Variante sólida do quisto ósseo aneurismático da 5ª vértebra lombar
INTRODUÇÃO
A incidência de clássico ABC na coluna é de 3,4 a 20%[1-5]. A variante sólida
do ABC é uma identidade rara com apenas 12 casos localizados na coluna
vertebral, descritos na literatura até 2004[6]. Eles envolvem predominantemente
o arco neural[1,2,4,6]. Neste doente o tumor está localizado principalmente no
corpo vertebral lombar.
CASO CLÍNICO
Homem de 23 anos de idade, iniciou um quadro clínico de instalação insidiosa de
dor lombar baixa e radicular L5 direita acompanhado de dormência, sem
alterações na marcha. Ao exame físico não havia rigidez significativa da coluna
lombar. Sem défices neurológicos. Os achados laboratoriais apresentavam de
positivo uma anemia (9,9 Hgb) e uma VS de 70 mm. A radiografia simples revelou
uma lesão osteolítica envolvendo o corpo de L5 sem reacção periosteal (Figura
1). A TC mostrou (Figura_2) uma estrutura quística multilocular do corpo
vertebral. A RMN (Figura_3) evidencia uma severa mudança da arquitectura do
corpo L5, com comprometimento da parede posterior vertebral e invasão intra-
canalar no entanto sem invasão dural, com a presença de líquido no quisto
multiloculada, apontando para ABC. A cintigrafia óssea revelou fixação electiva
do difosfonato no corpo vertebral L5. Os autores decidiram realizar uma fixação
posterior transpedicular percutânea e uma biópsia com agulha. O exame
histopatológico foi consistente com a presença da variante sólida do ABC. Duas
semanas depois, realizaram uma abordagem anterior retroperitoneal esquerda, com
corporectomia L5 e curetagem dos pedículos ( excisão alargada com margens
livres ). Foi colocado um espaçador preenchido com enxerto autólogo de ilíaco
entre L4 e S1 (Figura_4) . O exame histológico confirmou os achados da biópsia
com evidência de fragmentos de osteoclastos, com células gigantes, algumas
cavidades de sangue cercado por osteoclastos e áreas sólidas, com baixos
índices de mitose e sem sinais de malignidade. Não houve complicações
cirúrgicas, e não existem sinais de recidiva local na ressonância magnética
realizada em 3 anos após a cirurgia (Figura_5). Clinicamente, o doente
apresenta lombalgia mecânica ocasional, sem qualquer dor radicular, tendo
retornado a sua actividade laboral.
Figura_1
Figura_5
DISCUSSÃO
ABC são tumores benignos que podem envolver a coluna vertebral. Eles mostram
preferência pelo fêmur distal e tíbia proximal. Pensa-se que a variante sólida
do ABC é uma resposta reactiva à hemorragia intra-óssea e é também chamada de
granuloma reparativo de células gigantes ou reacção de células gigantes. Quando
acometem a coluna vertebral envolvem principalmente o arco neural posterior
[4,8]. Na revisão de 12 casos apresentados por Michihiro Suzuki apenas um deles
envolveu predominantemente o corpo vertebral. Os estudos imagiológicos simples
e a tomografia computadorizada mostram que esses tumores, apresentam-se como
lesões expansivas com um fino anel de calcificação. O osso trabecular e os
septos dão ao quisto uma aparência de bolha de sabão. A ressonância magnética,
muitas vezes mostra vários níveis líquidolíquido, um anel intacto de osso e
múltiplos septos internos[6]. A variante sólida do ABC foi descrito por
Sanerkin et al, como uma lesão intra-óssea incomum fibroblástica, com elementos
osteoclásticas, osteoblástica e fibromixóide, com um componente predominante de
canais cavernosos. Não há diferenças entre apresentação clínica e radiográfica
[7]. Apenas a ressonância magnética e a histologia permite a diferenciação
entre a variante clássica do ABC, a variante sólida, e alguns tumores benignos
ou lesões da coluna vertebral " tumorlike ". A falta de anaplasia
ao exame histológico sugere fortemente que este não é um tumor maligno, tal
como osteossarcoma ou fibrossarcoma. Outras entidades, como o osteoblastoma ou
o tumor de células gigantes deve ser excluído[2,6]. Uma vez que o diagnóstico é
estabelecido, o tratamento da variante sólido de ABC é cirúrgico, com alguma
brevidade, dado a possibilidade de complicações neurológicas e mecânicas[2,5].
Usando o novo sistema de classificação a lesão é classificada como
intracompartimental dado que envolve o corpo e pedículo sem envolvimento da
lâmina e apófise espinhosa[8]. Em alguns casos os estudos de imagem isolados
permitem estadiar o tumor. O melhor sistema para o estadiamento dos tumores da
coluna foi proposto por Boriani em 1997. De acordo com este sistema, o tumor
envolve sectores 3 a 11 e as camadas de B à D (tumor extra dural e extra ósseo)
[ 9]. A radioterapia é uma opção para situações inoperáveis ou em doentes com
risco cirúrgico elevado[3,4]. Nesses casos, e em associação com a embolização,
a radioterapia pode permitir o controlo da doença. Está descrito um caso de uma
menina de 9 anos de idade, com variante sólida do ABC na 3 ª vértebra lombar
com boa resposta a baixas doses de radioterapia, mas esta situação não é a
regra[4,7]. ABC da coluna mostram uma taxa de recorrência bastante elevada, nos
primeiros 6 meses, após a ressecção incompleta ou radioterapia. (2,4) A
recorrência depende do tratamento e equipa cirúrgica, variando entre 0- 25%[9].
No entanto, 8 casos anteriores da variante sólida do ABC da coluna não
recidivaram após um período de seguimento médio de 45 meses. Este
comportamento, distinto do ABC convencional, particularmente na coluna
vertebral, sugere que a variante sólida deve ser reconhecida antes da cirurgia.
Apesar da descrição que o ABC cura com a radioterapia existe um risco de
degeneração maligna[3,5]. A possibilidade de cura com a ressecção completa do
tumor justifica a opção pela ressecção ampla com margens livres de tumor
[2,4,8,10]. No presente caso, o primeiro procedimento, a fixação percutânea e a
biópsia com agulha, permitiu o diagnóstico e desde logo a estabilização da
coluna vertebral, uma vez que estava iminente, dado que a ocorrência de um
colapso parcial ou mesmo total vertebral está descrito nestas lesões. O segundo
procedimento, a corporectomia L5, com curetagem dos pedículos e fusão L4/S1
anterior com espaçador com enxerto ósseo autólogo, permitiu a realização o mais
alargada e radical possível da lesão, a fim de evitar uma das suas complicações
mais temíveis: a recorrência local. A opção de tratamento agressivo justifica-
se para diminuir o risco de recidiva e morbilidade / mortalidade de outro
procedimento[4]. radioterapia adjuvante não é geralmente recomendado para o
ABC, quer pelo risco de desenvolvimento sarcoma pós-radioterapia e quer pelos
bons resultados obtidos com a excisão alargada do tumor[1, 3].
CONCLUSÃO
A variante sólida do ABC deve ser considerada no diagnóstico diferencial de
tumores mesmo quandoenvolvendo principalmente o corpo da vértebra. O
diagnóstico é possívelcom base em imagens de ressonânciamagnética e
histopatologia. O tratamento deverá consistir na excisão radical e
estabilização para evitar arecorrência local e colapso.
