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Uma consulta no outro domicílio

Introdução Nos dias de hoje, as redes sociais são cada vez mais populares como veículos de socialização que conduzem um cibernauta à facultação de opiniões, revelação de estados de humor e expressão livre da sua personalidade perante um número potencialmente grande de pessoas.1,2 Porém, discute-se se esta socialização sem fronteiras claras não poderá corroer a barreira da privacidade individual ou grupal.3 Existem diferentes definições publicadas de rede social cibernética, porém, genericamente, poderá ser considerada uma estrutura social, de alicerces electrónicos, composta por pessoas conectadas que partilham princípios ou condições comuns, possibilitando relacionamentos horizontais entre os participantes.1,2 Este último aspecto realça a potencialidade desta plataforma no acesso à dimensão psicossocial do indivíduo.

Independentemente da polémica envolvente, as redes sociais proliferam pela internet. E não constituirão estas uma ferramenta acessível e útil na Medicina Geral e Familiar, em pleno século XXI, ao acrescentarem mais um patamar de expressão psicossocial do indivíduo? DESCRIÇÃO DO CASO Dados demográficos Ana (nome fictício) é uma jovem de 19 anos, estudante universitária na área das artes. É filha única e insere-se com a mãe Manuela (nome fictício) numa família monoparental, desde o divórcio dos pais. Os antecedentes familiares são irrelevantes para o caso.

História Médica Pregressa Como antecedentes pessoais, há a registar uma amigdalectomia aos 7 anos por amigdalites de repetição e uma perturbação da ansiedade de separação diagnosticada aos 14 anos. Actualmente, sem medicação habitual.

O quadro de perturbação da ansiedade de separação teve início aos 14 anos, coincidente com o divórcio dos pais (e consequente saída do pai do agregado familiar). Caracterizou-se por uma relutância diária na ida para a escola, por uma perda do rendimento escolar e por alterações do comportamento com o desenvolvimento de irritabilidade, acessos de raiva e flutuações afectivas. Aos 15 anos, Ana fez diversas ameaças públicas de suicídio na escola (isolando-se na casa de banho escolar e anunciando uma intoxicação voluntária medicamentosa sempre com uma embalagem de benzodiazepina, todas as vezes sem mais do que cinco comprimidos), revelou comportamentos de auto-mutilação (cortes no antebraço) e redigiu cartas à melhor amiga anunciando a sua intenção suicida.

Deu entrada no serviço de urgência de Psiquiatria por cinco vezes, sempre acompanhada pelos pais, com o diagnóstico de saída de «crises histeriformes» sem intenção de suicídio (perpetuando sempre o mesmo esquema de ameaça e sem um verdadeiro plano de suicídio), em contexto apelativo e reactivo à separação dos pais e interpretadas como agudizações de uma perturbação da ansiedade de separação.

Ana fez terapia cognitivocomportamental em consulta de Psiquiatria particular e farmacoterapia com fluoxetina 20 mg/dia durante três anos. Aos 17 anos, por estabilidade do quadro, suspendeu o tratamento.

História da Doença Actual A história médica actual é, abaixo, dividida segundo as datas das consultas. O raciocínio clínico desenvolvido em cada contacto com a paciente e sua mãe é parte integrante de cada divisão.

4/Outubro/2010            S: Vem à consulta programada para «vigilância», acompanhada pela mãe. Diz estar feliz com a relação amorosa que dura há um ano. Nega flutuações do estado de humor, referindo apenas «um vazio» ocasional e transitório.

Tem tido bom aproveitamento na faculdade e bom relacionamento com a mãe, com quem vive. Almoça três a quatro vezes por semana com o pai, com quem partilha uma relação «próxima». A mãe acrescenta «Só pensa em estar com o namorado... e escrever no facebook!».

Nega hábitos tabágicos e bebe uma unidade de álcool em eventos sociais (10 g/ semana). Não pratica qualquer desporto.

O: Ao exame objectivo, tem um aspecto cuidado e não apresenta qualquer alteração.

A: Na avaliação desta consulta, é registado sem doença actual.

P: O plano desta consulta consiste num aconselhamento relativo a estilos de vida, incluindo a abordagem da sexualidade e da prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e o reforço do incentivo para prática regular de exercício físico.

