Metastização gástrica e entéricade Carcinoma Lobular Invasivo da Mama
INTRODUÇÃO
O carcinoma lobular invasivo (CLI) representa 5-15% dos casos de cancro
invasivo da mama, com uma incidência crescente, provavelmente devido ao uso
generalizado de terapêutica hormonal de substituição, negado no entanto pela
doente.1
O CLI difere do carcinoma ductal invasivo (CDI), o tumor invasivo mais
frequente da mama, quer na forma de apresentação clínica, quer nos aspectos
imagiológicos e histológicos, assim como no padrão de metastização.
Enquanto que o CDI metastiza mais frequentemente para o fígado, pulmão, pleura
e sistema nervoso central, o CLI metastiza para o tracto gastrointestinal,
peritoneu, retroperitoneu, ovário, leptomeninges e órbita. Os factores que
contribuem para este padrão de metastização não estão esclarecidos, pensando-se
que a perda de expressão da molécula de adesão E -caderina possa estar
envolvida.2
CASO CLÍNICO
Mulher de 80 anos de idade, com história de dor abdominal generalizada com
maior intensidade nos quadrantes direitos, onde apresentava tumefacção
(interpretada como uma hérnia incisional). A dor era do tipo moínha com
episódios de exacerbação, associados a obstipação e vómitos (que teriam chegado
a apresentar características fecaloides em algumas ocasiões). As queixas tinham
já cerca de 6 meses de evolução, tendo motivado internamentos prévios noutras
unidades hospitalares para resolução do quadro sub-oclusivo, com medidas
conservadoras.
A doente tinha antecedentes de colecistectomia por incisão paramediana direita
e hérnia incisional recidivada e sujeita a 2 cirurgias (a última das quais 7
anos antes).
Medicada em ambulatório com anti-hipertensores, omeprazol, procinéticos
(domperidona) e laxantes.
O exame objectivo revelou um bom estado nutricional, com um IMC 22, mas uma
palidez acentuada de pele e mucosas, e um score ECOG 2.
O abdómen globoso, mole e depressível, com hérnia incisional paramediana
direita que se apresentava como uma tumefacção, com 10 cm de diâmetro, de
contornos irregulares e consistência elástica à palpação, embora com pontos de
consistência sólida que parecia ser o resultado de uma prótese deslocada e
enrolada. Embora a hérnia fosse irredutível, as ansas nela contida eram
mobilizáveis e não havia evidência de sofrimento das mesmas.
Completando o exame objectivo com a observação mamária, detectou-se um nódulo
ulcerado, com cerca de 2 cm, na transição dos quadrantes externos da mama
esquerda, que embora já tivesse sido notado pela doente cerca de 6 meses antes,
por não lhe provocar outra sintomatologia, nomeadamente dolorosa, nunca foi
referido, nem observado por nenhum outro clínico previamente.
Foram realizados diversos ECD para esclarecimento de todo este complexo quadro.
Analiticamente apresentava anemia (Hg 7,7g/L), com elevação dos marcadores
tumorais CA 15.3 (44,4U/ml) e CA125 (205,3U/ml).
Foi realizada TAC abdomino-pélvica que revelou volumosa hérnia da parede
abdominal anterior, incisional, lateralizada à direita, com ansas intestinais
no saco herniário. Envolvimento difuso do esqueleto ósseo com densidade
heterogénea, apresentando pequenas áreas líticas e escleróticas interpostas,
que como ocorre na ausência de alteração morfológica e dimensional óssea que
traduza doença de Paget é mais sugestiva de metastização difusa.
Para investigação da lesão mamária foi pedida mamografia que revelou
condensação nodular de características dispersantes na transição dos quadrantes
externos da mama esquerda com extensão à pele na qual causa retracção. A
biópsia da lesão revelou tratar-se de Carcinoma Ductal Invasivo, moderadamente
diferenciado, com escasso componente intra-ductal. Receptores de estrogénio
(RE) 100%, Receptores de Progesterona (RP) 100%, Ki67 12% e CERB2 não avaliável
por esmagamento da biópsia.
