Acrometástase como manifestação primária de adenocarcinoma pulmonar
INTRODUÇÃO
A metastização óssea para a mão e pé é rara, sendo-o ainda mais quando tem uma
apresentação a nível dos dedos.
Uma acrometástase digital vai aparecer em apenas 0,2% dos carcinomas pulmonares
com metastização óssea[1,2]. Contudo, cerca de 10% das acrometástases são o
primeiro sintoma da patologia tumoral oculta[3], tal como no caso que
descrevemos. Trata-se assim de um fenómeno raro, mas com elevada importância
diagnóstica.
CASO CLÍNICO
Um homem de 43 anos de idade, fumador, sem antecedentes clínicos relevantes,
recorreu ao serviço de urgência por tumefação e dor da falange distal do 2º
dedo da mão direita (Figura_1). Apresentava marcado edema, aparente flutuação,
rubor e dor ligeira, com um mês de evolução, sem história de traumatismo ou
ferimento.
Realizou radiografia que mostrou osteólise marcada da falange distal do segundo
raio e imagens de irregularidade periostal na porção distal da falange média
(Figura_2). Realizou tomografia axial computorizada que mostrou uma lesão
permeativa na falange distal do 2º dedo, grosseiramente ovóide com cerca de
15mm de diâmetro máximo, provocando erosão da cortical óssea adjacente. Foi
considerada como provável a etiologia neoplásica, nomeadamente um tumor glómico
sub-ungueal.
O doente referia também dor cervical à direita com uma semana de evolução,
correspondente a uma adenopatia. Efectuada radiografia de tórax que revelou
imagem nodular no ápice do campo pulmonar direito (Figura_3).
Realizou TAC torácico e foi internado com diagnóstico imagiológico de provável
carcinoma pulmonar primário, com metastização pulmonar, na grade costal, fígado
e supra-renais.
A biópsia pulmonar demonstrou um adenocarcinoma pulmonar.
Duas semanas após internamento era visível um aumento do volume da tumefação e
as queixas álgicas intensificaram-se (Figura_4). Foi efetuada amputação do dedo
atingido. A anatomia patológica confirmou a presença de células de
adenocarcinoma pulmonar (Figura_5).
DISCUSSÃO
As acrometástases representam 0,07 a 3% das totalidade das metastases ósseas,
dependendo do autor[4-8]. Cerca de 62% localizam-se nas falanges e destas 34%
ao nível da falange distal[6,9,10]. Os tumores primários mais implicados, em
ordem decrescente de prevalência, são: pulmão, rim, mama, e gastro-intestinal
[11]. Os homens são mais afectados do que as mulheres[9,12]. As células
tumorais migram para os ossos da mão por via hematogénea[6]. As células
pulmonares, têm, ao contrario das originárias no trato digestivo, acesso
directo ao sistema arterial distal. Assim a causa mais comum de acrometástase é
o carcinoma broncogénico[6]. O tipo histológico mais frequentemente encontrado
é o carcinoma epidermóide, seguido do adenocarcinoma e finalmente, do carcinoma
de pequenas células. Os tumores da mama e gástricos são os seguintes em
prevalência. Os cancros do trato urogenital e cólicos são mais frequentemente
causa de acrometástases do pé[7,11].
Alguns pacientes referem uma história de traumatismo do dedo afetado, o que
segundo alguns autores poderá ter um papel na etiogénese, facilitando a
migração celular e a adesividade ao osso pela libertação de fatores
quimiotáticos locais, que também aumentam o fluxo sanguíneo[13]. Para além dos
traumatismos, a literatura refere como fatores favorecedores: gradientes de
temperatura, fatores hormonais e imunitários ( nomeadamente a escassez de
medula óssea vermelha nos ossos das extremidades[14], bem como propriedades
inerentes à célula que dissemina[15].
A dor constitui o principal sintoma[6]. A sua intensidade é variável, podendo
ser intensa e de evolução rápida, despertando toda a atenção do paciente, ou
pelo contrário, insidiosa e moderada ao início, mas persistente e mais tarde
resistente aos analgésicos. A indolência é pouco comum[16]. O dedo pode
aparentar um processo infecioso, com dor, calor, eritema e edema[17]. De facto
uma tumefação local está presente na maior parte dos casos. As lesão cutaneas
são bastante mais raras[6]. Ulcerações cutaneas são mais frequentes em
metástases avançadas e orientam mais frequentemente para um tumor cutâneo
maligno primitivo[4].
Perante o quadro clínico descrito seria pedido uma radiografia. De início as
lesões seriam mínimas: osteopenia da falange ou espessamento das partes moles.
Num estadio mais avançado existirá uma osteólise localizada, irregular e mal
limitada, com uma ligeira lâmina óssea subcondral. A lesão será muito mais
raramente osteocondensante ou mista[9].Outros diagnósticos diferenciais
possíveis são tumores da matriz cartilagínea ( ausêencia de calcificações em
pipoca), artrite reumatoide ( sem atingimento da interlinha articular), ou uma
lesão infrequente de gota[10,15,18]. Caso não exista neste contexto um tumor
primário conhecido, deverá ser efetuado uma radiografia torácica para pesquisar
sinais de neoplasia broncopulmonar[9].
A orientação terapêutica destes doentes varia com a extensão do tumor
primitivo. Caso se trate da única metástase à distância e com um tumor
primitivo controlável, será que ponderar uma exérese cirúrgica. Caso contrário,
radioterapia em dose curativa pode dar um efeito antiálgico e possibilita por
vezes a recalcificação da lesão. Ela está contra-indicada se existe ulceração
cutânea. Em caso de metastização múltipla, está indicado tratamento paliativo,
com radioterapia, analgésicos, anti-inflamatórios e por vezes quimioterapia
[9,19,20]. Poderá haver também um papel a desempenhar por fármacos que
estimulam a remodelação óssea, tal como bifosfonados ou denosumab, que já
demonstraram a sua utilidade no tratamento de outras metástases ósseas[21,22].
No caso apresentado, as queixas álgicas sofreram agravamento significativo após
o internamento hospitalar, tornando-se a dor resistente à terapêutica. Dado o
contexto clínico, seria lícito ter iniciado radioterapia paliativa. O simples
facto de se tratar de uma acrometástase digital tornava o diagnóstico de
carcinoma broncogénico muito provável. Contudo, os dados histológicos de
biópsia da massa pulmonar foram considerados indispensáveis para iniciar a
mesma. Assim, optou-se por um tratamento paliativo local e efetuou-se a
ressecção da falange distal e porção distal da falange média.
O prognóstico vital dos pacientes é sombrio, com uma sobrevida de apenas 15% ao
final do primeiro ano[18,20].
CONCLUSÃO
Tal como este caso ilustra, devemos considerar esta hipótese diagnóstica em
doentes com queixas digitais persistentes, e efetuar uma avaliação pulmonar.
Trata-se de uma patologia rara e por vezes de difícil diagnóstico. O seu
prognóstico é particularmente sombrio, sendo o tratamento essencialmente
paliativo.
