Osteomielite xantogranulomatosa do úmero
INTRODUÇÃO
A inflamação xantogranulomatosa é uma forma de reação inflamatória crónica na
qual se verifica a acumulação tecidual de numerosos histiócitos vacuolizados
(células espumosas ou xantomatosas), de leucócitos e de plasmócitos[1]. Este
tipo de processo inflamatório pode manifestar-se em diversos orgãos,
apresentando uma particular incidência no rim e na vesícula biliar. A sua
ocorrência a nível ósseo tem sido contudo muito raramente descrita,
encontrando-se referenciados apenas cinco casos na literatura.
A osteomielite xantogranulomatosa foi descrita pela primeira vez em 1984 por A.
Cozzutto[2]; este autor menciona dois casos, com localizações na tíbia e na
primeira costela. Os outros três casos publicados apresentavam as seguintes
localizações: cúbito, úmero e peróneo (no mesmo doente) e tíbia[3,4,5].
CASO CLÍNICO
Uma mulher de 56 anos, de raça negra, recorreu em dezembro de 2011 ao serviço
de urgência do nosso hospital por queixa de dor localizada a nível do cotovelo
direito, com duas semanas de evolução; negava a ocorrência de traumatismo como
fator desencadeante.
À observação apresentava discreto edema da região posterior do cotovelo e
mantinha esta articulação em moderada flexão, sendo que a sua mobilização ativa
ou passiva exacerbava a dor. O restante exame objetivo era normal.
A doente encontrava-se a realizar terapêutica antiretroviral, apresentando
seropositividade para o vírus da imunodeficiência humana conhecida desde 2007.
O exame radiológico convencional do cotovelo evidenciou a existência de lesão
osteolítica localizada na metáfise distal do úmero, de contorno irregular, com
as dimensões máximas de 26 e 15 milímetros nas incidências antero-posterior e
de perfil, respetivamente. Observava-se disrupção da cortical óssea anterior e
não existia reação perióstea (Figura_1).
Foi colocada a hipótese diagnóstica de tumor ósseo (primário ou metastático).
O estudo morfológico da lesão lítica umeral realizou-se por tomografia axial
computorizada, que não revelou compromisso das partes moles envolventes (Figura
2). As cavidades torácica, abdominal e pélvica foram avaliadas pelo mesmo
método, não tendo sido encontradas lesões sugestivas de patologia neoplásica.
A cintigrafia óssea de corpo inteiro com tecnésio evidenciou hipercaptação do
radiofármaco na região distal do úmero direito; e heterogeneidade de fixação em
ambos os ombros e no joelho direito, sendo este último padrão compatível com a
presença de alterações degenerativas osteoarticulares a estes níveis.
Os exames laboratoriais revelaram leucocitose (18.400 leucócitos/mL) com
neutrofilia (fórmula leucocitária com 92,9 % de neutrófilos). Existia elevação
da proteína C reativa (98,6 mg/L). Os doseamentos séricos de fosfatase alcalina
e de cálcio encontravam-se dentro dos limites da normalidade.
A doente foi submetida a intervenção cirúrgica na qual se obteve acesso à lesão
osteolítica do úmero distal por via posterior transtricipital, com isolamento
do nervo cubital.
Constatou-se a presença, a nível da região metafisária distal do úmero, de uma
massa de consistência mole, de coloração branco-amarelada, que foi excisada na
sua totalidade por curetagem. A cavidade óssea resultante foi preenchida com
pasta biocerâmica de hidroxiapatite. Procedeu-se a estabilização óssea com duas
placas retas de pequenos fragmentos, colocadas uma em cada coluna do úmero
distal.
O exame anatomopatológico do material colhido intraoperatoriamente revelou
tratar-se de tecido inflamatório constituído predominantemente por histiócitos,
muitos dos quais de aparência xantomatosa; identificaram-se também numerosos
neutrófilos e alguns linfócitos e plasmócitos; não foram observadas células
neoplásicas (Figura_3).
Com o objetivo de caracterizar melhor as células xantomatosas procedeu-se ao
seu estudo por métodos imunocitoquímicos. Foi assim pesquisada a presença do
marcador CD68, cujo resultado positivo permitiu identificar estas células como
histiócitos (Figura_4); e do marcador CD1a, cujo resultado negativo permitiu
excluir que se tratassem de células de Langerhans.
Foi ainda realizada a pesquisa de citoqueratinas nas células da amostra,
utilizando-se para o efeito os anticorpos anticitoqueratinas AE1 e AE3; o
resultado foi negativo, confirmando que não se estava na presença de metástase
de carcinoma.
O conjunto destas observações permitiu efetuar o diagnóstico de osteomielite
xantogranulomatosa.
O pós-operatório decorreu sem complicações, não tendo contudo a doente cumprido
o programa de fisioterapia prescrito.
Na avaliação realizada na 16ª semana após a cirurgia a doente apresentava-se
sem dor e sem edema do cotovelo; observava-se limitação de 18º da extensão
desta articulação e não havia limitação da flexão.
O exame radiológico do cotovelo mostrou normalização da densidade óssea a nível
da região metafisária distal do úmero e restauração da continuidade da cortical
anterior; o material de osteossíntese permanecia corretamente implantado
(Figura_5).
Nesta mesma data foram solicitados hemograma e doseamento da proteína C
reativa, tendo a doente recusado a realização destes exames.
DISCUSSÃO
A inflamação óssea xantogranulomatosa é uma forma rara de osteomielite crónica
cujas manifestações clínicas e radiográficas podem mimetizar patologia óssea
tumoral. O diagnóstico definitivo apenas pode ser estabelecido pelo exame
histopatológico, caracterizando-se a inflamação xantogranulomatosa pela
acumulação tecidual de histiócitos vacuolizados em conjunto com outras células
inflamatórias (leucócitos, plasmócitos e células gigantes multinucleadas).