Para investigação da anemia foi realizada EDA que revelou a existência de
pregas espessadas do fornix e corpo gástrico e úlcera em fase de cicatrização
na porção vertical da pequena curvatura, que se biopsou e cujo resultado do
exame histológico foi descrito como infiltração por carcinoma de células pouco
coesas (difuso). A população tumoral era AE1/AE3 (+), C-ERb2 (2+),caderina E (-
) e CD45 (-).
O caso foi discutido em reunião multidisciplinar de patologia mamária e optou-
se pela intervenção cirúrgica com ideação paliativa:
A doente foi operada tendo-se procedido a mastectomia simples esquerda
hernioplastia incisional com colocação de prótese de dupla face. A inspecção da
cavidade abdominal revelou a presença de um agregado de ansas de delgado na
região da hérnia incisional, com aderências firmes entre si, com zonas de meso
muito endurecidas. A dissecção de tecidos nesta região foi extremamente
laboriosa e demorada, tendo-se verificado a presença de diversos segmentos de
íleon em más condições e com impossibilidade de preservação pelo que foi
necessário realizar uma enterectomia de cerca de 50 cm. Em relação a neoplasia
gástrica optou-se por não avançar com a gastrectomia total, dada a morbilidade
que constituiria para uma doente de 80 anos com outro diagnóstico de
malignidade em estado avançado, com provável metastização óssea e submetida a
uma cirurgia já muito prolongada.
Os resultados histológicos das peças operatórias foram surpreendentes:
Em relação à peça de mastectomia simples ' quadrantes externos com um tumor
com 3 cm que ulcera a pele e que dista 6mm de bordo profundo e que consiste num
carcinoma lobular invasivo, moderadamente diferenciado. Não se documentam
invasões vasculares, nem há componente intraductal. A neoplasia infiltra a
pele, ulcerando-a. pTNM: pT4bNxM1. RE e RP ' positivos em cerca de 100% das
células neoplásicas. HER2 ' negativo. Ki67 ' cerca de 15%. Caderina negativo
Em relação ao segmento de intestino delgado ressecado (conteúdo de hérnia
incisional) ' segmento de intestino com metástase de carcinoma lobular da
mama, com localização na parede e tecido adiposo.
Dados estes resultados, foram revistas as lâminas referentes à biopsia gástrica
previamente realizada, tendo sido feito estudo imunohistoquimico que mostrou
positividade para os RE, RP e GCDFP 15 (glicoproteína presente no epitélio
apócrino mamário com uma especificidade de 70%), favorecendo assim tratar-se de
metástase de carcinoma lobular da mama no estômago.
O pós-operatório decorreu sem intercorrências.
O tratamento adjuvante proposto em reunião multidisciplinar foi a
hormonoterapia, que a doente iniciou com anastrozol 1 mg diário.
Cerca de 1 mês após a cirurgia, por queixas de astenia acentuada e quadro de
desorientação, foi reobservada tendo sido realizadas análises laboratoriais que
revelaram agravamento da anemia (Hg7 g/L) e situação de hipercalcémia grave
(Cálcio 15 mg/dl). A doente foi submetida a suporte transfusional e fez
tratamento com pamidronato e hidratação com diminuição gradual dos níveis de
cálcio e melhoria clínica. Optou-se por não fazer outro tipo de exames mais
agressivos para esclarecimento das alterações ósseas, pela inexistência de
queixas da doente e porque este esclarecimento não se traduziria por qualquer
alteração na conduta terapêutica. Desde então é avaliada periodicamente com
realização de terapêutica com pamidronato quando a calcemia se eleva.
Pela resolução do quadro álgico abdominal e regularização do trânsito
intestinal, as suas principais queixas, a doente referiu uma melhoria
extraordinária da sua qualidade de vida, mantendo-se em vigilância na Consulta
Externa com periodicidade bimensal, actualmente com 9 meses de follow-up.
DISCUSSÃO
A importância deste caso prende-se principalmente com a notificação de uma
situação rara de metastização de um tumor mamário, com características
divergentes em relação ao normal para este tipo de metastização. Por outro lado
pretendemos chamar à atenção para o valor do exame objectivo completo, pela
possibilidade de detecção de lesões que o doente não refere por não valorizar,
como ocorreu em relação a esta lesão mamária.
