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Artroplastia total da anca com osteotomia de encurtamento subtrocantérica para a doença de desenvolvimento da anca Tipo IV de Crowe

INTRODUÇÃO A doença de desenvolvimento da anca é usualmente referida na literatura como doença de displasia da anca. Descrita inicialmente, por Dupuytren em 1832, como luxação congénita da anca o seu conceito foi evoluindo. Com a constatação de apresentar uma história natural variável nem sempre atingindo a luxação e mesmo quando esta ocorre poder ser por um processo pós natal não sendo portanto uma patologia verdadeiramente congénita[1].

Wynne - Davies em 1970 verificou diferenças entre crianças com luxações pós natais precoces daquelas com luxações de aparecimento mais tardio. O primeiro grupo expressava história familiar de hiper - laxidez ligamentar; já o segundo grupo com luxação de aprecimento posterior manisfestava incidência familiar de displasia acetabular.

Em 1984 Davies Stuart vem corroborar esta hipótese de predisposição genética[2] onde admite serem as luxações congénitas verdadeiras associadas a laxidez ligamentar estando as luxações posteriores ao período neonatal relacionadas com displasia acetabular familiar.

Com o intuito de abranger esta noção de uma patologia dinâmica, com potencialidade de evolução favorável ou desfavorável, Klisic em 1989 recomendou o uso do termo Deslocação ou Doença de Desenvolvimento da Anca[1] englobando assim os conceitos de Displasia; Subluxação e Luxação da Anca indepentemente de ocorrerem na vida intra uterina ou no pós natal no decurso do desenvolvimento filogenético da marcha bípede.

Incidência A incidência aceite para a deslocação do desenvolvimento da anca no período neonatal em populações não tratadas aproxima-se de um a dois por mil. Já a instabilidade da anca neonatal atinge valores de quinze a vinte por mil[3].

Com a progressiva utilização da ultrasonografia consegiu-se um diagnóstico e tratamento mais precoce com consequente melhoria do prognóstico. A prevalência da doença na idade adulta é rara correspondendo à indicação para substituição total da anca em instituições de referência na ordem dos 0,3%[4].

Classificação Em 1979, Crowe et al[5] classificou a deslocação de desenvolvimento da anca na idade adulta segundo dois parametros. Primeiro considerando a migração proximal da cabeça do fémur admitindo quatro níveis: Tipo I (< 50% subluxação ), Tipo II ( 50 a 75 % subluxação), Tipo III ( 75 a 100 % subluxação), Tipo IV (> 100 % subluxação); segundo, dividindo a distância vertical que corresponde ao comprimento entre a linha horizontal inter-lacrimal e a linha horizontal ao nível da junção cabeça - colo femoral pelo comprimento definido entre a linha horizontal ao nível da tuberosidade isquiática e a linha horizontal tangente à crista ilíaca: Tipo I (< 0.10), Tipo II (0.10 a 0.15), Tipo III (0.16 a 0.20), Tipo IV (> 0.20). Esta classificação é de caráter quantitativo [3].

Artroplastia No caso clínico em estudo submeteu-se à apreciação os resultados funcionais e radiográficos da artroplastia total da anca para uma doente com doença desenvolvimento da anca bilateral tipo IV de Crowe recorrendo-se à técnica de osteotomia de encurtamento subtrocantérica. Objetivamente procedeu-se ao subtipo de osteotomia transversa na anca esquerda e à técnica da Clínica Mayo na anca direita[6,7].

Em 1996 surgiu a clasificação anatómica de Hartofilakidis[9]: Tipo I - anca displásica, não deslocada; Tipo II - deslocação baixa; Tipo III - deslocação alta. Apresentando-se assim como predomínio qualitativo[3]. Neste artigo será utilizada o subtipo migração proximal da classificação de Crowe.

MATERIAL E MÉTODOS O instrumental utilizado na artroplastia esquerda (osteotomia transversa) consistiu: haste não cimentada porosa de revestimento total 130 mm, componente acetabolar 40 mm, cabeça de cromo - cobalto 22 mm, polietileno altamente reticulado 22 mm, dois parafusos acetabolares 6,5 mm, três cabos de cerclage (Zimmer incorporated).

Na anca contra - lateral foi utilizada uma haste femoral modular AcuMatch série M (Figura_1) que permite ultrapassar as discrepâncias de diâmetro entre a diversas frações do canal medular. Constituída por três segmentos independentes respetivamente: colo, componente metafisário, haste distal propriamente dita, o que possibilita uma seleção independente entre o offset e o comprimento da haste. Restantes implantes: componente acetabular 40 mm, cabeça de cromo - cobalto 22 mm, polietileno altamente reticulado 22 mm, três parafusos acetabulares 6,5 mm, quatro cabos de cerclage (Zimmer incorporated).

