Fraturas de côndilos occipitais
INTRODUÇÃO
As fraturas de côndilos occipitais são relativamente raras, ocorrendo
habitualmente em contexto de trauma de elevada energia. Esta entidade clínica
foi inicialmente descrita por Charles Bell em 1817 durante a autópsia de uma
vítima de acidente de viação com traumatismo crânio-encefálico grave[1, 2, 3].
O diagnóstico desta condição clinica é altamente dificultado pela deficiente
apreciação dos côndilos nas radiografias convencionais, obrigando habitualmente
à realização de tomografia computorizada (TC). Este exame deverá ser
prioritário em presença de traumatismo craniano grave, lesão de nervo craniano
baixo (em particular do nervo grande hipoglosso - XII par craniano), dor
cervical alta persistente ou torcicolo com limitação marcada da mobilidade
cervical[4, 5, 6].
O tratamento é ainda controverso tendo em conta alguma falta de consistência
nos resultados obtidos com o tratamento conservador tendo como base a
classificação de Anderson e Montesano, em comparação com o escasso número de
doentes tratados cirurgicamente[3].
Neste trabalho, são apresentados quatro casos clínicos de doentes com fraturas
de côndilos occipitais, sendo discutidos os aspetos relevantes do diagnóstico
assim como das opções terapêuticas.
ANATOMIA[7, 8]
A crânio e a coluna vertebral encontram-se unidas por uma série de articulações
envolvendo o occipital, o atlas e o áxis. Do ponto de vista anatómico são
consideradas as articulações entre occipital e atlas (articulação atlanto-
occipital), occipital e axis (occipito-axoideia) e entre atlas e áxis (atlanto-
axoideia).
A articulação atlanto-occipital acontece entre os côndilos occipitais e as
cavidades glenoideias do atlas, situadas na face superior das massas laterais
da primeira vértebra cervical. A este nível existem quatro ligamentos:
ligamento atlanto-occipital anterior, posterior e ligamentos atlanto-occipitais
laterais.
O occipital é mantido em contacto com o áxis por intermédio de vários
ligamentos à distância: os ligamentos occipito-axoideus propriamente ditos e os
ligamentos occipito-odontoideus. Os ligamentos occipito-axoideus propriamente
ditos, em número de três, um mediano e dois laterais, constituem em conjunto a
membrana tectoria. Os ligamentos occipito-odontoideus também em número de três,
sendo um mediano e dois laterais, são também conhecidos, respetivamente, por
ligamento apical (medianamente) e ligamentos alares (lateralmente).
São ainda de referir as articulações próprias ao atlas e áxis que se dividem
numa articulação atlanto-axoideia propriamente dita (lateralmente), entre as
apófises articulares inferiores do atlas e superiores do áxis; e uma
articulação atlanto-odontoideia (ao nível do plano sagital mediano), entre a
odontóide do áxis e o anel atloideu constituído pelo arco anterior do atlas e o
ligamento transverso, que se insere na face interna das massas laterais do
atlas. São ainda importantes para a estabilidade desta última articulação os
ligamentos transverso-axoideu e transverso occipital, que em conjunto com o
ligamento transverso formam o ligamento cruciforme.
CASO CLÍNICO 1
Doente do sexo masculino, 47 anos de idade, vítima de acidente de viação do
qual resultou traumatismo craniano com perda de consciência. Ao exame objectivo
no serviço de urgência o doente encontrava-se consciente, orientado e
hemodinamicamente estável, referindo apenas dor cervical alta agravada pela
mobilização, em particular nos movimento de rotação. O exame neurológico não
revelava alterações.
Dos exames realizados no serviço de urgência destacava-se radiografia em perfil
da coluna cervical com perda da relação anatómica C0-C1, sugerindo subluxação.
A TC revelou presença de fratura cominutiva do côndilo occipital direito com
subluxação C0-C1. O doente foi imobilizado com halovest que manteve durante
três meses, tendo tido alta sem registo de outras complicações. No seguimento
do doente não se constatou qualquer complicação do foro neurológico,
encontrando-se bem do ponto de vista funcional.