2/Fevereiro/2011 A mãe vem à sua própria consulta programada e mostra-se muito preocupada com a filha. Documenta que a relação amorosa da Ana terminou há três meses e que, desde então, a jovem se tem apresentado chorosa e com «acessos de ira».

Acrescenta que «há um mês, disse-me que se queria matar porque morrer era a melhor solução...» E, atendendo aos antecedentes da Ana, conclui «Mas não sei se hei-de valorizar o que ela me diz nestas situações…» Manuela refere que a relação entre o casal de namorados era marcada por diversos afastamentos e reaproximações, salientando o «feitio exigente» e o «medo de ficar sozinha no mundo» da Ana como factores intervenientes neste processo instável.

Marca-se consulta para Ana para cinco dias depois.

7/Fevereiro/2011 S: Ana vem só e nega qualquer queixa orgânica.

Sob o ponto de vista psicológico, revela que tem vindo a ter uma fadiga inespecífica e um choro fácil alternado com acessos de profunda irritabilidade e raiva, que têm prejudicado algumas relações interpessoais (mãe e amigos).

Sente-se desmotivada para a maior parte das actividades que desempenha, na dependência de uma «sensação de vazio», o que tem justificado isolamento social progressivo e absentismo escolar ocasional. Refere insónia intermédio-terminal e pesadelos relacionados com a separação amorosa e com a morte. Não aborda, na consulta, qualquer intenção suicida e nega um risco de cometer suicídio.

Sob o ponto de vista social, mantém algumas saídas nocturnas com os amigos, embora com menor frequência. Na faculdade, começou a ter atrasos na entrega das maquetes e de outros trabalhos académicos. Em casa, o relacionamento com a mãe perde qualidade, ao pontuar-se por alternância entre a procura intensa da vinculação materna e um distanciamento brusco.

O: Ao exame objectivo, destaca-se o fácies triste e aspecto menos cuidado que o habitual. Não são visíveis lesões de auto-agressão.

A: Na parte final da consulta, três hipóteses de diagnóstico são listadas como prováveis: 1. recidiva da perturbação da ansiedade de separação; 2. perturbação da personalidade borderline; 3. perturbação depressiva major.

A recidiva da perturbação da ansiedade de separação parece ser, neste momento do seguimento, muito provável, atendendo aos antecedentes da doente. Ana preenche três critérios diagnósticos do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4.a edição (DSM-IV, Quadro_I),4 que teriam tido início aos seus 14 anos e que agora recorrem (talvez por alocação do ex-namorado na imagem do seu pai) com uma duração já superior a quatro semanas: • sofrimento excessivo e recorrente face à ocorrência ou previsão de afastamento de casa ou de figuras importantes de vinculação; • preocupação persistente e excessiva acerca da perda de figuras importantes de vinculação; • receio excessivo e persistente ou relutância em ficar sozinha ou sem as figuras importantes de vinculação em casa ou sem adultos significativos em outros contextos; • pesadelos repetidos envolvendo o tema da separação.

Tratando-se uma paciente já adulta, também é suspeita uma perturbação da personalidade borderline, que em nada se opõe à co-existência de uma perturbação da ansiedade de separação.

Ana cumpre, de forma segura, quatro critérios do DSM-IV para uma alteração da personalidade tipo borderline (Quadro_II).5 Parece claro que revela: • medo de encarar as separações e perdas das pessoas; • existência de relações interpessoais intensas e instáveis caracterizadas por idealizações e depreciações extremas (tal como é subentendido nas suas relações com o ex-namorado e com a mãe); • instabilidade afectiva devido a marcada reactividade aos acontecimentos; • sentimento crónico de vazio.

Permanece a dúvida quanto ao cumprimento do quinto critério – comportamento auto-mutilante e/ou suicida. Estão documentados os seus antecedentes de auto- mutilação, porém, Ana não é uma portadora segura de intenção ou de plano de suicídio. Pela predominância do comportamento apelativo e ansiedade, o quadro poderá inserir-se no grupo da perturbação borderline que alguns autores denominam de predomínio das características neuróticas.

A terceira hipótese de diagnóstico constitui uma perturbação depressiva major.

A doente parece preencher seis critérios do DSM-IV, suficientes para o o diagnóstico (Quadro_III):6 • humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias; • interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as actividades da maior parte do dia, quase todos os dias; • insónia ou hipersónia quase todos os dias; • fadiga ou perda de energia quase todos os dias; • capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão; • pensamentos de morte recorrentes.

