicação de qualidade. Particularmente quando o erro médico
condiciona consequências graves e prejudiciais para o doente, quando existem
diversos profissionais ou instituições envolvidas, a comunicação entre os
profissionais falha ou não se estabelece consenso ou existem conflitos de
interesse, as instituições assumem um papel determinante, garantindo uma
revisão cuidada de todo o processo. Diversas instituições dispõem já de
programas de treino em comunicar com os doentes sobre o erro médico, assim como
de um “disclosure coach”, facilitador e orientador de todo o processo.
Conclusões
Perante um erro médico que envolve outro colega, a conceção de profissionalismo
deverá levar-nos ao encontro e não a evitar os profissionais envolvidos. Muito
embora procurar compreender o sucedido e assegurar um diálogo aberto com o
doente em causa desafie as tradicionais normas «entre colegas», a comunicação
transparente do erro médico é uma responsabilidade profissional partilhada.
Apenas uma abordagem coletiva poderá satisfazer plenamente as necessidades dos
doentes e das suas famílias.
COMENTÁRIO
Falar com os doentes sobre o erro médico, cometido pelo próprio ou por um
colega, é um assunto delicado e ainda pouco abordado na prática de muitos
médicos. Embora a temática da segurança do doente (patient safety) seja já
lecionada nas faculdades de medicina lusitanas, e ambicionada por associações
de doentes, há ainda uma grande distância a percorrer na prática médica em
Portugal. Pelo contrário, nos EUA este tema deu já os primeiros passos em 1999
com a publicação de To Err is Human: Building a Safer Health System.1 A
Organização Mundial de Saúde criou em 2004 a World Alliance for Patient Safety
e, em 2009, a Classificação Internacional sobre Segurança do Doente (CIDS) para
uniformizar os conceitos nesta área.2 Também no Reino Unido se tem trabalhado
esta temática, reforçando-se a importância de uma atitude transparente e
aberta, caracterizada pelo encorajamento em admitir o erro médico, pela
consciência de existir o risco de falhas, pela constante melhoria dos sistemas
que o minimizam, e pela comunicação clara com os doentes ou seus familiares.3
Inicialmente debatido entre patologistas clínicos e cirurgiões, este assunto
remete, cada vez mais, para o âmbito das especialidades médicas e, em
particular, da Medicina Geral e Familiar, onde o médico de família é também o
provedor do doente.4,5 Parece consensual que deverá ser o médico que tem a
relação mais sólida e duradoura com o doente a transmitir a informação do erro
médico, muito embora esta seja frequentemente uma situação complexa,
considerando a sua natureza diversa. Para além disso, muitas vezes a
comunicação entre médicos é escassa e a informação sobre o sucedido incompleta,
colocando alguns problemas na comunicação com o doente.
Com a implementação de sistemas de Acreditação,6 a cultura do erro médico, ou
melhor, da divulgação do erro médico, assume maior importância. Também a
publicação da Norma da Direção-Geral da Saúde sobre o Sistema Nacional de
Notificação de Incidentes e Eventos Adversos,7 bem como a criação da plataforma
do Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e de Eventos Adversos8, estão
a contribuir para esta consciencialização. Mesmo assim, há que encontrar, a
nível das Unidades de Saúde, mecanismos intrínsecos para detetar e corrigir
estes erros.5 Criada em 2010, a Associação para a Segurança dos Doentes promove
ações de formação neste âmbito.9 No entanto, o erro médico ocorrerá sempre e,
como tal, há que saber como agir ética e clinicamente.
São várias as vantagens enumeradas pelos doentes para a divulgação do erro
médico. Além do respeito pela autonomia do doente, promove a decisão partilhada
e informada entre médico e doente, é valorizado o facto do médico se expor pela
verdade, comunicando o erro de uma forma transparente, levando à satisfação do
utente e reforçando a confiança na honestidade e integridade do profissional.
Esta comunicação também aumenta a probabilidade do doente não fazer queixa
formal do médico.10
Com vista à solidificação de uma política de segurança do doente é fundamental
a mudança de uma «cultura de culpa» para uma «cultura de aprendizagem». Assim,
a comunicação aberta do erro médico entre colegas e superiores hierárquicos
deverá ser feita numa perspetiva de melhoria constante, não devendo ser
alimentados sentimentos de receio, medo ou culpa (por parte de colegas ou
doentes).4 Paralelamente, a correta utilização dos diferentes termos erro
médico e evento adverso (ou resultado inesperado) elimina o cunho punitivo e de
culpabilidade atribuído a muitas das situações da prática clínica diária. Em
boa verdade, o erro médico corresponde a uma «falha na execução de uma ação
planeada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano»,
ao passo que o evento adverso é «um incidente que resulta em dano para o
doente».11 Este último termo parece ser mais positivo e seguro, promovendo mais
facilmente uma cultura de segurança.4