CASO CLÍNICO 2
Doente do sexo feminino, 38 anos de idade, vítima de acidente de viação do qual
resultou traumatismo craniano com perda de consciência. À entrada no serviço de
urgência a doente apresentava-se hemodinamicamente estável mas obnubilada e com
défice da mobilidade do membro superior secundário a lesão neurológica.
Na avaliação por radiologia convencional, a imagem de perfil da coluna cervical
apresentava aumento da distância entre o arco anterior do atlas e a apófise
odontoide (Figura_1_A) com critérios de instabilidade antero-posterior C1-C2. A
TC cervical confirmou existência de uma fratura-arrancamento do ligamento
transverso e fratura-arrancamento do côndilo occipital direito. Por outro lado,
a TC crânio-encefálica revelou focos de contusão fronto-parietais. Perante este
diagnóstico a doente foi submetida a artrodese C0-C2 com instrumentação
posterior e enxerto de osso esponjoso (Figura_1_D).
CASO CLÍNICO 3
Doente do sexo masculino, 32 nos de idade, vítima de acidente de viação do qual
resultou traumatismo crânio-encefálico com perda de consciência. À chegada ao
serviço de urgência o doente encontrava-se consciente, colaborante mas com
respiração ruidosa e dificuldade respiratória por obstrução alta da via aérea.
Referia ainda dor na região cervical alta. O doente apresentava paralisia
bilateral do VI par craniano, parésia do membro superior esquerdo e
concomitantemente fratura da tacícula radial direita e fratura da parede
posterior do acetábulo esquerdo. A observação otorrinolaringológica detectou
hiperémia da parede posterior da orofaringe e colapso parcial da glote na
inspiração simulando fratura cartilagínea. A radiologia convencional nas
incidências de perfil, antero-posterior, transbucal e oblíquas não demonstrou
lesões osteo-articulares. A TC crânio-encefálica não evidenciava lesões
intracranianas mostrando nos corte mais inferiores um pequeno fragmento ósseo
ocupado a área do buraco occipital.
Ao terceiro dia de internamento, o doente mantinha o quadro clínico
anteriormente descrito pelo que se decidiu a reavaliação dos exames
complementares previamente realizados, da qual resultou valorização do aumento
do espaço prevertebral entre C0 e C6 (Figura_2_A). Neste contexto, e para
esclarecimento da situação clínica, foi requisitada TC cervical que revelou
fratura bilateral do côndilos occipitais (Figura_2_B). O doente foi submetido a
redução cruenta e fixação interna do acetábulo; e artrodese C0-C2 (Figura_2_C)
com instrumentação posterior e colocação de enxerto. Aos seis meses de
seguimento pós-operatório o doente apresentava-se sem queixas e com recuperação
completa da lesão do VI par craniano assim como da parésia do membro superior
esquerdo. A radiografia de perfil demonstrava a consolidação da artrodese C0-
C2.
Figura_2
CASO CLÍNICO 4
Doente do sexo feminino, 46 anos de idade, caucasiana, vítima de acidente de
viação do qual resultou traumatismo crânio-encefálico e cervical com queixas de
diplopia, cervico-braquialgia esquerda, parestesias do membro superior,
alterações do equilíbrio e deglutição. A primeira avaliação realizada no
serviço de urgência não revelou lesão aparente (inclusive após realização de
tomografia crânio-encefálica e cervical) pelo que a doente teve alta para
domicílio.
Foi por nós reavaliada cinco semanas após o acidente por queixas de diplopia,
alteração da marcha e equilíbrio, dificuldade na deglutição, cervicalgia e
dificuldade na rotação do pescoço. A reavaliação da tomografia computorizada
demonstrou presença de subluxação C0-C1 com fratura do côndilo occipital
esquerdo (Figura_3). Perante este diagnóstico foi colocada tração halo-craniana
e posteriormente colocado halovest para estabilização da lesão.
