Vacinação anti-pneumocócica no idoso
Introdução
Os idosos que adquirem infecções pneumocócicas são um grupo particularmente
vulnerável a complicações como pneumonia, bacteriémia e meningite. Estas são,
habitualmente, uma consequência da doença pneumocócica invasiva (DPI), que
representa uma causa major de morbilidade em pessoas com 65 ou mais anos.1 Na
Europa a DPI atinge uma incidência de aproximadamente 45% neste grupo etário.2
Várias organizações, como o Centre for Disease Control and Prevention e The
Royal Australian College of General Practitioners, recomendam a administração
da vacina anti-pneumocócica por rotina nos idosos para prevenir estas
patologias. Em Portugal, no entanto, não existem normas de orientação definidas
sobre a prescrição da vacina neste grupo etário.3,4
A vacina pneumocócica polissacárida está incluída no Programa Nacional de
Vacinação para administração a crianças e adolescentes que pertencem a grupos
de risco (nomeadamente com antecedentes de drepanocitose e outras
hemoglobinopatias, asplenia anatómica ou funcional, infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana, portadores ou candidatos a implante coclear, recém-
nascidos prematuros e com síndrome de Down) e no Plano Regional de Vacinação da
Região Autónoma dos Açores para administração a todas as crianças
independentemente de pertencerem ou não a grupos de risco. O mesmo não acontece
com os idosos, pelo que a prescrição desta vacina a todos os utentes com 65 ou
mais anos de idade depende da recomendação do médico assistente e da sua noção
sobre a efectividade desta medida preventiva.5,6
Na última década tem-se vindo a questionar a efectividade da vacina anti-
pneumocócica na prevenção da pneumonia nos idosos, pelo que o objectivo deste
estudo foi rever a evidência disponível sobre a efectividade e segurança da
administração da vacina anti-pneumocócica polissacárida em idosos.7
Métodos
Foi realizada uma pesquisa de normas de orientação clínicas (NOC), metanálises
(MA), revisões sistemáticas (RS) e ensaios clínicos aleatorizados e controlados
(ECAC) publicados nas bases de dados National Guideline Clearing House,
Canadian Medical Association, Cochrane Library, TRIP database, Pubmed,
Bandolier, Dare e Índex de Revistas Médicas Portuguesas entre Maio de 2002 e
Julho de 2012 nas línguas inglesa, portuguesa e espanhola. Foram utilizados os
termos MeSH pneumococcal vaccines e aged.
Foram incluídos na revisão artigos que cumprissem os seguintes critérios: a)
População: idosos (pessoas com idade igual ou superior a 65 anos); b)
Intervenção: vacina anti-pneumocócica polissacárida; c) Comparação: placebo ou
ausência de vacinação; d) Outcome: efectividade (diminuição da incidência de
doença pneumocócica invasiva, pneumonia pneumocócica ou pneumonia por todas as
causas e diminuição da mortalidade) e incidência de efeitos adversos da vacina.
Foi utilizada a escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) da American
Family Physician na avaliação dos estudos e atribuição dos níveis de evidência
e forças de recomendação.
Resultados
Da pesquisa obtiveram-se 517 artigos. Foram excluídos os artigos que não
cumpriam os objectivos ou os critérios de inclusão e os artigos repetidos. Dos
artigos incluídos foram seleccionados: cinco NOC, três MA, três RS e um ECAC.