P: O plano consiste no reforço do suporte familiar, junto da mãe, e no início de terapia cognitivocomportamental (com discussão dos aspectos positivos da sua personalidade enquanto pessoa e de actividades que incentivem uma nova autovalorização) e de farmacoterapia com sertralina 50 mg/dia. O uso dos inibidores da recaptação da serotonina é indicado para a terapêutica da perturbação da ansiedade e para a perturbação depressiva.7,8 A sua prescrição é também adequada na perturbação da personalidade borderline quando orientada para as co-morbilidades habitualmente existentes, podendo ser este o caso de Ana.9,10 É agendada nova consulta dentro de oito dias, para reavaliação e continuação da psicoterapia.

Após saída da paciente, o seu médico de família (MF) faz as notas e reflexões finais. Permanece a dúvida quanto à sua ideacção suicida. Ana negou na consulta que a tivesse. No entanto, torna-se desafiante a interpretação da sua atitude suicida.

A doente preenche os critérios diagnósticos do DSM-IV para uma perturbação depressiva major, relevando o potencial para um acto suicida. Por outro lado, num contexto de possível perturbação da personalidade borderline, as típicas instabilidade afectiva e oscilação brusca entre amor e ódio conduzem o paciente ao esforço frenético de recuperação das pessoas afastadas e de evicção do abandono.9 Esse esforço poder-se-ia manifestar, nesta doente, sob a forma de ameaças de suicídio, essencialmente apelativas, nesse contexto de ansiedade de separação. Neste ponto, é tão possível que co-existam as três perturbações, apenas duas ou como que uma delas simule as outras duas.

Perante os seus antecedentes de perturbação da ansiedade de separação e a hipótese de uma alteração da personalidade borderline, é suspeito um comportamento manipulativo, mais do que uma intenção suicida.

15/Fevereiro/2011 Ana falta por motivos escolares. Vem a mãe, contando que Ana voltara a indiciar ideação suicida, verbalizando «Já não é a mesma Ana... Nem ao computador liga...» Nesta consulta, o seu MF compreende que falhara na exploração de uma parte da dimensão psicossocial de Ana, aquela revelada segundo uma plataforma sobre a qual Ana frequentemente adquiria uma grande interacção social.

Nesse mesmo dia, o seu MF acede ao seu perfil no facebook. O seu perfil está aberto a qualquer visitante, não necessitando de autorização ou conhecimento prévios pela criadora do perfil para acesso directo. No seu mural e ao longo de 2010, estão publicados inúmeros posts de amigos, vídeos musicais ou de teor humorístico e diversos comentários trocados com os seus amigos. Diversos registos fotográficos de 2010 entre família, amigos e ex-namorado estão patentes na secção de fotos.

Porém, desde há 2 meses, o mural não regista qualquer actividade, excepto uma mensagem de apoio de um amigo, sem resposta de Ana.

Esta visita ao seu perfil permite constatar que, perante a possibilidade de expressão livre dos seus estados de humor e centralização de atenção, Ana não publicara qualquer informação desde há 3 meses. Algo que se assumia pouco a favor das ameaças de suicídio apelativas coexistentes com os seus antecedentes de perturbação da ansiedade de separação e com sua personalidade interpretada como borderline predominantemente histriónica. É colocada, então, a perturbação depressiva major com risco de suicídio como principal diagnóstico.

No dia seguinte, o seu MF contacta telefonicamente os pais, esclarecendo e salientando a necessidade de reforço do suporte afectivo e aproximação familiar em torno da doente. É agendada consulta para dois dias depois, em que é explicado à jovem adulta a suspeita de uma perturbação depressiva grave com base em sintomas e sinais provindos tanto do seio familiar como de uma visita ao seu perfil da rede social. Ana concorda e o seu MF solicita também a colaboração de Psiquiatria e, na mesma semana, Ana inicia seguimento com o Psiquiatra que já a acompanhara anteriormente.

Evolução Posterior A estabilidade do quadro de Ana foi conseguida após um mês de seguimento com o seu MF e o seu Psiquiatra.

Actualmente encontra-se em fase de manutenção, de humor mais elevado e sob sertralina 100 mg/dia e loflazepato de etilo 2 mg em SOS. Nesta fase, Ana revela ao seu MF que planeara, de facto, o suicídio: uma embalagem de organofosforados é, posteriormente, encontrada, pela mãe, no seu quarto.

