Neurofibromatose tipo 1: relato de um caso clínico
Introdução
Aneurofibromatose tipo 1 (NF1) é uma doença neurocutânea, cuja incidência
estimada é de 1 em cada 2500-3000 indivíduos.1-3 Os primeiros relatos desta
doença datam do ano 1000 aC.1 No entanto, só em 1881 von Recklinghausen
descreveu e apelidou de "neurofibromas" os tumores benignos que
cresciam da bainha dos nervos periféricos; a NF1 é, ainda hoje,
alternativamente designada por "Doença de von Recklinghausen".1 Em
1990 foi identificado o gene no qual ocorre a mutação responsável pela doença –
o gene NF1 do cromossoma 17q11.2. Na presença de mutação deixa de haver síntese
de neurofibromina, um supressor tumoral com expressão ubiquitária no sistema
nervoso, condicionando um risco significativamente aumentado de desenvolvimento
de tumores benignos e malignos por todo o sistema nervoso.1
A propósito de um caso clínico
Identificação
A.I.G.D., sexo feminino, 29 anos, portuguesa*. Completou o 6.o ano de
escolaridade. Atualmente desempregada. Vive em união de facto. Reside, desde
2007, com o filho de 5 anos de idade e com o companheiro em casa dos pais
deste, pertencendo assim a uma família alargada. A família enquadra-se na
classe IV da classificação de Graffar (classe média-baixa) e apresenta
critérios de risco familiar médio, segundo as escalas de Segovia-Dreyer e de
Garcia Gonzalez.
*Foram omitidos alguns dados para melhor proteção da identidade da utente.
Antecedentes pessoais e familiares
Trata-se de uma utente sem médico de família atribuído, que mantém contacto
esporádico na Unidade de Saúde Familiar (USF)2 onde o filho se encontra
inscrito.
Tem antecedentes pessoais de dificuldade de aprendizagem e numerosas lesões
cutâneas (pápulas e nódulos de pequenas dimensões) desde criança, que foram
aumentando em número e tamanho com o decorrer da idade.
Como antecedentes familiares de relevo tem mãe com lesões cutâneas semelhantes.
História da doença atual
Em janeiro de 2006, com 23 anos de idade, foi referenciada à consulta de
Obstetrícia do hospital de referência pelo Centro de Apoio a Toxicodependentes
(CAT), ao qual recorreu pela primeira vez por teste de gravidez positivo após
relação sexual desprotegida com namorado, seropositivo para o Vírus da
Imunodeficiência Humana (VIH).
Foi seguida em consulta hospitalar de gravidez de risco, tendo-se verificado
sempre seronegatividade da utente para o VIH 1 e 2. Não foram detetados outros
fatores de risco. O parto decorreu em setembro de 2006, sem intercorrências.
Por agravamento das lesões cutâneas após a gravidez, em número e tamanho, a
utente realizou um contacto esporádico na USF em novembro de 2007. Nesta
consulta, foi constatada a presença de várias lesões cutâneas, descritas como
"múltiplas verrugas na pele de distribuição generalizada", pelo que
foi feita a referenciação para consulta de Cirurgia Geral.
Na primeira consulta de Cirurgia Geral, em fevereiro de 2008, observaram-se ao
exame objetivo "três pápulas no antebraço direito, antebraço esquerdo e
coxa esquerda". Os antecedentes pessoais e familiares foram considerados
irrelevantes. Em agosto de 2008 foi efetuada exérese das lesões descritas, que
histologicamente correspondiam a nevos melanocíticos intradérmicos.
Na consulta de reavaliação, em fevereiro de 2009, a utente apresentava novas
lesões, descritas como "um quisto sebáceo, uma pápula fibrosa e seis
pápulas nos membros". Em maio de 2009 foi realizada a exérese destas
lesões, cujo exame anatomopatológico revelou "neurofibromas". Foi
referenciada em junho de 2009 para consulta de Neurologia, por "clínica
compatível com neurofibromatose".
Na primeira consulta de Neurologia, que se realizou em outubro de 2009, aos 26
anos de idade, foi confirmada a presença de "múltiplos quistos sebáceos,
neurofibromas de vários tamanhos, manchas café com leite e efélides". Não
existia história de epilepsia, cefaleias ou alterações ao exame neurológico.
