Xilitol na prevenção da Otite Média Aguda em crianças
Introdução
A OMA é uma patologia muito frequente na infância, calculando-se que, entre as
crianças com idade inferior a 3 anos, 83% já tenham tido pelo menos um
episódio1 e cerca de 20% tenham pelo menos uma OMA por ano.2
Apesar de a sua etiologia ser variada e incluir mais frequentemente causas
víricas, as causas bacterianas geram uma maior preocupação pela menor
probabilidade de evolução espontânea favorável.3 A OMA bacteriana, se não
tratada eficazmente, pode causar sequelas nomeadamente: otite média crónica,
mastoidite, paralisia facial, labirintite e hipoacusia de condução que poderão
condicionar, por sua vez, atrasos na linguagem, dificuldades de aprendizagem e
de interação social, e, menos frequentemente, complicações graves como
meningite e abcesso cerebral.3,4
Esta entidade é responsável, nos países desenvolvidos, por uma percentagem
significativa dos antibióticos prescritos em ambulatório.3 Nos Estados Unidos
da América é a causa de metade das prescrições de antibióticos em crianças5 e,
como se sabe, esta sobreutilização de antibioterapia leva ao progressivo
aparecimento de estirpes bacterianas resistentes.3 Além disso, a OMA associa-se
a custos elevados, não só pela utilização de antibióticos, mas também pelo
número de consultas médicas e pelo custo de tratamentos mais agressivos como
cirurgias invasivas e hospitalizações para tratamento das complicações.6
Pelas razões mencionadas, justifica-se a necessidade de recurso a estratégias
preventivas da OMA que sejam custo-efetivas, com efeitos positivos na qualidade
de vida e com poucos efeitos laterais. Nesse sentido, várias abordagens são já
usadas, como a adenoidectomia, a timpanostomia, a profilaxia antibiótica e o
uso de imunoestimulantes e da vacina antipneumocócica que, apesar de tudo, têm
uma eficácia limitada.7-10 Assim se entende a necessidade de se explorarem
outras formas profiláticas, entre as quais o uso de xilitol parece ser
promissor.
O xilitol é um polissacarídeo, usado há muitos anos como adoçante por conter um
terço das calorias da sacarose, preservando o mesmo sabor, tendo começado por
ser usado em diabéticos,11 e que existe naturalmente em vegetais e frutas
vermelhas como as ameixas, os morangos, as framboesas e as groselhas.12 Mais
tarde, foi também adotado como adoçante nas pastilhas elásticas, substituindo
outros açúcares, por ter um efeito anti-cariogénico demonstrado,13 com a
vantagem de ser, geralmente, bem tolerado e aceite pelas crianças e de
apresentar efeitos laterais mínimos, nomeadamente apenas um discreto
desconforto abdominal.14 Durante a investigação das suas potencialidades,
também se veio a demonstrar, in vitro, o seu efeito na diminuição do
crescimento do Streptococcus pneumoniae e a inibição da sua adesão às células
da nasofaringe,15 mostrando que poderia ser uma substância promissora na
prevenção da OMA ao ter este efeito naquele que é o seu principal agente
bacteriano e que menor probabilidade tem de desaparecer espontaneamente do
ouvido médio.3
O objetivo do nosso trabalho é rever a evidência disponível sobre a eficácia do
xilitol na prevenção da OMA em crianças.
Métodos de revisão
Foi realizada uma pesquisa de normas de orientação clínica, metanálises,
revisões sistemáticas e ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC’s)
nas bases de dados Medline, National Guideline Clearinghouse, NHS Evidence,
Canadian Medical Association, Scottish Intercollegiate Guidelines, Evidence
Based Medicine, InfoPOEMs, TRIP Database, The Cochrane Library, DARE e
Bandolier, publicados entre janeiro de 2000 e maio de 2012, nas línguas
portuguesa, inglesa e espanhola. Foram utilizados os termos Mesh: xylitol e
otitis media.
Como critérios de inclusão consideraram-se os artigos cuja população fosse
constituída por crianças até aos 12 anos, e em que a intervenção fosse o uso de
xilitol comparativamente ao uso de placebo ou a ausência de intervenção. O
resultado medido foi a ocorrência da OMA.