Os histiócitos são células do sistema monocítico-macrofágico, ou seja, são
macrófagos com origem nos monócitos do sangue circulante. Estas células, que
apresentam uma ampla distribuição em múltiplos tecidos do organismo, participam
na reação inflamatória e estão implicadas na resposta imunitária pelo seu papel
como células apresentadoras de antigénios. Os histiócitos são dotados da
capacidade de fagocitose, sendo os materiais fagocitados acumulados em vacúolos
do citoplasma. Os histiócitos vacuolizados, também designados por células
espumosas ou xantomatosas, são macrófagos modificados pela fagocitose de
partículas lipídicas.
As células xantomatosas são células volumosas e geralmente mononucleadas; o seu
citoplasma , abundante, apresenta-se distendido por vacúolos.
Na patogenia da inflamação xantogranulomatosa das partes moles têm sido
implicados diversos fatores como a infeção, a necrose e a hemorragia teciduais.
No entanto, nenhum destes fatores foi até hoje demonstrado como estando na
origem da osteomielite xantogranulomatosa.
O diagnóstico diferencial deste tipo peculiar de osteomielite deve ter em
consideração todas as outras entidades nosológicas que podem cursar com
acumulação de histiócitos em um ou mais pontos do esqueleto. Para efeitos de
sistematização classificámos estas entidades em três grupos: histiocitoses,
tumores ósseos histiocitários e doenças de armazenamento lisossómico (Quadro
I).
As histiocitoses são um conjunto de doenças relativamente pouco frequentes, de
patogenia ainda não completamente esclarecida e cujo espetro de apresentação
clínica é amplo.
A histiocitose de células de Langerhans (denominada anteriormente histiocitose
X) engloba três entidades nas quais ocorre proliferação de células de
Langerhans em vários tecidos: o granuloma eosinófilo, a doença de Hand-
Schüller-Christian e a doença de Letterer-Siwe.
A mais frequente destas patologias é o granuloma eosinófilo. Esta doença
apresenta maior incidência nas primeiras três décadas de vida. Manifesta-se
como lesão lítica mono ou, mais raramente, poliostótica; embora estas lesões
sejam mais frequentes nos ossos planos do crâneo e da bacia, nas vértebras e
nas costelas, podem também surgir nos ossos longos do esqueleto apendicular.
Histologicamente a doença caracteriza-se por proliferação de células de
Langerhans, de macrófagos espumosos e de leucócitos, havendo geralmente
predominância de eosinófilos.
As células de Langerhans são um tipo particular de histiócitos. São células
volumosas, com um ou mais núcleos de contorno irregular; têm reduzidos sinais
de atividade fagocitária, embora possam apresentar-se como células xantomatosas
por acumulação de lípidos em vacúolos do citoplasma.
O diagnóstico definitivo de histiocitose de células de Langerhans pode ser
estabelecido pelo método imunocitoquímico, sendo que as células de Langerhans
são imunoreativas para o marcador CD1a; ou por exame ultraestrutural por
microscopia eletrónica, caracterizando-se estas células pela presença de
estruturas citoplasmáticas denominadas grânulos de Birbeck.
No caso que descrevemos, o exame histológico não demonstrou a presença de
eosinófilos e a pesquisa do marcador CD1a nas células histiocitárias do tecido
colhido intraoperatoriamente revelou-se negativa, pelo que foi excluído o
diagnóstico de granuloma eosinófilo.
As doenças de Hand-Schüller-Christian e de Letterer-Siwe apresentam aspetos
histológicos similares aos do granuloma eosinófilo. São contudo formas
disseminadas com envolvimento multiorgânico, caracterizando-se ainda por serem
exclusivas da infância.
A doença de Erdheim-Chester é uma histiocitose de células não-Langerhans que se
manifesta a partir da 5ª década de vida. A doença decorre com envolvimento
esquelético multifocal e, em cerca de metade dos casos, extraesquelético. O
exame radiográfico revela tipicamente esclerose óssea bilateral e simétrica
envolvendo os ossos longos dos membros.
Os histiocitomas fibrosos (benigno e maligno) são tumores pouco frequentes que
podem ocorrer em diversos pontos do organismo, inclusivamente no esqueleto.
Ambos os tumores são constituídos por proliferação de histiócitos, que podem
apresentar aparência xantomatosa, associados a numerosas células
fibroblásticas.
O xantoma ósseo é uma lesão pseudotumoral rara. Esta doença, que em alguns
casos se associa a hiperlipidemia, manifesta-se como lesão osteolítica
constituída no exame histológico quase exclusivamente por macrófagos
distendidos por acumulação lipídica; o infiltrado inflamatório não é
significativo.
Finalmente, devem ser consideradas no diagnóstico diferencial as doenças de
armazenamento lisossómico (como a doença de Gaucher), uma vez que estas
entidades nosológicas, que têm múltiplas formas de apresentação, podem cursar
com proliferação de células de aparência xantomatosa na medula óssea. O
mecanismo patogénico consiste na acumulação citoplasmática de biomoléculas
devido a deficiência de enzimas lisossómicas.
O reduzido número de casos publicados e a nossa experiência com um único caso
não permitem estabelecer conclusões definitivas sobre o tratamento e o
prognóstico da osteomielite xantogranulomatosa. A curetagem de todo o tecido
anómalo complementada pelo preenchimento da cavidade óssea resultante parece no
entanto permitir obter a cura da doença. A ocorrência de fratura patológica
poderá determinar a necessidade de recorrer a métodos de osteossíntese.