Apresentava avaliação tensional normal. Foram registados nesta consulta, como
antecedentes familiares de relevo, "mãe com o mesmo problema de
pele" e "filho de 3 anos com uma mancha café com leite". Foi
pedida Ressonância Magnética Nuclear (RMN) cerebral e marcada consulta de
seguimento.
Em novembro de 2010, a doente mantinha-se sem queixas e a RMN cerebral,
realizada em março de 2010, revelou "suspeita de hamartoma a nível do
vérmis, hipersinal talâmico punctiforme direito no mesmo contexto e discreta
assimetria da hipófise com normal impregnação".
Foi referenciada a Dermatologia, para avaliação da necessidade de exérese de
algumas lesões/quistos, tendo a primeira consulta sido realizada em novembro de
2011. Apresentava então "incontáveis neurofibromas epidérmicos e
intradérmicos em todo o tegumento, efélides de localização axilar e inguinal,
mais de seis manchas café com leite" e pectus excavatum (Figura_1). Por
reunir critérios clínicos para diagnóstico de NF1, foi pedida avaliação por
Oftalmologia, radiografia da coluna e ossos longos, ecografia abdominal e
renovesical, e recomendada vigilância periódica da tensão arterial.
Na avaliação oftalmológica foi detetado erro de refração, corrigido com óculos.
Não foram detetadas outras alterações, nomeadamente a presença de hamartoma da
íris (nódulos de Lisch), e foi recomendada vigilância periódica.
A radiografia da coluna vertebral evidenciava "segmento dorsal com
atitude escoliótica dorsal de concavidade esquerda e segmento lombar com
escoliose lombar de concavidade direita".
Nesta consulta de Dermatologia foi convocado o filho da utente.
Na primeira observação da criança, em junho de 2012, eram evidentes seis
manchas café com leite ≥ 0,50 cm, efélides axilares e inguinais, esboço de
pectus excavatum e excesso de pêlos terminais na região lombossagrada (Figura
2). Confirmou-se assim a presença de critérios clínicos suficientes para o
diagnóstico de NF1 e foi feita referenciação para avaliação multidisciplinar.
Acerca da NF1
As complicações da NF1 são diversas e a expressão da doença varia, mesmo dentro
da mesma família.1,2,4 É transmitida por hereditariedade autossómica dominante,
apesar de em aproximadamente metade dos doentes não existir história familiar
(mutações de novo).1
A NF é classificada como um síndrome de predisposição tumoral, pela incidência
aumentada de tumores benignos e malignos.5 Os doentes com NF têm uma diminuição
da esperança média de vida de cerca de 15 anos. A principal causa de morte em
adultos jovens são os tumores malignos das bainhas nervosas periféricas, que
são muito agressivos e com elevada capacidade de metastização, podendo ocorrer
em vários locais do sistema nervoso periférico. Os neurofibromas podem sofrer
transformação maligna numa proporção três a cinco vezes superior à da população
não afetada pela NF.1,5
O diagnóstico da doença é frequentemente firmado em características clínicas,
sendo estabelecido na presença de pelo menos dois dos critérios de diagnóstico
descritos no Quadro_I.1-3 Como tal, para que este diagnóstico possa ser
precoce, é necessário que o clínico esteja alerta para as primeiras
manifestações da doença.
