Reflexões de um cirurgião passados mais de 30 anos (Parte II)
ARTIGO DE OPINIÃO
Reflexões de um cirurgião passados mais de 30 anos(Parte II)
Reflections by a surgeon after more than 30 years(Part II)
Carlos Costa Almeida
Director de Serviço, Cirurgia C, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra '
Hospital Geral (Covões) Professor da Faculdade de Medicina de Coimbra
Correspondência
Sempre quis ser cirurgião, e realizei esse desejo. A cirurgia geral que aprendi
e tenho praticado tem sofrido, ao longo destes anos, progressos e outras
alterações que talvez o não sejam, e por isso merecem com certeza a reflexão de
nós todos, cirurgiões gerais.
A maior alteração foi, sem dúvida, a introdução da via endoscópica, seja
laparoscópica, toracoscópica, retroperitoneoscópica ou outra, e a sua relação
de dependência com toda a tecnologia a ela ligada. As intervenções cirúrgicas
realizadas por essa via são exactamente as mesmas que as anteriormente
executadas por via aberta, permitindo, no entanto, reduzir muito o grau do
traumatismo cirúrgico, conseguindo-se uma alta muito mais precoce e um menor
número de complicações, ao mesmo tempo que, nalguns casos, se tem uma visão
significativamente mais precisa do campo operatório. Trabalhando num espaço
fechado criado pela insuflação de gás, ou ajudados pela visão de perto
fornecida pela câmara de videoscopia, vemos o que doutro modo não seria
possível. E, utilizando instrumentos cirúrgicos cada vez mais elaborados,
realizamos por uma abordagem mínima intervenções que, às vezes, através duma
incisão extensa seriam muito mais difíceis e trabalhosas.
Há intervenções na cirurgia geral que são notavelmente mais fáceis pela via
laparoscópica (como, por exemplo, a colecistectomia, a fundoplicatura gástrica,
a apendicectomia), ou retroperitoneoscópica (como a ressecção suprarrenal),
outras executadas com a mesma facilidade e outras ainda um pouco mais custosas
mas lucrando o doente com o acesso mínimo. Nessas condições, é evidente que é a
abordagem endoscópica que deve ser preferida, sempre que não houver
contraindicações gerais ou locais que a devam afastar.
Pelo menor traumatismo e maior simplicidade de execução, depois de adquirido o
know-how, a videoscopia veio mesmo permitir reabilitar algumas intervenções a
caminho de serem pouco praticadas ou até abandonadas. É o caso da laqueação de
perfurantes venosas insuficientes nas pernas, em doentes com insuficiência
venosa crónica dos membros inferiores, tratamento com indicações indiscutíveis
mas, pela dificuldade na localização exacta dessas veias, a ser substituído
pela sua ablação transcutânea ecoguiada (por radiofrequência ou
escleroterapia), também ela nada fácil, diga-se em abono da verdade, e que a
abordagem cirúrgica endoscópica subapnevrótica torna muito fácil para o
cirurgião, para além de estar naturalmente integrada na mesma intervenção que
lhe vai permitir tratar as outras veias varicosas. E a simpaticectomia
toracocervical, e a lombar. Esta continua a ser uma última hipótese em doentes
com lesões ateroscleróticas isquémicas não revascularizáveis dos membros
inferiores, com possibilidade de 60% de induzir melhoria clínica significativa
sem ser, no entanto, possível prever o resultado em cada caso; por via
endoscópica não é traumática, não é dolorosa, praticamente não tem
complicações, permite a alta poucas horas depois, pode ser realizada em
ambulatório e, feita no internamento do doente isquémico, não prolonga esse
internamento. Passou, por isso, a valer a pena nos casos em que está indicada.
Curiosamente, a abordagem endoscópica levou por vezes a alterar os passos nas
intervenções, por maior facilidade, e isso veio demonstrar que algumas regras
classicamente mantidas para a sua realização afinal não deviam existir porque
não se justificavam. Duas conclusões a extrair: é possível praticar a mesma boa
cirurgia de modos diversos, que devem ser escolhidos de acordo com a regra da
maior facilidade de execução em cada caso, e essa escolha é possível para os
que detêm a experiência e os recursos técnicos cirúrgicos necessários.
É, portanto, uma via de acesso que devemos ter disponível e que deve ser
utilizada quando indicada. Quando da sua divulgação entre nós, no início dos
anos 90, apenas alguns centros tinham essa tecnologia, e só alguns cirurgiões a
podiam, portanto, utilizar. Eram cirurgiões experientes, mas formados na
abordagem aberta, pelo que tiveram de adquirir a postura técnica para
vídeoscopia. Muitos conseguiram-no (pela prática e através de cursos de
aprendizagem, primeiro mais básicos, depois mais elaborados, obtidos no
estrangeiro ou dentro de portas, e que se foram disseminando pelo país), alguns
não, tendo sido isso, até, causa declarada ou inconsciente de algumas reformas
antecipadas. Hoje em dia é prática corrente, em muitas situações muito mais
frequente que a via aberta, e o seu ensino já pode ser feito como
anteriormente, pelo trabalho normal: ajudando, fazendo ajudado, fazendo, depois
ensinando. O problema da aprendizagem põe-se hoje na cirurgia aberta, já que
ela é muito menos vezes praticada e, portanto, as possibilidades de a aprender
dessa forma se reduziram.
