Espondilolise e espondilolistese ístmica de grau I no adolescente: Análise
retrospectiva de 30 casos
INTRODUÇÃO
A lise ístmica ou espondilolise resulta do defeito uni ou bilateral da pars
interarticularis. A espondilolistese ístmica ou tipo II segundo Wiltse1
corresponde a uma translação do corpo vertebral sobre o caudal na presença de
defeito bilateral da pars, sendo esta translação de 0-25% no grau I de
Meyerding. A etiologia é multifactorial: mecânica, hereditária e hormonal.
Ambas são as causas mais frequentes de lombalgia em crianças e adolescentes com
idade superior a 10 anos2,3,4. Associam-se a fractura de fadiga da pars por
movimentos repetidos de hiperextensão, como ocorre em algumas atividades
desportivas.
A incidência da espondilolise na raça causasiana está avaliada de 3-6%5,6 sendo
mais prevalente em jovens atletas7. Na esmagadora maioria (85-95%) o defeito é
bilateral na vértebra L5, sendo L4 a segunda mais frequente5,6,8-10. Isto deve-
se ao facto de a maior carga com movimentos de flexão/extensão se verificar no
nível L5-S1 e, por isso, sofrer de elevado stress mecânico (Figura_1)11. São
factores de risco a história familiar, etnia e outras anomalias na coluna
vertebral como espinha bífida oculta5,6,10.
Na lise ístmica e espondilolistese grau I a progressão da listese é rara após a
maturidade óssea e, na literatura, não está definido qual a progressão
considerada significativa6,7. O estudo de Frennered et al.12 verifica
progressão >=20% em apenas 4% com idade inferior a 16 e com 7 anos de
seguimento. Não foi possível correlacionar a progressão da listese com outras
variáveis como manutenção do desporto nem com achados radiológicos, excepto com
a espinha bífida12,13. Existe consenso nos estudos publicados em que a
progressão ocorre predominantemente no surto de crescimento da puberdade13.
Nos casos sintomáticos, a lombalgia é exacerbada com a hiperextensão, pode ser
constatada uma postura hiperlordótica e contractura da fáscia toracolombar. As
alterações neurológicas ou radiculopatia são raras nesta faixa etária e nos
casos mais graves pode verificar-se retração dos isquiotibiais, deformidade
(step-off) na junção lombossagrada e desenvolver-se escoliose.
O diagnóstico faz-se com radiografias convencionais (Figura_2), quando é
visível o defeito da pars. O sinal patognomónico "scotty dog" é
visível nas incidências oblíquas. A cintigrafia óssea e a TAC são
frequentemente utilizados para completar o estudo diagnóstico sendo que a PET
Scan é o exame mais sensível. Na fase aguda/subaguda, a RMN pode revelar
precocemente sinais de lesão da pars, com presença de edema ósseo (Figura_3)7.
Na literatura não existe consenso quanto aos benefícios do tratamento cirúrgico
nestes doentes que são muitas vezes atletas e não pretendem terminar a carreira
ou diminuir a performance. A controvérsia prolonga-se sobre qual a melhor
técnica cirúrgica.
De facto, nos poucos estudos publicados, verifica-se que a maioria defende o
tratamento conservador que abrange o repouso com interrupção temporária do
desporto e uso de ortótese até 6 meses, bem como reabilitação fisiátrica. A
reparação óssea espontânea pode ocorrer na espondilolise em fase precoce e
maioritariamente com defeito unilateral da pars8,14. No entanto, os resultados
clínicos e retorno às atividades não se correlacionam com a consolidação óssea,
verificando-se bons a excelentes resultados em 78-96% dos casos, com 25-37% de
reparação óssea8,15. Pizzutillo et al.16 obtiveram alívio da dor em 70% dos
casos.
A opção pelo tratamento cirúrgico verifica-se, geralmente, nos casos
sintomáticos resistentes às atitudes conservadoras, progressão da
espondilolistese, ou alterações neurológicas. As técnicas cirúrgicas utilizadas
são díspares, desde a artrodese até à reparação direta do defeito por técnicas
diversas. Estão descritas na literatura variadas técnicas cirúrgicas para esta
patologia, com bons resultados clínicos globais, continuando problemática a
indicação cirúrgica.