As primeiras manifestações da doença são cutâneas, usualmente sob a forma de
manchas café com leite. Uma a duas manchas café com leite ocorrem em até 10% da
população geral, sem que isso tenha significado patológico.1 No entanto, a
presença de três ou mais manchas, principalmente se presentes desde a infância
e mesmo sem que existam antecedentes familiares, deve deixar o clínico alerta
para a possível existência de NF1.1 As efélides axilares e inguinais são
igualmente frequentes e caraterísticas desta patologia e, como tal, devem ser
ativamente pesquisadas. Os neurofibromas surgem habitualmente mais tarde, no
entanto, por serem tão caraterísticos da NF1, constituem um auxiliar precioso
para o diagnóstico.1-4 A estimulação hormonal durante a puberdade e gravidez
conduz ao agravamento das lesões pré-existentes e ao desenvolvimento de novas
lesões.5
Das manifestações musculoesqueléticas, a escoliose é a mais frequente, podendo
afetar 20% dos doentes e associar-se a neurofibromas paravertebrais. A baixa
estatura e incidência de fraturas são superiores nos doentes com NF1. Estas
manifestações parecem dever-se à diminuição da concentração sérica de 25-
hidroxi-vitamina D, caraterística destes doentes.6,7
Perante achados clínicos sugestivos de NF1, é essencial recolher toda a
informação possível acerca das lesões existentes (idade de aparecimento e
eventual modificação com a idade, entre outros), averiguar antecedentes
familiares (questionando a presença de lesões caraterísticas nos familiares de
1.o grau) e proceder a um exame físico completo e orientado para a pesquisa de
outras manifestações da NF1.1-4
A requisição de teste genético para pesquisa da mutação caraterística ou a
biopsia dos neurofibromas para confirmação anatomopatológica não são
habitualmente necessárias. Se os dados clínicos existentes forem sugestivos,
mas não suficientes para o diagnóstico de NF1, recomenda-se a vigilância, de
periodicidade anual, por parte do médico assistente.1-4
Se as manifestações clínicas forem suficientes para se estabelecer o
diagnóstico de NF1, é recomendada a referenciação do utente às especialidades
de Dermatologia, Neurologia, Pediatria, Oftalmologia, Genética Médica ou
outras, conforme o exame clínico ou estudo complementar assim o indique. O
seguimento por parte do médico de família deve ser mantido, com periodicidade
mínima anual. Nestas consultas deve ser efetuada uma avaliação cuidadosa,
procurando lesões de novo ou evidência de atingimento de outros órgãos (ver
Quadro_II). O utente com NF1 deve ser esclarecido acerca do diagnóstico,
etiologia, complicações e prognóstico da sua doença, e deve ser instruído a
recorrer ao médico sempre que surja um sintoma de novo.1-3
O aconselhamento genético deveria ser proposto a todos os portadores de
neurofibromatose pois, ao tratar-se de uma doença hereditária autossómica
dominante, existe 50% de risco de transmissão da doença. É possível evitar a
transmissão da doença através da fertilização in vitro, com pesquisa e seleção
dos embriões sem mutação.1
O atingimento da NF1 é multiorgânico, podendo ocorrer nos mais diversos
sistemas. No entanto, não está recomendada a requisição de exames auxiliares de
diagnóstico para detetar complicações assintomáticas.
Atuação do MF na NF1
A NF1, pela sua frequência e gravidade das complicações a ela associadas,
constitui uma doença cujo diagnóstico precoce é de primordial importância.
O médico de família, ao constituir o primeiro contacto do utente com os
cuidados de saúde, está numa posição privilegiada para suspeição clínica,
diagnóstico e referenciação atempada para os cuidados de saúde hospitalares.
Com o diagnóstico tardio, perde-se a oportunidade de deteção, seguimento e
controlo eficaz das complicações. Neste caso clínico, a utente apresenta
escoliose, que não teve aconselhamento direcionado. Além disso, o diagnóstico
tardio não permitiu evitar a transmissão da doença aos seus descendentes.
A convocatória do filho da utente à consulta foi também tardia. Neste caso,
decorreram três anos desde a informação de que a utente tinha um filho que
apresentava uma mancha café com leite até à sua observação. Este facto
condicionou o acesso da criança ao rastreio das complicações mais precoces
(avaliação oftalmológica e auditiva, óssea e do desenvolvimento psicomotor)
assim como aos cuidados antecipatórios essenciais (proteção solar, programas de
educação pré-escolar e terapia da fala, natação e outros exercícios de correção
postural, ).
O médico de família tem a oportunidade de, pelo carácter holístico da sua
abordagem e pela acessibilidade às suas consultas, realizar um acompanhamento
longitudinal destes utentes e respetivas famílias, complementando a consulta
hospitalar. Seria de esperar que o filho da utente, nas consultas na USF,
possuindo lesões características em número suficiente para se estabelecer o
diagnóstico de NF1, tivesse sido diagnosticado e orientado mais precocemente.
O facto de a utente não ter médico de família atribuído pode ter contribuído
para o atraso no diagnóstico e orientação. Tal facto vem alertar para a
importância de se valorizarem os contactos esporádicos nos Cuidados de Saúde
Primários para a realização de uma avaliação global e cuidada, mantendo um
olhar atento sobre os achados clínicos encontrados, pesquisando antecedentes
familiares e/ou pessoais e não adiando as referenciações pertinentes.