A evolução da tecnologia também veio permitir criar um conjunto de
possibilidades de ensino da cirurgia para além do seu exercício e da velha
cirurgia experimental em animais. Há modelos para treino em cirurgia
vídeoassistida e em suturas mecânicas, e há todo um conjunto de meios
audiovisuais que nos podem fazer aprender a operar duma forma semelhante à dos
pilotos de avião a pilotar antes de chegarem ao avião real. É claro que
actualmente é muito mais fácil aprender cirurgia que há umas décadas atrás, com
a variedade ampla de meios de aprendizagem de que dispomos. Sendo certo que a
execução nos doentes tem de fazer parte integrante também dessa aprendizagem,
esta não está tão dependente dela como estava antigamente. O conhecimento da
anatomia, ter noção do conjunto da intervenção a praticar e de cada um dos
passos dela de per si, saber o que se pretende conseguir, as complicações a
evitar, o que fazer para as corrigir, tudo isso se deve aprender antes de
operar um doente. Mas sendo tudo isso muito importante, fundamental e
inultrapassável é a clínica, são as indicações, a escolha e o momento da
intervenção, a análise e o seguimento do seu resultado. Devemos continuar
sempre a lembrar, e cada vez mais perante a explosão de tecnologia que nos
avassala, o aforismo que diz: Bom cirurgião é o que sabe operar; melhor o que
sabe quando operar; e melhor ainda o que sabe quando não operar.
A tecnologia em vídeo aproveitada na videocirurgia teve múltiplas outras
aplicações. Vivemos na época dos videojogos, cada vez mais realistas e
sofisticados, e os nossos jovens cirurgiões pertencem à sua geração. Ao longo
da sua juventude adquiriram com entusiasmo e persistência as habilidades e a
visão ligadas à videoscopia que, naturalmente, aplicam a esse tipo de abordagem
cirúrgica. É mais um exemplo de aplicação translacional de habilidades e
capacidades. O seu exercício pode ser excitante, e nalguns cirurgiões poderá
levar à postura de querer fazer o maior número de pontos numa operação
endoscópica... mesmo que o doente perca o jogo. Há que saber quando desistir,
parar e converter para cirurgia aberta.
Outro aspecto crucial na evolução tecnológica foi a informatização de todo o
processo clínico, e a possibilidade de ele acompanhar virtualmente o doente
para onde ele vá. Muitas instituições em todo o país já foram capazes de a
instalar de modo a, praticamente, fazer desaparecer o papel, facilitando o
estudo, tratamento e seguimento dos doentes. Mas também aqui é preciso alertar
para o perigo de nos focarmos exclusivamente nas virtudes da comunicação
electrónica e nos esquecermos do doente real, da sua observação, de
discutirmos, à sua cabeceira (na enfermaria, na sala de endoscopia ou de
imagiologia), entre nós e com colegas doutras especialidades,
multidisciplinarmente, sinais e sintomas, exames e estratégias, pensando
colectivamente em soluções. Há que reverter a prática de certos hospitais em
que os vários médicos envolvidos no tratamento dos doentes apenas comunicam por
escrito, ainda nos velhos processos em papel ou já nos registos informatizados,
aqui de modo ainda mais fácil por poder ser feito à distância (sem mesmo nunca
verem o doente!).
Em relação com a aprendizagem, hoje em dia alguns têm a ideia de que só faz
bem quem faz muito, e que, portanto, para se fazer bem uma determinada
intervenção há que fazê-la o maior número de vezes possível por unidade de
tempo. Ora se é verdade que a prática contribui para a perfeição, alcançá-la
não depende só do número de vezes que se repetem os mesmos gestos, como parece
pensarem os que reduzem tudo a números. A rapidez com que se aprende cirurgia é
individual, e está dependente, nomeadamente, para além das capacidades de cada
um, da sua cultura médica e cirúrgica e da sua experiência prévia e também da
concomitante. Naturalmente, um cirurgião que faça só uma intervenção cirúrgica,
para manter a mão terá de a realizar muito mais vezes do que alguém para quem
essa intervenção esteja incluída numa actividade cirúrgica intensa e variada. O
que vai contra a orientação de se querer que os cirurgiões gerais desde o
início da sua carreira se restrinjam a um determinado tipo de cirurgia, com
abandono de todos os outros. Isso será amputá-los da possibilidade inestimável
de adquirirem habilidades e recursos técnicos provenientes duma prática
variada, e que os irão enriquecer indiscutivelmente como cirurgiões. Será
condená-los a ser subespecialistas, e em cirurgia, também, quem sabe só duma
coisa nem disso sabe. Para além de que o aspecto multifacetado dum
profissional é sempre uma mais-valia e maior garantia de emprego. Outra coisa
será, e desejável, o cirurgião experiente tornar-se superespecializado numa
determinada matéria.