Figura_3
O halovest foi retirado três meses após a sua colocação, verificando-se
melhoria das queixas neurológicas. No entanto, persistiram as queixas de
diplopia por lesão do IV par craniano com discretas alterações da marcha e
equilíbrio em relação com a alteração visual.
Aos 12 meses pós-colocação de halovest persistiam as alterações visuais,
mantendo-se a doente em processo de reabilitação. A avaliação imagiológica por
raio-x e tomografia computorizada demonstrava consolidação da fratura do
côndilo.
DISCUSSÃO
Os côndilos occipitais encontram-se na base do crânio ao nível do buraco
occipital (também denominado foramen magnum), articulando-se com as facetas
articulares superiores do atlas. A estabilidade da charneira occipito-vertebral
é assegurada, não só pelas estruturas ósseas mas também pelas cápsulas
articulares, em relação direta com as membranas atlanto-occipitais anterior e
posterior.
Do ponto de vista biomecânico esta articulação deve ser integrada no complexo
articular C0-C1-C2, segmento da coluna que possui maior amplitude de
movimentos, nomeadamente a flexão/extensão (50 a 60% em C0-C1) e a rotação
axial (50 a 60% em C1-C2)9. A mobilidade desta charneira depende não só da
morfologia das superfícies articulares como também de um importante complexo
ligamentar C0-C2 (ligamento apical e alares) e ainda do ligamento transverso a
estabilizar a articulação sindesmo-odontoideia. A rotação axial e a translação
ântero-posterior entre C0-C1 é controlada pelo ligamento apical e ligamentos
alares enquanto o ligamento transverso limita a translação antero-posterior do
complexo C0-C1 sobre C210. O elevado grau de mobilidade deste complexo
articular, onde o compromisso com a estabilidade é sempre difícil, torna-
o particularmente vulnerável aos traumatismos de flexão-extensão, rotação axial
ou forças laterais diretas.
A proximidade dos côndilos com os pontos de emergência dos IX e XII pares
cranianos é outra noção anatómica importante tendo em conta a associação da
lesão destes nervos com a fratura dos côndilos.
A maioria dos autores é unânime em assegurar uma subavaliação desta patologia
tendo em conta a dificuldade do diagnóstico. Miltner et al apresentam a maior
série de casos fatais resultante de acidentes de viação onde registaram um
total de 25 fraturas dos côndilos num total de 600 indivíduos11. Estudos
prospetivos com a realização de TC em doentes com traumatismo craniano grave
(GCS entre 3 e 6) demonstraram uma incidência de 3 a 4.2% nesta população[5,
12].
Anderson e Montesano em 198813, baseados em seis casos clínicos, elaboraram uma
classificação pela qual têm sido descritas todas estas lesões, dividindo-as em
três tipos: Tipo I - fratura cominutiva de um côndilo resultante de uma
força axial não havendo deslocamento e estando a estabilidade da charneira
assegurada pela integridade do ligamento alar contralateral e membrana
tectoria; Tipo II - fratura da base do crânio interessando
transversalmente o maior eixo do côndilo e que resulta de um traumatismo
lateral direto, estando neste caso, a estabilidade assegurada pela integridade
dos ligamentos alares e membrana tectoria; tipo III - fratura-avulsão do
côndilo na sequência de uma força combinada de rotação axial e flexão lateral,
sendo considerada uma lesão instável pela lesão do ligamento alar contralateral
e da membrana tectoria. Segundo estes autores apenas as lesões tipo III
justificam o tratamento cirúrgico. No entanto, mais recentemente, Tuli et al
introduz o problema da estabilidade/instabilidade tendo em conta as lesões
ósseas e ligamentares do complexo articular C0-C1-C23. De facto, socorrendo-se
de critérios imagiológicos de instabilidade na radiologia convencional, TC e
RMN (Quadro_1), ele estabelece uma classificação mais objetiva em relação à
orientação terapêutica. Assim, este autor divide as fraturas em coaptadas (tipo
I) e não coaptadas, sendo estas últimas diferenciadas em tipo IIA e IIB de
acordo com a ausência ou presença dos referidos critérios de instabilidade. Na
presença destes critérios de instabilidade existe indicação para a
estabilização cirúrgica da charneira occipito-vertebral.