Os autores descrevem a técnica cirúrgica que sistematicamente utilizam e
analisam os resultados obtidos.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo retrospectivo entre 2004 e 2013, engloba 30 adolescentes: 12 com lise
ístmica e 18 com espondilolistese ístmica grau I. O defeito da pars ocorreu
bilateralmente em 29 casos (96.7%) e na esmagadora maioria em L5 (86.7%).
Todos os doentes operados foram submetidos a tratamento conservador prévio, que
não foi eficaz. O tempo de evolução dos sintomas variou entre 6 e 12 meses,
desde o início até à intervenção cirúrgica.
A reconstituição ístmica foi feita com autoenxerto de ilíaco, após preparação
do defeito da pars, e fixação pedicular posterior temporária a um nível
(vértebra atingida e nível caudal) ou, em 2 casos, a 2 níveis uma vez que o
defeito ocorreu em L4 e L5. Todos os doentes foram operados pelo mesmo
cirurgião.
Foram avaliados os seguintes parâmetros: consolidação, complicações, dor (VAS),
função (ODI) e grau de satisfação.
A fusão óssea foi assumida imagiologicamente quando pontes ósseas ou calo ósseo
evidentes nas radiografias de controlo em todos os doentes. Em alguns casos
associou-se a realização de TAC como confirmação sendo concordante em todos os
doentes com a análise radiológica.
Os resultados foram analisados com o IBM SPSS Statistics 20.0 (Teste t).
RESULTADOS
A Tabela_1 apresenta os resultados obtidos. A distribuição por género foi
simétrica, em média com idade de 16.3 anos (13-18) e seguimento de 23.5 meses
(14-48).
Atingiu-se a correção do defeito com consolidação em 100% dos casos (Figura_4).
Figura_4
Verifica-se redução significativa da dor com VAS médio de 7.48 para 0.38
(p<0.0001). Também funcionalmente o ODI melhorou muito significativamente de
38.55% para 1.59% (p<0.0001), de disfunção moderada para mínima.
No total, 63.3% dos doentes eram desportistas de competição (ciclismo, natação,
futebol, basquetebol, voleibol, ginástica e Ballet). Todos retomaram o nível
prévio após a intervenção cirúrgica.
A todos os doentes foi retirado o material após completar 1 ano da
reconstituição ístmica (Figura_5), tendo sido em média aos 13 meses (12-16).
Figura_5
Não se verificou progressão da listese em nenhum caso e não se registaram
complicações major como infecção, pseudartrose ou fractura/desmontagem da
instrumentação. Ocorreu, no entanto, uma complicação minor (0.03%) em doente
com deiscência parcial da ferida operatória resolvida aquando da segunda
intervenção para extração do material, com correção da cicatriz.
Os doentes encontram-se satisfeitos e 100% repetiriam o tratamento.
DISCUSSÃO
Existem poucos estudos publicados e com elevada heterogeneidade. Sendo a
maioria atletas, o tratamento conservador exclusivo, implica a interrupção
prolongada da atividade desportiva, frequentemente em fase de crescimento
exponencial correspondente à puberdade e, por isso, com possível
comprometimento da carreira e sucesso desportivos.
Os estudos publicados raramente relatam o retorno desportivo e, quando o
reportam, este ocorre a níveis variáveis, sem especificar se ao nível prévio.
As técnicas de artrodese obtêm bons resultados clínicos mas implicam perda de
mobilidade no segmento, sobrecarga e doença do nível adjacente que se estimou
ocorrer em 36.1%17. No estudo de Audat et al.17 após artrodese circunferencial
(PLIF), com ou sem redução, a consolidação ocorreu em 50% após 1 ano e aumentou
até aos 3 anos de seguimento, sendo que em nenhum caso se verificou antes dos 6
meses. Funcionalmente, o ODI melhorou gradualmente até aos 3 anos passando de
52% para 15% no grupo sem redução e de 50% para 4% quando redução associada17.
Verifica-se também que após artrodese os adolescentes retomam o desporto numa
decisão caso a caso e na dependência do cirurgião, frequentemente após 1 ano da
fusão. No caso de desporto de colisão ou contacto, 30% dos cirurgiões defendem
a não retoma18,19.