Habitualmente o CLI é diagnosticado em doentes mais velhos que o CDI (57 vs 64
anos) e com maior frequência de multifocalidade e bilateralidade1, sendo que no
caso apresentado a lesão é extensa, mas unifocal e sem evidência de lesão na
mama contralateral.
Relativamente ao diagnóstico imagiológico de cancro da mama, as
microcalcificações, mais frequentes no CDI, são raras no CLI, que se apresenta
frequentemente através de distorções arquitecturais1. No presente caso
verificou-se a existência de condensação nodular com características
dispersantes sem microcalcificações identificáveis.
A inactivação mutacional do gene da E-caderina (CDH1) foi relatada no CLI e no
cancro gástrico de tipo difuso, ambos os tipos tumorais demonstram padrão de
crescimento caracteristicamente difuso com perda da adesividade celular.
Pela falta de coesividade (pela inexistência/inactivação de caderina) a
disseminação metastática poderá ocorrer precocemente no curso da doença com
tumores primários ainda dificilmente detectáveis.3
No caso apresentado a metastização gástrica é síncrona com o diagnóstico de
cancro da mama, verificando-se ainda a existência de metástases concorrentes no
intestino delgado e provavelmente no osso (não se realizou confirmação
histológica da metastização óssea porque a sua presença não iria alterar a
conduta terapêutica adoptada). A existência de metástases concorrentes ocorre
em 90-95% dos casos.1
Histologicamente as células metastáticas do CLI são fusiformes, normalmente do
tipo em anel de sinete com um padrão em fileira única simulando um tumor
primitivo do estômago2 .
O diagnóstico histológico de metástase gástrica de cancro da mama e a sua
distinção com um tumor primitivo do estômago só é possível aliando uma elevada
suspeição clínica a uma técnica avançada de análise histológica.
Os aspectos semelhantes de ambos os tumores, quer histológicos, com infiltração
por células tumorais de forma isolada, quer pelo perfil imunohistoquímico '
AE1/AE3 (+), caderina E (-) e CD45 (-), levou a um diagnóstico inicial de
carcinoma gástrico de células pouco coesas (difuso).4
Após o diagnóstico de CLI na peça de mastectomia e o estudo positivo na biópsia
gástrica para os receptores hormonais e para a GCDFP-15 é que a natureza
metastática do tumor no estômago foi revelada.
Salientamos a importância da exclusão, numa mulher, de metástase de carcinoma
primitivo da mama, num tumor gástrico, recorrendo a uma história clínica e
exame físico completos, assim como ao recurso a um painel imunohistoquímico
mais vasto, com o uso de RE, RP, GCDFP-15, CK20, CK7, no sentido de determinar
a origem primária vs metastática do tumor.4
A doença metastática é a causa de morte mais comum por cancro da mama na mulher
e o seu prognóstico é reservado1. Na literatura publicada referente a casos de
metastização gástrica, Fumikata et al5 apresenta uma sobrevida média de 28
meses, sob quimioterapia e hormonoterapia. Outro dado importante revelado por
este autor refere-se ao facto de a cirurgia não aumentar a sobrevida, devendo
aplicar-se apenas para intervenções de bypass em caso de oclusão gástrica.
Neste caso particular optou-se por mastectomia com intuito paliativo, sem
abordagem axilar, dada a idade avançada da doente com o diagnóstico síncrono de
carcinoma gástrico, poupando-a às comorbilidades decorrentes da linfadenectomia
axilar. A tumorectomia, embora possível, aumentaria o risco de recorrência
local sem benefício claro para a doente. Decidiu-se também em reunião
multidisciplinar a não realização de estadiamento sistémico por tratar-se de um
tumor hormonodependente com baixo índice proliferativo, numa doente sem
condições para quimioterapia, cujo controlo oncológico se basearia sempre na
hormonoterapia, com terapêutica moduladora do osso.
CONCLUSÃO
Como conclusão temos a referir que o CLI apresenta um padrão distinto de
metastização em relação ao CDI, com diferentes órgãos-alvo, realçando o papel
fundamental da suspeição clínica e de uma histologia exigente para o seu
diagnóstico.