Em 2011 Mueller e colaboradores propuseram uma nova classificação para a
fratura dos côndilos occipitais baseada no estudo prospectivo com seguimento de
31 doentes por um período de cinco anos. De acordo com estes últimos autores
estas fraturas devem ser classificadas em: tipo I - fratura unilateral
sem luxação atlanto-occipital; tipo II - fratura bilateral dos côndilos
sem luxação atlanto-occipital; tipo III - fratura unilateral ou bilateral
dos côndilos com luxação atlanto-occipital. Para estes autores somente o tipo
III necessita tratamento cirúrgico, considerando a grande maioria destas
fraturas inerentemente estáveis[14].
A fratura de côndilos occipitais é mais frequente em indivíduos do sexo
masculino, tendo sido descrita em idades que variam desde os 7 e 82 anos, no
entanto, a grande maioria dos doentes situa-se entre os 20 e 40 anos de idade.
O quadro clínico caracteriza-se habitualmente por dor cervical alta com
limitação persistente da mobilidade em contexto de traumatismo craniano. A
presença de lesão neurológica do IX e XII pares cranianos também poderá fazer
parte dos achados clínicos. O exame objetivo cuidado permite formular a
hipótese diagnóstica desta lesão permitindo prevenir agravamento da lesão
neurológica e hierarquização dos exames complementares necessários[3, 6, 13,
15]. A lesão dos nervos cranianos ocorre em cerca de 31% dos casos, sendo
primária em 62% das ocasiões3. Todas as formas secundárias (38%) relatadas
surgiram na sequência de tratamentos conservadores em lesões consideradas
estáveis segundo Anderson e Montesano. A explicação para esta observação poderá
residir no envolvimento dos nervos num processo cicatricial num contexto de
instabilidade[16, 17], tornando discutível a orientação terapêutica segundo os
critérios de Anderson e Montesano.
No terceiro caso clínico da nossa série é descrito um doente com paralisia
bilateral do VI par craniano, associação pouco frequente e descrita apenas num
doente com dissociação atlanto-occipital[16]. Outro sintoma que nos parece
importante e demonstrativo da gravidade deste tipo de lesão é a dispneia
secundária ao hematoma prevertebral, hematoma da parede posterior da orofaringe
e movimento anómalo da epiglote, que colapsa parcialmente na inspiração. Esta
situação clínica deverá ser valorizada perante este tipo de lesão.
A radiologia convencional é essencial ao diagnóstico. No entanto, a sua
interpretação é difícil pela sobreposição da mastóide na projeção de perfil e
do maxilar superior na incidência transbucal. Nestas circunstâncias devemos
valorizar sinais indiretos de lesão, nomeadamente avaliação da odontóide na
incidência transbucal e aumento do espaço prevertebral retrofaríngeo. Apesar de
não constituir um sinal indireto, qualquer fratura da coluna cervical,
especialmente atlas ou áxis, justifica o rastreio de fratura dos côndilos, uma
vez que a associação com outras fraturas ocorre em cerca de 20% dos casos[19].
A TC constitui o método de eleição para identificar estas lesões possibilitando
uma correta caracterização morfológica destas fraturas. A ressonância magnética
tem a sua utilidade no estudo de lesões complexas associadas a hematomas de
partes moles (encefálicas, medulares e cervicais) e no esclarecimento de
quadros neurológicos associados[20]. Em algumas ocasiões a TC crânio-encefálica
permite avaliar nos seus cortes mais inferiores a região do buraco occipital,
onde é possível avaliar a presença de fragmentos ósseos resultantes de fraturas
dos côndilos. Este achado não valorizado no terceiro caso clinico, encontra-se
igualmente descrito na literatura[4, 20], levando alguns autores a preconizarem
a realização sistemática de cortes distais na TC crânio-encefálica de forma a
englobarem os côndilos occipitais em doentes com escala de coma de Glasgow
inferior a 6[19].
