Pneumonia Química, complicação rara de cateter venoso central
CASO CLÍNICO
Pneumonia Química, complicação rara de cateter venoso central
Chemical Pneumonia,unusual complication of central venous catheter
Luís F. Silveira
Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior
Correspondência
ABSTRACT
Several complications caused by central venous catheters have been described
elsewhere. These are, more frequently: pneumo, haemo or hydrothorax; superior
or inferior vena cava thrombosis; embolization of a fragmentized catheter;
cardiac tamponade (with or without myocardium perforation, which has been
described more often in children); local or systemic infection. The author
describes a case of chemical pneumonia caused by diffusion of total parenteral
nutrition products, administered by a catheter placed into the subclavian vein
and without perforation of the vena cava wall. A patient was subjected to an
anterior resection of the rectum and developed an anastomotic fistula after.
For this reason a central venous catheter (CVC) was placed for administration
of parenteral nutrition. A few days after, the patient developed a dry and
irritant cough. A chest X-ray showed a pneumonic focus on the middle lobe of
the right lung. The CVC was maintained in place, since the patient had no fever
or respiratory failure. Nevertheless the pneumonia worsened. When the fistula
got healed the catheter was removed, the symptoms diminished and the
radiological findings disappeared. This paper discusses the etiological
hypotheses, based on known literature, as well as the chemical nature of the
pneumonia and presents some suggestions for CVC placement. Considering that
these suggestions are not fully effective, it is recommended to monitor the CVC
functioning in order to detect earlier any possible complication, not only
cardiac wall or SVC perforation, but also the chemical diffusion through these
structures, even without perforation.
Key Wards: Central venous catheter; complications; pneumonia; cardiac
tamponade.
INTRODUÇÃO
Estão descritas várias complicações provocadas por cateteres venosos centrais.
Desde as mais frequentes como pneumo, hemo ou hidrotórax, trombose da veia cava
superior ou inferior, fragmentação embólica do cateter e infeção local ou
sistémica, até às mais raras como a fístula broncovascular, embolia pulmonar,
perfuração da veia cava ou do miocárdio, quilotórax e tamponamento cardíaco
sem1 ou com perfuração da parede cardíaca.
Estas complicações verificam-se com maior frequência nas crianças, nomeadamente
nos recém-nascidos, porque a parede, quer das veias cava quer do coração, é
muito frágil. E, porque o uso de CVC está cada vez mais generalizado e os
autores descrevem mais vezes as alterações ao padrão normal de evolução da sua
utilização, também encontramos mais relatos na literatura.
As perfurações quer da artéria pulmonar, da parede cardíaca ou da VCS, como
consequência da introdução de cateteres venosos centrais, são raras, 0,2% na
série prospetiva de Webster2 e embora, em geral, se resolvam com a excisão do
cateter, por vezes têm desfechos fatais.
No caso que se descreve, verificou-se extravasamento do líquido de alimentação
parenteral total para o pulmão, mimetizando uma pneumonia, sem perfuração da
VCS, e o autor não encontrou descrição semelhante na bibliografia consultada.
Este artigo tem por finalidade chamar a atenção para um meio de estabelecimento
das complicações dos cateteres venosos centrais, a difusão através da parede da
veia cava superior, sem perfuração, que se estabelece tardiamente em relação à
colocação do cateter.
CASO CLÍNICO
Um homem com 63 anos foi operado de resseção anterior do reto, por
adenocarcinoma aos sete centímetros. Ao quinto dia do pós-operatório surgiu uma
fístula anastomótica, que foi tratada com alimentação parenteral total, por
cateter venoso central na subclávia direita, e lavagem-aspiração de baixa
pressão com lactato de Ringer. A introdução do CVC decorreu sem incidentes.
Quatro dias após a colocação daquele, o doente começou a referir tosse
irritativa, não produtiva. Não tinha febre e a auscultação pulmonar era normal.
No dia seguinte àquele episódio, quando fazia a visita matinal, um companheiro
de quarto referiu-me que os acessos de tosse eram muito frequentes e incómodos
para os outros doentes. Só então me apercebi da sua intensidade, já que o
doente não exagerava aquele sintoma. A radiografia do tórax (Fig._1_A) mostrou
um foco pneumónico no lobo médio do pulmão direito. Embora se mantivesse sem
febre e sem qualquer sinal de insuficiência respiratória, foi introduzido um
antibiótico empiricamente, já que não tinha expectoração.
Três dias depois o doente mantinha muito bom estado geral e estava apirético,
mas o líquido de lavagem ainda não era completamente límpido, pelo que a
fístula ainda não devia ter fechado, e mantivemos a alimentação parenteral
total. Na radiografia do tórax, efectuada ao 4º dia após colocação do cateter
(Fig._1_B), a pneumonia tinha piorado e mantinha a tosse com as mesmas
características.