Foram usados como critérios de exclusão: artigos duplicados, artigos de
opinião, artigos de revisão clássica de tema ou sumários de sites, ensaios
clínicos incluídos em revisões sistemáticas mais recentes, discordância com o
objetivo da revisão, artigos em que a população incluísse crianças não
saudáveis (incluindo malformações craniofaciais, anomalias estruturais do
ouvido médio e patologia aguda) ou medicadas com antibióticos por qualquer
motivo.
Para avaliação dos níveis de evidência e atribuição de forças de recomendação
foi utilizada a Escala SORT da American Academy of Family Physicians.16
Resultados
Da pesquisa realizada resultaram 106 artigos, três dos quais cumpriam os
critérios de inclusão: duas revisões sistemáticas com metanálise e uma revisão
sistemática sem metanálise, cujas caraterísticas se resumem no Quadro_I.
Segundo a metanálise da Cochrane de Azarpazhooh et al,6 que incluiu três
ECAC’s17,18,19 que compararam o uso do xilitol com o controlo em crianças
saudáveis, o xilitol mostrou efeito na prevenção da ocorrência de OMA (RR 0,75;
IC 95%: 0,65-0,88). De acordo com uma subanálise deste artigo, as pastilhas
elásticas poderão ser uma forma mais eficaz de administração em crianças que as
possam mascar.
Danhauer et al, na sua metanálise,20 incluíram dois ECAC’s17,18 que
consideraram ser homogéneos e que demonstraram uma eficácia estatisticamente
significativa do xilitol na redução da OMA comparativamente ao placebo (RR
0,68; IC 95%: 0,57-0,83).
A revisão sistemática elaborada por Damoiseaux et al21 em 2011 englobou três
ECAC’s, com uma amostra de 1826 crianças entre os 6 meses e os 7 anos.
Verificou-se que estes três ECAC’s são comuns a todos artigos de revisão
encontrados, pelo que se procederá a uma descrição mais detalhada dos mesmos.
O estudo de Uhari et al, 1996,17 tratou-se de um ensaio clínico duplamente cego
e aleatorizado, que teve lugar em crianças de uma região da Finlândia, entre os
2 e os 5 anos. Este comparou a utilização de duas pastilhas elásticas, cinco
vezes ao dia, com xilitol 8,4 g/dia (n=157), com pastilhas elásticas placebo
(n=149), após refeições, quanto à ocorrência de OMA ao longo de 2 meses. Os
resultados respeitantes aos 306 participantes mostraram uma redução do risco
absoluto (RRA) de OMA estatisticamente significativa (0,087; IC 95%: 0,004-
0,17), com o uso de xilitol. Não foram relatados efeitos laterais.
Um segundo ECAC de Uhari et al, 1998,18 envolveu 857 crianças da mesma região
do estudo anteriormente descrito, entre os 6 meses e os 7 anos. A distribuição
foi realizada segundo dois grupos: as capazes e as não capazes de mascar
pastilha elástica. Dentro do primeiro, as crianças foram aleatorizadas para um
de três ramos: pastilha elástica com xilitol, duas pastilhas, 5 vezes ao dia,
equivalendo a 8,4 g de xilitol (n=179) ou pastilha elástica de controlo (n=178)
ou losangos com xilitol, 3 peças, 5 vezes ao dia, numa dose de 10 g/dia
(n=176). No segundo, as crianças foram distribuídas aleatoriamente para
receber: xarope de xilitol 400 g/L, 5 mL, 5 vezes por dia, perfazendo 10 g de
xilitol por dia (n=159) ou xarope de controlo (n=165). A administração era
feita sempre após uma refeição e o ensaio decorreu ao longo de 3 meses. A dupla
ocultação verificou-se em relação às crianças que recebiam pastilhas elásticas
e às que recebiam xarope. Em relação aos resultados, as desistências foram
superiores nos ramos do xarope de xilitol e dos losangos, onde também foram
reportadas mais queixas de desconforto abdominal, tendo sido realizada uma
análise intention-to-treat. Assim, a análise pastilhas de xilitol vs. pastilhas
de controlo mostrou que as primeiras se associavam a uma redução
estatisticamente significativa da ocorrência de OMA de 0,65 episódios/pessoas-
ano (IC95%: 0,14-1,16, p=0,012). O mesmo não aconteceu com o uso de losangos,
que não foi eficaz. Por outro lado, observou-se uma diferença na incidência de
1,02 episódios/pessoas-ano entre aquelas que receberam xarope de controlo e as
que receberam xarope de xilitol, a favor deste último (IC95%: 0,29-1,75,
p=0,006). Deste modo, este estudo concluiu que, nas crianças que não são
capazes de mascar pastilhas elásticas, o xarope de xilitol é uma forma eficaz
de prevenção da OMA, sendo que, nas restantes, as pastilhas elásticas com
xilitol também o são.