No que respeita ao tratamento, a maioria dos casos publicados foram tratados
conservadoramente. Segundo Tuli et al apenas três casos foram submetidos a
terapêutica cirúrgica, um dos quais com halovest e dois com fusão posterior C0-
C2. De facto, seguindo a classificação de Anderson e Montesano a maioria das
fraturas são do tipo I e tipo II, sendo consideradas fraturas estáveis
passíveis de serem imobilizadas com ortótese externa. Todavia, a análise dos
resultados do tratamento conservador à luz desta classificação tem sido
controversa. A morbilidade em termos de dor e aparecimento de compromisso
neurológico tardio tem levado alguns autores a questionarem os critérios de
estabilidade descritos na classificação de Anderson e Montesano, apontando a
mesma como excessivamente morfológica, não traduzindo o real grau de
instabilidade deste tipo de lesão. Esta discussão assume particular importância
tendo em conta que a solução cirúrgica preconizada (fusão C0-C2) acarreta uma
limitação significativa da mobilidade da coluna cervical. Esta foi a técnica
por nós utilizada no tratamento do segundo e terceiro casos clínicos
apresentados. Enquanto o primeiro caso operado reunia consenso quanto à
presença de instabilidade com necessidade de estabilização cirúrgica (segundo
Anderson-Montesano e Tuli), no segundo caso operado a bilateralidade da lesão e
a presença de lesão neurológica associada foram fatores determinantes na
decisão da terapêutica cirúrgica. Em nossa opinião, apesar de alguns autores
considerarem o contrário[19], a lesão neurológica associada representa uma
falência mecânica das estruturas de suporte e de proteção, pelo que quando
presente deverá constituir indicação cirúrgica.
A problemática da opção terapêutica ideal é uma questão ainda a ser
esclarecida. O estudo recentemente publicado por Mueller e colaboradores pro
põe uma nova classificação, mais simplificada, onde o tratamento cirúrgico
apenas tem lugar no caso de fratura dos côndilos associada a luxação atlanto-
occipital. Este autor advoga tratamento conservador com colar cervical para a
grande maioria deste tipo de lesões[14].
A controvérsia existente no tratamento destes doentes torna necessário mais
estudos prospetivos onde os resultados da opção cirúrgica possam ser comparados
aos do tratamento conservador.
CONCLUSÃO
A fratura dos côndilos occipitais é uma lesão pouco frequente. Resulta na
maioria dos casos de acidentes de viação estando frequentemente associada a
traumatismos crânio-encefálicos graves. A lesão neurológica característica
consiste na lesão dos IX e XII pares cranianos. Deve, contudo, ser suspeitada
perante doentes com dor cervical alta persistente e torcicolo mesmo na ausência
de qualquer lesão neurológica.
A radiologia convencional poderá fornecer alguns sinais indiretos de fratura
dos côndilos occipitais, todavia, na maioria dos casos é inconclusiva. A
tomografia computorizada é o método de eleição para caracterizar esta lesão.
Relativamente à classificação das fraturas pensamos que o mérito da
classificação de Tuli passa essencialmente pela valorização de todo o complexo
C0-C2 na determinação da instabilidade, enquanto que a classificação
recentemente proposta por Mueller tem a vantagem de ser mais simplificada e
prática de implementar.
O tratamento por nós preconizado nas situações instáveis passa pela fusão C0-
C2. Também em nosso parecer, em doentes com escala de coma de Glasgow alterada,
a extensão dos cortes distais da TC crânio-encefálica de forma a alcançar os
côndilos, aumentaria decisivamente a nossa eficácia no diagnóstico destas
lesões.
