Validade do indicador dos inibidores da dipeptidil peptidase 4: o Rei vai nu?
CARTA À DIRECTORA
Validade do indicador dos inibidores da dipeptidil peptidase 4: o Rei vai nu?
Validity of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitors indicator: the Emperor has no
clothes?
Ana Maria Ferrão,1 Tiago Freitas Carneiro2
1Médica de Família, USF Marginal - Coordenadora
2Médico de família, USF Marginal - Conselho Técnico
Endereço_para_correspondência | Dirección_para_correspondencia | Correspondence
A Comissão de Farmácia e Terapêutica da Administração Regional de Saúde de
Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT), que tem na sua missão o dever de contribuir
para a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde, identificou, ao avaliar o
perfil de prescrição na ARSLVT em 2012, uma variação do custo médio do
tratamento do doente diabético de 155€ a 296€, com um valor médio de 196€,
resultante do crescimento da prescrição das associações de metformina com
inibidores da dipeptidil peptidase 4 (iDPP4) de 307% em 3 anos.
Identificado o problema, divulgou orientações sobre prescrição racional de
antidiabéticos orais (boletim terapêutico n.o 3 de 2013),1 com base em estudos
de eficácia, segurança e custo efectividade, assumindo como consensual a
escolha da metformina como primeira linha na terapêutica da diabetes tipo 2.
A contratualização deve ser uma negociação e um compromisso entre a
Administração e as unidades prestadoras de cuidados, em que ambos ganham,
permitindo melhor gestão, mais responsabilização, transparência e melhores
resultados. Para isso necessita de indicadores que ajudem a perceber, comparar
e melhorar o sistema, que devem ser indicadores práticos, completos, validos e
robustos.
No documento publicado pela ACSS «Bilhete de Identidade dos Indicadores de
Monitorização dos Cuidados de Saúde Primários»2 existe com ID 96 e código SIARS
2013.096.01 o indicador «Rácio entre a despesa facturada com inibidores DPP-4 e
a facturada com antidiabéticos orais, em doentes com diabetes mellitus tipo 2».
Concordando totalmente com a estratégia de melhoria de custo-efectividade da
terapêutica da diabetes, discordámos desde o início do referido indicador, por
considerarmos que não mede o que é suposto medir.
Apesar desta discordância partilhada por muitos profissionais, a sua
contratualização em 2013 foi imposta nalgumas USF da ARSLVT e o indicador
mantém-se para 2014.
Na avaliação intercalar do 3.o trimestre da ARSLVT verificou-se uma evolução
desfavorável deste indicador em todos os ACES, o que deveria obrigar a uma
reflexão, de todas as partes, sobre o indicador e o processo da sua
contratualização.
O Indicador com ID 96 é́ uma razão entre os custos com IDPP4 (x) e o total de
custos com antidiabéticos orais (x+y) e deve ter como resultado um valor
inferior à meta contratualizada.
Para reduzir o resultado de uma fracção, podemos diminuir o valor do numerador
(x) ou aumentar o valor do denominador (x+y), e neste caso o resultado pode
diminuir aumentando os custos do denominador, através da prescrição de
antidiabéticos orais mais caros, nomeadamente moléculas originais em vez de
genéricos.
As unidades funcionais em que a prescrição de genéricos é elevada, gastam com
antidiabéticos orais menos dinheiro (custo de tratamento por utente diabético
é menor), mas obtêm um resultado para este indicador superior ao que teriam se
optassem por medicamentos mais caros.
Vejamos no Quadro_I dois cenários que documentam estes factos:
Cenário 1:
550 diabéticos, 50 com sitagliptina 50 mg, 500 com metformina 850 mg 1 x dia
durante 60 dias.
Opção A - Custo total sitagliptina + metformina MG = 3.234€
Opção B - Custo total sitagliptina + Risidon = 4.474€
Obtém melhor resultado no indicador a unidade com custos mais elevados com
antidiabéticos orais.
Cenário 2.
Diminui em 20% os utentes com sitagliptina e aumenta de forma correspondente os
que fazem metformina.
550 diabéticos, 40 fazem sitagliptina 50 mg, 510 fazem metformina 850 mg
durante 60 dias.
Opção A - Custo total sitagliptina + metformina MG = 2.763€
Opção B - Custo total sitagliptina + Risidon = 4.027€
A redução de 20% de prescrição de IDPP4 leva a uma ligeira diminuição do total
de custos (447 euros) e a uma redução do resultado do indicador, mas mantém
melhor resultado no indicador a unidade que tiver custos mais elevados para
tratar os 550 diabéticos.
Chegou o momento, para defender a contratualização, de dizer «O Rei vai nu»!