Por último, um outro estudo,19 com dupla ocultação e uma duração de 3 meses,
compreendeu 663 crianças entre os 7 meses e os 7 anos, que foram aleatorizadas
para um de dois grupos: o que recebeu produto com xilitol numa dose diária de
9,6 g – 2 pastilhas elásticas ou 8 mL de xarope de xilitol 400 g/L (n=332) e o
de controlo (n=331), recebendo a intervenção dividida em 3 doses diárias, após
refeições. Nas crianças que não eram capazes de mascar pastilha elástica,
optou-se por fazer a administração sob a forma de xarope. O ensaio verificou
não haver diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos em
relação à incidência de OMA, ou seja, que a posologia do xilitol em 3 doses
diárias não é eficaz. Não foram relatados efeitos laterais.
Conclusões
Considera-se, assim, que existe evidência do benefício do uso de xilitol na
prevenção da OMA em crianças saudáveis, que deriva de duas metanálises e uma
revisão sistemática com nível de evidência 2, uma vez que os ensaios clínicos
em que se basearam apresentam alguns resultados inconsistentes. Por este
motivo, foi atribuída uma força de recomendação B.
Contudo, deve-se ter em consideração a existência de algumas limitações dos
estudos, pois estes apresentam amostras pequenas, da mesma área geográfica, com
idade média dos participantes superior ao pico de incidência da OMA (6-12
meses),22 seguidas por curtos intervalos de tempo (2-3 meses) e utilizadas como
base das três revisões. O curto período de seguimento não permite antever
efeitos a longo prazo ou a duração-alvo da utilização de xilitol para obtenção
dos efeitos pretendidos. Além disso, utilizaram-se diferentes dosagens e vias
de administração, nem todas com a mesma eficácia. O xilitol, através de
pastilhas elásticas ou xarope, é fornecido, de forma eficaz, cinco vezes ao
dia, o que, apesar da elevada adesão nos estudos, pode dificultar a sua
implementação, sendo necessário avaliar novas formulações. Nenhum dos estudos
fez uma subanálise das crianças com fatores de risco possíveis para a
ocorrência de OMA, como o consumo de tabaco pelos pais, o uso de chupeta, a
existência de familiares com maior suscetibilidade a OMA e o estado de portador
para pneumococos. Da mesma forma, não fizeram subanálises em grupos de crianças
com fatores de proteção para a mesma, como a amamentação ou o recurso prévio a
outras formas de profilaxia da OMA.
Desta forma, no futuro serão necessários novos estudos, multicêntricos, com
mais participantes e um follow-up mais longo, que clarifiquem: vias de
administração em crianças mais pequenas e que não podem mascar pastilhas
elásticas; doses mais convenientes, eventualmente mais baixas, ou fornecidas
com uma frequência mais cómoda; a duração-alvo da administração do xilitol; os
efeitos profiláticos do xilitol em crianças com maior risco de OMA; o papel do
xilitol na prevenção de determinadas complicações da OMA; a diferença do
benefício do xilitol usado isoladamente ou como parte de uma estratégia
multifatorial de prevenção da OMA; e, por fim, os efeitos laterais exatos do
xilitol nas doses recomendadas. É de referir, ainda, que a introdução de uma
medida deste género requer também a aceitação e conhecimento de médicos, pais e
cuidadores que lidam diariamente com a criança.
Esta revisão conclui que há evidência de que o xilitol reduz o risco de
ocorrência de OMA em crianças entre os 6 meses e os 7 anos, se fornecido
através de pastilhas elásticas, mascadas até não ter sabor ou durante 5
minutos, na quantidade de 8,4 g/dia (duas pastilhas elásticas, cinco vezes por
dia), ou xarope na concentração 400 g/L, 10 g/dia, cinco vezes por dia, após as
refeições ou snacks. Esta estratégia revela-se promissora, sobretudo em áreas
com acesso limitado a cuidados de saúde. No entanto, torna-se limitada a sua
aplicação em crianças mais jovens, uma vez que o xarope de xilitol não se
encontra comercializado em Portugal. São também necessários novos estudos antes
de se difundir a aplicação desta medida.