Como já tinha tido um caso de doente que fez tamponamento cardíaco1, por
passagem por difusão do produto de alimentação parenteral total (Vitrimix®)
através da parede cardíaca, sem perfuração, coloquei a possibilidade de
estarmos perante o mesmo mecanismo.
Ao 16º dia do pós-operatório e onze dias após a colocação do cateter, a fístula
estava fechada e foi possível retirar o catéter central. A imagem de pneumonia
tinha aumentado, como mostra a Fig._2_A.
A tosse começou a diminuir, sendo bastante menor quando teve alta três dias
depois, no 19º dia do pós--operatório. Aquela desapareceu, completamente,
passados cinco dias.
Uma radiografia do tórax efectuada cerca de dois meses depois não mostrava
qualquer alteração pleuro-pulmonar (Fig._2_B).
DISCUSSÃO
Se o autor encontrou descritos casos de extravasamento do líquido de perfusão
através da parede cardíaca1, sem perfuração, não os conhece através da parede
da VCS. David Spriggs relata dois casos onde se pode colocar a hipótese de não
ter havido perfuração da VCS3. Aconteceram em crianças, mas provocaram: em uma,
hidrotórax do mesmo lado do CVC; na outra, hidrotórax bilateral quando
cateterizada a jugular externa esquerda, à direita quando o foi a jugular
interna esquerda e derrame retroperitoneal quando o cateter foi introduzido
pela veia femoral. Não é Spriggs que coloca aquela hipótese, pois considera que
se verificou perfuração das veias cava, é o autor, pelo conhecimento dos casos
relatados, mas, porque existem derrames torácicos e retroperitoneal, não
podemos ter a certeza. Emilia Martinez-Tallo4 em 1995 também descreveu dois
casos de extravasamento sem perfuração de líquido de alimentação parenteral
administrado por CVC, mas este estava colocado na artéria pulmonar.
Só porque o autor deste artigo já tinha tido outro caso em que se confirmou o
extravasamento para o pericárdio (em autópsia, com confirmação histológica de
ausência de perfuração cardíaca), do produto de alimentação parenteral que
estava a ser administrado, provocando tamponamento cardíaco, pelo 9º dia após a
introdução do CVC, colocou a hipótese de idêntico mecanismo. Embora se
observasse um foco pneumónico no lobo médio direito, o doente não estava febril
nem com dispneia, sentia-se bem, com exceção da tosse seca irritativa e
persistente, e sem qualquer sinal de infeção sistémica. Nas radiografias do
tórax que se mostram observa-se uma condensação pulmonar que se agravava à
medida que os dias passavam, mas o estado clínico melhorava (com exceção da
tosse) e a fístula anastomótica ia encerrando. Por isto, a dedução da pneumonia
química e não bacteriana ou virusal. Não retirou o cateter, porque o doente não
apresentava sinais de perigo, nomeadamente de insuficiência respiratória ou de
sepsis, que a ele se pudessem atribuir.
Atualmente, talvez fosse possível e vantajoso realizar angiografia ou angio-TAC
pulmonar e broncoscopia, que confirmariam a ausência de perfuração da veia
cava. Mas os casos em que se verifica perfuração, têm outras manifestações
clínicas e evolução, sempre com hemotórax. A existência de líquido de
alimentação parenteral nos brônquios, muito duvidosamente poderia ser detetada
na broncoscopia, pois o doente nunca teve expetoração (a ter, deveria ser
branca) e a difusão do líquido fez-se no parênquima pulmonar, como mostram as
radiografias. Este caso já se passou há cerca de 13 anos, num hospital
distrital que não dispunha daqueles exames complementares e estando o doente no
pós-operatório imediato, com uma fístula anastomótica, mecanismo de lavagem-
aspiração daquela região e cateter venoso central, não se justificava o seu
transporte a outro hospital, a cerca de 150 Km, já que o seu estado geral não
era preocupante e o diagnóstico efetuado foi confirmado.
A posteriori, quando olhamos aquelas radiografias, verificamos que a ponta do
CVC está curva e encostada à parede da VCS, mas, na altura, não o valorizámos.
Para além dos “conselhos” de vários autores, que transcreve no artigo em que
relata um caso de tamponamento cardíaco1, com os cuidados a ter na colocação
dos cateteres venosos centrais, o autor aconselha a leitura do Editorial de
Micha Shamir5, que recomenda nove passos para evitar as complicações
decorrentes da introdução e manutenção dos CVC.
Não encontrando critérios que detetem, com segurança, mau posicionamento do
CVC, apenas pode sugerir que quem os coloca siga com rigor todos os
procedimentos aconselhados e mantenha uma vigilância apertada da sua
manutenção, de forma a poder diagnosticar, precocemente, qualquer complicação.