As técnicas de reconstituição têm a vantagem de preservar a mobilidade
segmentar e, por isso, sem doença do nível adjacente associada.
Na literatura estão descritas técnicas diversas de reparação direta do defeito,
com recurso a sistemas estabilizadores para promover a consolidação do defeito
ósseo no istmo como o método do parafuso de compressão de Buck20, cerclage
entre apófise espinhosa e transversas, técnica de Scott21-23, uso combinado de
parafusos pediculares e fios ou cabos aço24, parafusos pediculares e
ganchos25,26, ou parafusos pediculares e sistema dinâmico de barra em V27-29. O
sucesso destas técnicas é variável e nem todos especificam qual o enxerto ósseo
utilizado. O parafuso de compressão de Buck20 atravessa o istmo e limita a
quantidade de enxerto comprometendo assim a sua reconstituição. No estudo de
Johnson e Thompson23, a técnica de Scott obteve resultados satisfatórios em
90.9% dos casos, a reconstituição eficaz ocorreu em 77.2% com registo de
complicações em 10 dos 22 casos. A dificuldade desta técnica reside em conferir
compressão adequada no istmo sem conduzir à fractura da lâmina22,23. A
combinação de parafusos pediculares e ganchos ou barra em V atingem maior
estabilidade26,29. O sistema com barra em V foi primariamente descrito por
Gillet et al27 que, tal como posteriormente Koptan et al.30 contraindicam esta
técnica na presença de discopatia degenerativa. Nos estudos publicados
verifica-se que há alívio da dor e preserva a altura do disco, previne a
progressão de translação anterior e mantém a elasticidade dinâmica sem alterar
a amplitude de movimento flexão/extensão27,29. No estudo de Chen et al.29 a
redução da dor no pós-operatório foi significativa com VAS médio de 3.04 aos 35
meses em média de seguimento, e a amplitude de flexão/extensão não variou. No
entanto, a consolidação ocorreu em apenas 66.67% dos casos e em média aos 6
meses, um caso apresentou reabsorção óssea no nível L5-S1, e não avaliaram
especificamente atletas nem o retorno à atividade desportiva.
Sairyo et al.31 demonstraram que o sucesso da reconstituição ístmica tem
vantagens mecânicas com proteção da doença do disco adjacente, um facto
importante nesta população jovem.
Neste contexto, a técnica de reconstituição ístmica utilizada pelos autores com
fixação pedicular posterior temporária apresenta excelentes resultados clínicos
e funcionais, sem complicações significativas e com retorno ao nível desportivo
prévio quando atletas. Implica, no entanto, uma segunda intervenção cirúrgica
para extração do material. Este estudo tem limitações inerentes a ser
retrospectivo e a avaliação da consolidação não recorreu à tomografia
computorizada em todos os doentes, baseando-se nas pontes ósseas
radiologicamente evidentes no rx convencional. O recurso a TAC foi reservado
para os casos em que o rx convencional não era conclusivo quanto à consolidação
indiscutível da pars. A concordância inter-observador em análise cega foi, no
entanto, total.
Comparativamente com as técnicas dinâmicas descritas na literatura, a técnica
preconizada pelos autores permite não só a reconstituição ístmica eficaz, com
100% de consolidação, como revela resultados clínicos superiores a médio prazo,
o que supera em grande escala a necessidade de segunda intervenção para
extração do material.
Na espondilolistese de grau superior a I, os autores defendem a artrodese
circunferencial devido à discopatia, instabilidade e desequilíbrio sagital
associados.
CONCLUSÃO
O tratamento cirúrgico da espondilólise e espondilolistesis ístmica está
indicado nos adolescentes sintomáticos, após falência do tratamento
conservador.
A técnica de reconstituição ístmica com autoenxerto e fixação pedicular
posterior temporária na espondilolise ou espondilolistese ístmica grau I alia
excelentes resultados clínicos a elevada taxa de consolidação.
Esta técnica é defendida pelos autores mesmo em adolescentes que são atletas,
em que se verificou ser possível retomar a atividade desportiva a nível de alta
competição.