Na Austrália, a NOC do Royal Australian College of General Practitioners
(Quadro_I) recomenda a vacinação anti-pneumocócica em pessoas com idade igual
ou superior a 65 anos, encontrando-se a vacina incluída no Plano Nacional de
Vacinação australiano. Esta NOC menciona a efectividade da vacina na diminuição
da incidência da DPI, mas não na pneumonia não-bacteriémica.4,8
A Public Health Agency of Canada aconselha a administração da vacina anti-
pneumocócica a todos os idosos e considera a mesma eficaz na prevenção da DPI
em 50% a 80% dos idosos. Refere que os efeitos adversos da vacina são ligeiros
e manifestam-se como tumefacção, eritema ou febre ligeira.9
O Centres for Disease Control and Prevention recomenda, idealmente, a
administração da vacina pneumocócica polissacárida com 23 serótipos a todas as
pessoas com 65 anos, por existir evidência de que a efectividade da vacina
diminui em pessoas com idade muito avançada. Aqueles que receberam a vacina
antes dos 65 anos devem ser revacinados se já tiverem decorrido 5 anos desde a
última dose. Esta NOC reconhece a eficácia e efectividade da vacina na
prevenção da DPI, mas conclui existirem resultados contraditórios em relação à
prevenção da pneumonia pneumocócica não-bacteriémica, definida como pneumonia
sem isolamento de Streptococcus pneumoniae em locais habitualmente estéreis
como sangue ou líquido cefalo-raquidiano.3
O Department of Health (Reino Unido) aconselha a vacina pneumocócica
polissacárida com 23 serótipos em toma única a todos os idosos. A vacina
encontra-se incluída no plano de imunização do Reino Unido. Esta NOC refere a
dificuldade em obter conclusões firmes sobre a efectividade da vacina, mas
menciona a eficácia da mesma na prevenção da bacteriémia pneumocócica,
aproximadamente 50 a 70%.10
A NOC da Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society,
baseada na evidência e na opinião de peritos, recomenda a vacina pneumocócica
polissacárida a todas as pessoas com idade superior a 65 anos na prevenção da
DPI, considerando-a custo-eficaz.11
Das três RS incluídas nesta revisão (Quadro_II), a primeira foi efectuada por
Watson e colaboradores em 2002 e analisou dezasseis ECAC cuja população era
constituída por adultos e idosos, nos quais eram avaliados um ou mais dos
seguintes outcomes: pneumonia pneumocócica, bacteriémia pneumocócica, pneumonia
por todas as causas e mortalidade por todas as causas. Nos ECAC incluídos nesta
RS nem todos os grupos de controlo receberam apenas placebo. Em três ECAC
alguns elementos do grupo de controlo foram submetidos a vacina meningocócica,
enquanto outros foram submetidos a placebo. Noutros dois ECAC o grupo de
controlo recebeu apenas a vacina da gripe e em um ECAC foi administrada a
vacina da gripe e placebo simultaneamente. Esta RS demonstrou a eficácia da
vacina na diminuição da mortalidade e pneumonia por todas as causas em países
não-industrializados, onde os participantes nos ECAC eram mais jovens, mas não
em países industrializados, nos quais as amostras eram constituídas
maioritariamente por idosos. Nos países industrializados, em idosos e pessoas
imunocomprometidas ou com doença orgânica crónica, observou-se uma diminuição
no número de casos de bacteriémia. No entanto não foi possível retirar
conclusões firmes sobre este outcome devido ao pequeno número de casos. Os
autores desta RS concluíram que o benefício da vacina poderá depender das
características do hospedeiro e das características epidemiológicas da infecção
na população-alvo.12
Na RS de Conaty e colaboradores, a análise dos estudos observacionais revelou
que a vacina é efectiva na proteção de DPI em adultos e no subgrupo de idosos e
adultos com doenças crónicas. Apesar da qualidade dos estudos observacionais
que contribuíram para esta conclusão ser apenas moderada, os resultados foram
consistentes e homogéneos. A efectividade da vacina na prevenção da pneumonia
não foi demonstrada pelos poucos estudos observacionais heterogéneos que
avaliavam este outcome. Os autores compararam estes resultados com aqueles
obtidos na RS de ECAC publicada por Watson e colaboradores em 2002 e observaram
que os resultados dos estudos observacionais eram consistentes com os dos ECAC
relativamente à eficácia da vacina contra a DPI, mas não em relação à prevenção
de pneumonia.13
A terceira RS analisada foi publicada por Loeb e colaboradores em 2004. Não
apresenta protocolo explícito e critérios de inclusão e exclusão bem definidos,
o processo de selecção, extracção e exclusão dos estudos não é detalhado e os
autores não descrevem os métodos utilizados para avaliar o risco de viés, pelo
que se considerou a qualidade desta RS como sendo pouco satisfatória. Os
autores desta publicação analisaram cinco RS de ECAC e doze estudos
observacionais. Os ECAC incluídos em quatro das cinco RS analisadas por Loeb e
colaboradores não demonstraram benefício significativo da vacina relativamente