Técnica cirúrgica - procedimento Clínica Mayo Planificação pré - operatória: realiza-se um estudo imagiológico antero - posterior e lateral para determinação inicial da dimensão dos componentes, nível da osteotomia femoral e da osteotomia subtrocantérica. O ensaio do componente acetabular projeta-se com a máxima medialização possível para obter o apoio sumo no teto acetabular e na lágrima[6]. A prova do componente femoral permite prever o nível da osteotomia subtrocantérica usualmente um centímetro distal ao pequeno trocanter[6]. O comprimento antecipado de osso a ser removido deve ser calculado com o objetivo de igualizar a dimensão dos membros inferiores e não alongar o membro mais de quatro centímetros[7].

Via de abordagem: via póstero lateral de Moore (via posterior de Langenbeck - Figura_2A) a qual permite uma excelente identificação do acetábulo primitivo assim como realizar a osteotomia femoral[6]. Possibilita ainda uma boa mobilização do fémur após a libertação da inserção distal do músculo grande glúteo o que diminui a tração sobre o nervo ciático[6] (Figura_2B). Artrotomia e luxação da cabeça femoral. Colheita de enxerto de osso esponjoso mediante uma fresa de pequena dimensão (Figura_2C).

Osteotomia do colo femoral: O corte pode ser medido distalmente desde a cabeça do colo do fémur ou proximalmente desde o pequeno trocanter. Procede-se à preparação intra medular, a qual deverá ultrapassar o nível da osteotomia de encurtamento, com o intuito de se conseguir uma boa ancoragem da prótese ao fragmento distal permitindo obter uma boa estabilidade rotacional[7].

Osteotomia subtrocantérica ou osteotomia femoral proximal: geralmente 10 cm distal ao grande trocanter (Figura_2D). O fragmento femoral é transladado anteriormente preservando os tecidos moles envolventes dando acesso ao acetábulo anatómico.

Tempo Acetabular: O acetábulo primitivo por norma apresenta dimenções reduzidas o que indica o uso de fresas acetabulares de pequeno diâmetro. Na maioria dos casos consegue-se uma boa cobertura lateral com a medialização da fresagem.

Quando isso não se verifica utiliza-se enxerto ósseo autólogo para aumento da parede supero-lateral[7]. Neste processo deve-se ter especial cuidado com a moldagem da parede anterior e medial[6]. Já a coluna posterior é frequentemente espessa podendo ser utilizada para otimizar o teto acetabular[7]. A última fresa pode ser utilizada em modo reverso com o intuito de expandir o acetábulo e compactar o enxerto ósseo[6,7]. O componente acetabular é impactado na sua posição não negligenciando a anteversão e cobertura[6] e fixo com parafusos suplementares[7].

Tempo Femoral: Osteotomia femoral distal: Nesta fase coloca-se uma haste teste e procede-se à redução da anca. Seguidamente tracciona-se distalmente o membro com fim de igualizar o seu comprimento com o membro contra lateral. Determina- se assim o nível da osteotomia femoral distal ficando o fémur encurtado. O segmento ósseo removido é aberto em bivalve (Figura_2E).

Preparação femoral definitiva: Antes da preparação definitiva da porção distal do femur é aconselhável a sua estabilização através da colocação de cabos de cerclage. É aconselhável recorrer ao uso de hastes femorais modulares e estriadas pois permitem maior estabilidade rotacional devido à discrepância de diâmetro entre a metáfise e a diáfise[6]. Permitem igualmente a eleição independente do offset, dimensão componente metafisário e comprimento da haste distal[6] (Figura_1).

Implantação Haste Femoral: Antecipadamente à impactação da haste definitiva é necessário o ajuste do alinhamento rotacional de ambos fragmentos femorais de forma a permitir uma anteversão aproximada de 15° componente metafisário[7] ou conseguir esse alinhamento através da anteversão independente das diversas frações da haste femoral utilizada. O processo de implantação em si é realizado de forma independente. Primeiro, a parcela metafisária sucedida pelo fragmento mais distante. Se necessário poderse - á ajustar a osteotomia para uma boa redução da anca ou em casos de estiramento excessivo do nervo ciático[6,7]. A estabilidade rotacional e axial são conseguidas pela boa ancoragem do implante quer a nível metafisário quer distalmente. O segmento ósseo removido após aberto em bivalve é colocado, em associação opcional a exerto ósseo autólogo, ao nível da osteotomia e estabilizado por dois cabos de cerclage a fim de potencializar a remodelação óssea (Figura_2F).

Encerramento: Realizam-se as provas usuais de estabilidade da anca.

Encerramento por planos com reinserção mediante pontos transósseos do tendão distal músculo grande glúteo, cápsula articular e os músculos curtos rotadores externos da coxa[6]. Dreno aspirativo 24 horas.