COMENTÁRIO Tal como uma consulta domiciliária é exploradora da dimensão biopsicossocial do doente fora do gabinete médico, esta consulta nesta rede social consistiu numa ferramenta para a mesma característica. Os paralelismos parecem ser óbvios: a consulta no domicílio cria o desenvolvimento de uma relação com o paciente mais gratificante,11,12 enquanto que a consulta na rede social cibernética cria uma possibilidade para tal. Por outro lado, a consulta domiciliária possibilita o diagnóstico de um maior número de problemas de saúde do que a consulta no gabinete médico,11,12 enquanto que a consulta cibernética pode auxiliar no diagnóstico de problemas de saúde. Finalmente, a consulta do domicílio permite a avaliação funcional do paciente através das actividades da vida diária,11,12 enquanto que a visita à rede social torna possível a avaliação dos relacionamentos horizontais e não-hierárquicos entre os pares. Diante destes paralelismos, a rede social poderá ser considerada como domicílio cibernético (o outro domicílio) e, portanto, muito valorizável na dimensão psicossocial do indivíduo.

A consulta no domicílio é definida como «uma consulta directa, programada ou espontânea, na residência do paciente, onde o seu médico de família avalia o seu estado de saúde, o aconselha e trata, satisfazendo uma necessidade de cuidados assistenciais devido a uma impossibilidade de se deslocar ao gabinete médico».11 A consulta na rede social poderá, na opinião do autor, ser definida como uma consulta directa, programada ou espontânea, na residência cibernética do paciente, onde o seu médico de família também avalia, aconselha e trata, de modo a satisfazer uma necessidade de cuidados assistenciais devido a uma impossibilidade de se «deslocar» ao gabinete médico. O conceito de «deslocar» é interpretado, nesta consulta cibernética, muito para além do limiar da mobilidade. Pelo contrário, quererá mais referir-se à incapacidade de estar presente, no gabinete médico, sob todos os pontos de vista psicossociais. Foi o caso de Ana, que negara ideação suicida na consulta dentro do gabinete com o seu MF mas que teria, como se confirmou posteriormente, uma intenção autolesiva.

Nos dias de hoje e em contexto clínicos seleccionados, as redes sociais poderão constituir uma potencialidade complementar para acesso ao doente. Poder-se-á valorizar o seu possível papel suplementar na abordagem da saúde do adolescente, particularmente interessado nas novidades informáticas, ou do doente com dificuldade de verbalização dos seus problemas dentro do gabinete médico, através do sistema de conversação escrita habitualmente disponível e opcional em diferentes redes sociais, algo que releva a potencialidade destas redes no estabelecimento de visitas interactivas e de relações horizontais.

Salienta-se, portanto, a importância da adaptação do Médico de Família actual a esta realidade comunitária, aproveitando os novos recursos que serão cada vez mais relevantes para o cumprimento de uma das suas competências nucleares: modelação holística. Tal implica desenvolver competências técnico-profissionais que muito se assemelham às necessárias para a consulta domiciliária, tais como atitudes de aquisição da flexibilidade e sensibilidade no ambiente do paciente, desenvolvimento de capacidades para recolher história clínica no novo domicílio e, acima de tudo, compreensão e aceitação da comunidade onde trabalha.11,12 A Medicina Geral e Familiar é, portanto, também uma medicina da comunidade. As redes sociais são plataformas utilizadas por uma boa fracção da comunidade actual e, portanto, são recursos já ao dispôr do MF, facilmente acessíveis e que não implicam custos adicionais para o uso na sua prática clínica.

Curiosamente, nos Estados Unidos, um estudo revelou que 60% dos médicos inquiridos e de diferentes especialidades estavam interessados em usar as redes sociais cibernéticas para diversos fins profissionais.1 Alguns poderão considerar o uso destes recursos como uma invasão de privacidade do doente. Contudo, as redes sociais têm diversas opções de segurança, permitindo ao utilizador definir a sua privacidade e evitar padrões intrusivos, pelo que um acesso livre ao seu perfil pressupõe um consentimento prévio do doente nesse processo, não levantando questões éticas de relevo. Para além disso, o acesso a estas redes não constituirão para o indivíduo, certamente, uma invasão da intimidade maior do que entrar no seu domicílio, algo que o MF sempre fez com um intuito de auxiliar o seu doente.