à prevenção de pneumonia pneumocócica, pneumonia por todas as causas,
bacteriémia e diminuição da mortalidade por pneumonia nos idosos. Apenas uma RS
de ECAC revelou eficácia da vacina na prevenção de pneumonia pneumocócica nos
idosos. Dos doze estudos observacionais incluídos na RS de Loeb e
colaboradores, onze avaliavam os efeitos da vacina nos idosos, sendo que quatro
demonstraram a efectividade da vacina na diminuição da incidência de
bacteriémia, quatro na diminuição de DPI e um na redução do número de
hospitalizações por pneumonia por todas as causas no grupo vacinado. Em relação
aos efeitos adversos, esta RS descreve as reacções locais como dor no local da
injecção, eritema e edema como os mais frequentes. Numa das RS de ECAC
incluídas no trabalho de Loeb e colaboradores, os efeitos adversos ocorreram em
menos de um terço dos 7531 idosos vacinados, não tendo ocorrido nenhum caso de
anafilaxia.14
Na primeira das três MA incluídas nesta revisão (Quadro_III), Puig-Barbera e
colaboradores concluíram que a vacina anti-pneumocócica não é eficaz na
diminuição do número de casos de doença por Streptococcus pneumoniae em pessoas
com mais de 55 anos. No entanto, apenas cinco ECAC foram incluídos para avaliar
este outcome, retirando poder à metanálise. Em alguns ECAC avaliados nesta MA,
o grupo de controlo foi submetido a outras vacinas em vez de apenas placebo,
mas os autores da MA não descrevem quais foram as vacinas utilizadas nesses
estudos.15
Os ECAC incluídos na MA de boa qualidade metodológica da Cochrane, efectuada
por Morbeley e colaboradores, demonstraram uma efectividade de 74% da vacina na
prevenção da DPI em pessoas com idade superior a 16 anos. Ao analisar os
resultados obtidos por subgrupos não foi comprovada a eficácia protectora da
vacina na DPI em pessoas com mais de 55 anos e doença crónica, provavelmente
por falta de poder dos estudos e heterogeneidade dos mesmos. A vacina
demonstrou, porém, uma efectividade de 59% em idosos imunocompetentes, que não
foi estatisticamente significativa. Esta metanálise não avaliou os efeitos
adversos da vacina.16
Na metanálise efectuada por Huss e colaboradores observou-se um elevado grau de
heterogeneidade entre os estudos que avaliavam a eficácia da vacina para
diferentes outcomes devido a diferenças metodológicas. A evidência foi
insuficiente na demonstração dos efeitos preventivos da vacina na pneumonia
pneumocócica, pneumonia por todas as causas, diminuição da mortalidade nos
idosos ou adultos com doença respiratória crónica e na prevenção de DPI (RR
combinado de 0,90, IC 95% 0,46 - 1,77) em adultos e idosos. Dos estudos
analisados, não foram registados efeitos adversos graves a curto prazo. Tal
como na MA de Puig-Barberà e colaboradores, em alguns ECAC incluídos nesta MA o
grupo de controlo foi submetido a outras vacinas, mas Huss e colaboradores não
descrevem quais foram as vacinas utilizadas.17
O único ECAC incluído (Quadro_IV) foi efectuado por Maruyama e colaboradores e
publicado em 2010. Teve como principal objectivo avaliar a efectividade da
vacina anti-pneumocócica polissacárida 23-valente (VPP-23) na prevenção da
pneumonia pneumocócica e pneumonia por todas as causas em residentes em lares
de idosos. É um estudo de boa qualidade, com dupla-ocultação assegurada, boa
dimensão amostral e um follow-up superior a 80% (dos 1006 participantes, 837
concluíram o estudo). Em 502 dos 1006 participantes foi administrada a VPP-23,
que se revelou eficaz na prevenção de pneumonia pneumocócica e pneumonia por
todas as causas. A mortalidade por pneumonia pneumocócica foi
significativamente superior no grupo que não recebeu a vacina anti-
pneumocócica. Não houve diferença estatisticamente significativa relativamente
a morte por pneumonia não-pneumocócica e pneumonia por todas as causas.18
Conclusões
Perante a evidência disponível, não foi possível determinar a efectividade da
vacina na prevenção da DPI e na diminuição da mortalidade e do número de casos
de pneumonia pneumocócica ou pneumonia por todas as causas (Força de
Recomendação B).
De realçar que a falta de um método de diagnóstico específico limita a
capacidade de detectar um efeito protector da vacina contra a pneumonia
pneumocócica. A utilização de diferentes metodologias, a selecção de amostras
constituídas por diferentes grupos etários que não representam a população em
causa, a escolha de diferentes outcomes e a utilização de diferentes tipos de
vacinas anti-pneumocócicas (conjugadas ou não conjugadas e com diferentes tipos
de serótipos), contribuem para a heterogeneidade dos estudos até agora
efectuados sobre a eficácia da vacina, diminuindo a firmeza das conclusões
obtidas.
São necessários ECAC de elevada qualidade e de grandes dimensões, cuja amostra
seja representativa da população de idosos para quem a vacina é recomendada e
que seja submetida a um follow-up adequado para obter conclusões firmes sobre a
efectividade da vacina.