CASO CLÍNICO Doente sexo feminino, 62 anos, altura 156 cm com história conhecida de doença de desenvolvimento da anca bilateral não tratada. Referenciada à consulta por coxalgia bilateral de evolução arrastada refractária ao tratamento conservador.

A avaliação clínica inicial demonstrava sinal de Trendelemburg e hiperlordose lombar secundária ao flexo bilateral da anca. Arco de movimento da anca diminuído bilateralmente. O estudo imagiológico confirmava o quadro de doença de desenvolvimento da anca do adulto com subluxação superior a 100% bilateralmente (Figura_3_A_e_B). Primariamente procedeu-se à substituição articular esquerda (Figura_3C) e posteriormente foi realizada artroplastia da anca direita (Figura_3_D).

RESULTADOS Na avaliação clínica foram registados os seguintes parâmetros: altura, discrepância do comprimentro entre os dois membros inferiores no pré e pósoperatórios e o Harris Hip Score. O Recuo conseguido foi de 25 meses anca esquerda e 17 meses anca direita. A avaliação da consolidação da osteotomia foi efetuada em radiogramas subsequentes. Os critérios de remodelação óssea considerados foram a presença de calo ósseo no local de osteotomia e a continuidade entre as corticais das frações proximais e distais do fémur[8].

Realizaram-se ainda o despiste da migração dos componentes, calcificação heterotrópica, osteólise e desgaste do polietileno acetabular. Em ambas as ancas o Harris Hip Score inicial situava-se em valores de 40 e atingiu níveis superiores 80 após os procedimentos cirúrgicos. Nesta escala o critério dor, inicialmente descrita como severa condicionando limitação marcada das atividades, progrediu para um quadro dor ligeira a ocasional. A discrepância clínica entre o comprimento dos membros inferiores entre os dois gestos cirúrgicos aproximava-se dos 40 mm. Após ambas as reconstruções articulares essa disparidade verificou-se ser inferior a 10 mm (Figura_3_E).

DISCUSSÃO A doença de desenvolvimento da anca se não diagnosticada na infância pode evoluir para manifestarse na idade adulta como um quadro de sub-luxação ou luxação da anca. Nestes pacientes os músculos que se inserem no femúr proximal encontram-se encurtados e apresentam uma disposição anatómica mais horizontalizada[9]. Essa alteração estrutural pode predispor a uma ausência de contacto entre a cabeça femoral e o osso ilíaco. Desta forma não se irá desenvolver patologia degenerativa nestas estruturas e os pacientes manter-se- ão indolores pelo que não se encontram indicados tratamentos invasivos. Nos casos onde esse contacto se verifica e por ser um contacto instável, existe uma tendência para o aparecimento de desgaste local manifestado pelo desenvolvimento de um neo - acetábulo e alterações secundárias da cabeça femoral. A presesnça deste falso acetábulo bem definido é o fator de principal prognóstico de desenvolvimento de dor[9].

Nas sub luxações sintomáticas menos severas com degeneração articular mínima poder-se-á optar por osteotomias peri acetabulares[3]. As evidências sugerem que esta técnica apresenta bons resultados para pacientes com menos de trinta anos e possuem uma boa /excelente congruência articular no momento do ato cirúrgico[3]. Este procedimento não impossibilita uma futura artroplastia da anca.

A susbtituição total da anca tem sido documentada para a maioria dos doentes com artropatia avançada no contexto de doença de desolvolvimento da anca tipo I, II, III com bons resultados funcionais e supressão da dor[4]. Contudo a anatomopatologia característica das luxações altas (tipo IV de Crowe) coloca dificuldades técnicas para a reconstrução articular.

Como primeiro objetivo encontra-se a colocação do componente acetabular ao nível do acetábulo verdadeiro. A sua disposição a esse nível tem concedido os resultados mais duráveis[4] potencializando a musculatura abdutora[10]. Na sua impossibilidade o seu posicionamento mais elevado mas não mais lateralizado poderá ser aceitável[3].

No que concerne à sua colocação aceita-se como que adequada uma cobertura de 75 a 80% desde que exista uma boa reserva óssea na parede anterior e posterior[3].

Se estes valores não forem atingidos poder-se-á considerar o recurso a enxerto ósseo. Como critérios favoráveis ao desgaste do polietileno e como tal a evitar incluem-se: inclinação acetabular superior a 45° ou lateralização relativamente à lágrima excedendo os 25 mm.

Porém este posicionamento anatómico do componente acetabular resulta numa anca de mais difícil redução, alongamento do membro e consequente possibilidade de lesão neurológica por estiramento.

Para solucionar este problema foram descritas várias técnicas de encurtamento femoral permitindo uma mais fácil redução, equalização do comprimento dos membros inferiores e a proteção do nervo ciático.