Se um motorista tirar a carta de pesados e for colocado de imediato em
exclusividade numa carreira de autocarros com dez quilómetros de extensão, e
passar dez anos a percorrê-la, ida e volta, vinte vezes ao dia, não haverá por
certo quem conheça melhor esse percurso, e eu viajaria muito descansado com
ele. Mas não o quereria a conduzir uma camioneta de excursão de Coimbra à Lousã
ou, menos ainda, numa viagem a Paris.
Da cirurgia geral saíram várias especialidades cirúrgicas, mas isso aconteceu
sempre por razões de maior especificidade na evolução da clínica médica
relacionada com determinadas patologias, e em procedimentos diagnósticos ou
terapêuticos específicos que foram surgindo em relação com essas patologias.
Nunca nasceu nenhuma baseada apenas num determinado tipo de cirurgia, e com a
justificação do número de intervenções realizadas por unidade de tempo. É
natural que, num Serviço, determinadas intervenções menos frequentes sejam
realizadas sobretudo por um ou dois cirurgiões, mas não de forma monopolista,
excluindo todos os outros, e sempre enquadrados no conjunto do Serviço. Doutro
modo a massa crítica para esse tipo de cirurgia reduzir-se-á a um ou dois... E,
igualmente mau, o desinteresse forçado de todos os outros levará a que
capacidades individuais possam ficar desaproveitadas, em proveito de alguns já
estabelecidos mas eventualmente com menos capacidade. E o monopólio, com
desaparecimento de competitividade ou emulação, é um factor de perda de
qualidade.
Durante séculos a cirurgia foi de ressecção, excisando do corpo as partes
doentes. Era uma atitude pouco elaborada, pode-se dizer, apesar de nalguns
casos exigir grande maestria e conhecimentos anatómicos, e por isso os
cirurgiões não recebiam da sociedade o mesmo respeito que os médicos. Era uma
cirurgia mutiladora, anatómica, por oposição a uma mais recente, a que podemos
chamar fisiológica: na qual se introduzem alterações na anatomia com o fim de
recuperar uma função fisiológica desaparecida ou diminuída, ou de conseguir uma
modificação no funcionamento do organismo. Tonou-se possível pelo conhecimento
profundo dos mecanismos fisiológicos em causa, permitindo aos cirurgiões
manipular as estruturas anatómicas de modo a reproduzi-los ou alterá-los.
Exemplo disto é o tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico e, mais
recentemente, a cirurgia da obesidade. A avaliação pormenorizada e sistemática
dos resultados das intervenções bariátricas permitiu perceber a sua influência
directa no equilíbrio da diabetes mellitus (que não apenas pela redução
ponderal) e vai, muito provavelmente, conduzir a mais conhecimentos na
fisiopatologia daquela doença, bem como do nosso sistema endócrino e de outras
perturbações do nosso metabolismo, para além da fisiologia do controlo do peso
corporal. É de prever que num futuro próximo doenças como a diabetes e outras
perturbações endócrinas afectando o metabolismo possam ser tratadas
directamente pelo cirurgião, no que já se chama de cirurgia metabólica, numa
evolução ao arrepio da habitual, que era de tratamento cirúrgico até haver
tratamento médico.
Como reflexão final, é natural que algumas instituições se dediquem mais a uma
determinada patologia, e assim se transformem em centros de referência, pela
sua elevada diferenciação, pelos meios de que dispõem, pela colaboração
directa, multidisciplinar, entre várias especialidades, pelos resultados
conseguidos, pela ajuda e treino fornecidos a outros centros menos
diferenciados, pelos trabalhos publicados e o contributo para o progresso nessa
área. Os centros de referência para uma determinada cirurgia devem, assim,
ganhar o direito a essa designação, e não ser-lhes outorgada pela benévola
simpatia de alguém, ou apenas por se restringirem a praticar essa cirurgia. E
também aqui não deve ter lugar o monopólio, afastando todos os outros centros
da cirurgia em causa. Porque o monopólio é, repito, factor de perda de
qualidade: pela falta de emulação e competitividade, pela falta de
oportunidades dadas a mais cirurgiões, por uma reduzida massa crítica a nível
nacional, com apenas um pequeno punhado de especialistas a falar sempre do
mesmo assunto da mesma maneira. Outra coisa é ter uma massa crítica maior, com
uma hierarquização de competências e meios, permitindo tratar casos simples em
centros menos diferenciados e os mais complicados em centros de maior
diferenciação. Aproveitando-se assim toda a capacidade cirúrgica instalada por
todo o território nacional, estimulando os cirurgiões de todo o país a serem
cada vez melhores, tirando o máximo rendimento das condições existentes.
Correspondência:
CARLOS COSTA ALMEIDA
e-mail: c.m.costa.almeida@gmail.com
Data de recepção do artigo: 12/02/2015
Data de aceitação do artigo: 03/03/2015