A osteotomia de encurtamento femoral pode ser realizada a vários níveis anatómicos. O método tradicional tem consistido na osteotomia de avanço distal do grande trocanter associada a encurtamento femoral proximal. Implica o recurso a hastes retas e apresenta como possíveis complicações uma união fibrosa do grande trocanter e o aparecimento de fraturas do segmento metafisário proximal[10].

Encontram-se igualmente descritas as técnicas de osteotomia segmentária de encurtamento metafisário para pacientes com patologia unilateral e osteotomia de Schanz prévia[10] e a osteotomia de encurtamento supra condiliana que permite manter inalterada a musculatura abdutora pela sua osteotomia distal [11].

Mais proximamente surgiu um novo conceito: osteotomia de encurtamento subtrocantérica. Este procedimento divide-se em vários sub tipos: osteotomia transversa, osteotomia oblíqua, osteotomia em "step - cut" e a osteotomia pela técnica da Clínica Mayo[6,7]. A osteotomia oblíqua apresenta valores de pseudartrose de 10% aos 8 anos[6]. O procedimento em " step - cut" tem vantagens que favorecem a remodelação óssea tais como uma maior superfície de contacto entre os segmentos da osteotomia e uma maior resistência ao momento de torção[8].

No caso em estudo foi realizada uma osteotomia de encurtamento subtrocantérica transversa na anca esquerda e pela técnica da Clínica Mayo anca direita. Ambas as situações permitem preservar a estrutura óssea proximal e com isso garantir uma melhor estabilidade rotacional a esse nível bem como reduzir o risco de comprometimento da musculatura abdutora por pseudartrose pós osteotomia de avanço trocantérica[8].

A osteotomia de encurtamento subtrocantérica requer uma fixação estável nos fragmentos metafisários e diafisários[4,7,8]. A estabilidade rotacional metafisária é melhor conseguida com a utilização de hastes modulares. O recurso a hastes não modulares pode condicionar um insuficiente preenchimento e ancoragem ao canal medular o que pode ocasionar o descolamento asséptico, fraturas da haste femoral por estas apresentarem predominantemente fixação distal ou ainda pseudartrose da osteotomia por escassa estabilidade rotacional [8].

Neste âmbito Whiteside estudou o efeito da retenção parcial do colo do fémur com a utilização de hastes modulares no que refere à estabilidade rotacional e concluiu ser este o fator mais importante[16]. Já a estabilidade a nível distal poderá ser comprometida em pacientes com densidade óssea diminuída. Na presença destas duas variáveis é legítimo recorrer-se a uma haste cimentada[8]. O uso de hastes não cimentadas modulares cuja geometria se adapte a um canal medular estreito e reto de um fémur com uma morfologia alterada será a melhor solução [8].

A osteotomia transversa realizada à esquerda apresentou evolução favorável com desenvolvimento de continuidade cortical evidente aos 16 meses de pósoperatório (Figura_3E).

Não foram observáveis critérios de ossificação heterotrópica segundo o sistema de classificação Brooker ou de descolamento asséptico demonstrado pela migração distal do componente femoral relativamente à extremidade do grande trocanter ou pelo aparecimento de uma angulação em varo da haste femoral nos radiogramas de controlo.

Na anca direita foi efetuado o encurtamento subtrocantérico tela técnica da Clínica Mayo. Este procedimento representa um avanço técnico relativamente aos precedentes na medida em que permite um excelente contacto osso - osso ao nível da osteotomia conseguido pela aposição em bivalve do segmento ósseo removido a fim de favorecer a remodelação óssea. Possibilita ainda o ajuste intra operatório do comprimento do membro[7].

O recurso a uma haste modular possibilita a seleção independente quer do componente metafisário permitindo um ajuste e uma fixação firme ao fragmento femoral proximal independentemente do nível de ressecção do colo do fémur[8] quer de uma haste cilíndrica estriada distal com capacidade de pontencializar uma fixação estável ao fragmento distal bem como ao nível da osteotomia[4].

Esta garantia proximal e distal de estabilidade rotacional é indispensável para evitar a pseudartrose da osteotomia[4].

Deve-se ainda salientar que a anteversão femoral proximal é corrigida pela rotação dos fragmentos femorais conseguindo-se a lateralização anatómica normal do grande trocanter e dos abdutores restaurando-se assim a força abdutora e minimizando a instabilidade e a claudicação[4].

Este passo é essencial para obter uma estabilidade ótima da anca, um bom arco de movimento e minimizar o risco de luxação pós-operatória[7].

Radiograficamente não foram observáveis critérios de ossificação heterotrópica ou de descolamento asséptico de ambos os compomentes evidenciados por migração ou varização da haste femoral ou por alteração da distância entre o bordo infero - medial do componente acetabolar e a linha inter-lacrimal[8].