Artrodese do joelho: Revisão teórica e resultados retrospetivos de 22 casos
consecutivos
INTRODUÇÃO
A artrodese do joelho tem sido utilizada desde o princípio do secúlo XX para
tratamento de dor e instabilidade do joelho causadas por osteoartrose,
artropatias, artrites infeciosas e para reconstruções após excisão tumoral.
Devido aos avanços dos programas de vacinação, da eficácia dos antibióticos e
do sucesso das artroplastias, as indicações para artrodese do joelho tornaram-
se mais restritas. Embora possa parecer uma cirurgia que vai causar um grande
grau de incapacidade ao doente, a artrodese do joelho proporciona um membro
indolor, estável e que permite a mobilidade [1,2, 3]. Com um menor número de
cirurgias efetuadas anualmente, é mais difícil para um Serviço de Ortopedia
ganhar experiência e perceber qual das diferentes técnicas de artrodese tem
melhores resultados. Sendo assim pensamos que um estudo retrospetivo dos casos
tratados no nosso Serviço pudesse ser útil para nos apercebermos dos resultados
que podemos esperar de cada técnica e quais as patologias para as quais a
artrodese ainda é o melhor tratamento.
INDICAÇÕES
Atualmente a principal indicação da artrodese é o tratamento da falência de
artroplastia do joelho[4,1, 3]. Pode ser difícil decidir quando é que a
artrodese irá ser mais indicada do que uma cirurgia de revisão, não podemos
esquecer que cada cirurgia de revisão acarreta perda óssea, dificultando uma
futura artrodese[5]. Nos casos em que a causa da falência foi uma infeção
periprotésica causada por micro- resistentes ou em que o doente encontra-se
imunodeprimido é preferível optar pela artrodese[6, 1, 3]. Quando o doente com
uma falência de artroplastia, independentemente da etiologia, apresenta uma
grande instabilidade ligamentar, má cobertura de pele e tecidos moles,
mecanismo extensor deficiente ou perda óssea considerável a artrodese
apresenta-se como a melhor alternativa[1, 2, 3]. Os doentes jovens e ativos com
dor e instabilidade do joelho por síndrome pós-poliomielite, artropatia de
Charcot ou por falência de reconstrução do joelho após ressecção de tumor
também têm indicação para artrodese[3]. Nos doentes jovens com gonartrose pós-
traumática a artrodese tem vindo perder popularidade para a artroplastia total
do joelho que apresenta bons resultados a médio prazo[7, 8, 9]. Em casos de
tumores, em que não é possivel preservar a superfície articular, a artrodese
tem vindo a perder terreno para as próteses de reconstrução, que, atualmente,
apresentam taxas de sobrevida a longo prazo aceitáveis[10, 11].
Contraindicações
As contraindicações para a artrodese do joelho são; amputação contralateral
acima do joelho, artrose da anca ou tornozelo ipsilateral e artrodese da anca
ou joelho contralateral[1, 3]. A marcha com artrodese do joelho tem um gasto
adicional de 25%-30% de energia quando comparada à marcha normal, se a isto
acrescentarmos que a energia necessária para deambular com uma amputação acima
do joelho é 25% superior à da artrodese percebemos que a marcha com uma
artrodese e amputação contralateral representa um gasto energético muito
elevado e que pode não ser suportado pela função cardiovascular de muitos
doentes[3].Os mecanismos compensatórios envolvidos na marcha com artrodese do
joelho incluem um aumento do tilt pelvico, aumento da abdução da anca
ipsilateral e aumento da dorsiflexão do tornozelo ipsilateral. A osteoartrose
do tornozelo e anca impede esta compensação tornando a marcha muito difícil. Os
doentes com patologia degenerativa da coluna lombar também são maus candidatos
para a artrodese uma vez que o tilt pelvico aumenta as forças transmitidas à
coluna lombar agravando as queixas algicas.
ESTUDO PRÉ-OPERATÓRIO
Muitos dos doentes candidatos à artrodese apresentam comorbilidades que devem
ser otimizadas para obter os melhores resultados. O tabagismo, a obesidade e a
diabetes mellitus aumentam o risco de não união, de infeção e de deiscência da
sutura, a patologia pulmonar e cardiovascular interfere com acapacidade de
marcha do doente, devido ao consumo de oxigénio aumentado[3]. Todas as incisões
prévias devem ser avaliadas e caso se prevejam dificuldades com o encerramento
considerar a utilização de expansores de tecido ou de retalhos de cobertura.
Uma vez que a vascularização da pele da região anterior do joelho provem de
vasos da região interna, devem-se evitar incisões internas á linha média[1].
Todos os doentes submetidos a uma artrodese do joelho vão ficar com dismetria
do membro que pode ser prevista com uma radiografia extralonga (120cm) dos
membros inferiores, em carga, a radiografia permite ainda avaliar o alinhamento
do membro. Quando a dismetria prevista for superior a 5 cm é aconselhável
realizar um alongamento simultâneo, este procedimento não leva a que o fixador
tenha que ficar mais tempo que o necessário para a consolidação da artrodese
[3]. Não existe um consenso quanto á posição em que o joelho deve ser colocado.
No plano frontal o ideal é entre 5 a 7o de valgo[12], a fusão com o joelho em
10º -15º de flexão facilita a marcha, embora aumente a dismetria[1, 2, 3]. Para
que ha ja a consolidação superfícies ósseas devem ser colocadas em compressão,
ter a maior área de contacto possível de osso trabecular com a vascularização
intacta[13, 14, 15]. A erradicação da infeção antes da artrodese resulta numa
maior taxa de fusão e possibilita mais opções de fixação. Nos casos de infeções
periprotésicas o ideal é num primeiro tempo retirar os componentes, proceder ao
desbridamento e aplicação de um espaçador de cimento impregnado em antibiótico.
Em seguida o doente realiza um ciclo de 6 a 8 semanas de antibioterapia
dirigida aos micro-organismos isolados, quando os marcadores inflamatórios
normalizam o doente faz uma pausa de duas semanas na antibioterapia e nova
reavaliação analítica. O segundo tempo da artrodese é então completado
utilizando o método preferido pelo cirurgião[1, 2, 3]. Nos casos de infeções
recorrentes, polimicrobianas ou a gram negativos, os fixadores externos
apresentam-se como a técnica de eleição[16, 4]. A artrodese considera-se
conseguida quando as trabéculas ósseas atravessam o espaço entre a tíbia e o
fémur em dois planos radiográficos.
TÉCNICAS
Fixador externo
O uso do fixador externo como modo de obter artrodese do joelho foi divulgado
por Charnley e Baker[17]. A técnica consistia em dois pinosfemorais unidos a
dois pinos tibiais e uma tala de Thomas para manter compressão no foco de
artrodese. As principais vantagens dos fixadores externos são a capacidade de
compressão no foco de artrodese, a possibilidade de realizar um alongamento
concomitante e facilitarem o tratamento de infeções da ferida operatória
(Figura_1). Os fios ou pinos devem evitar estruturas neurovasculares e ser
colocados em osso saudável, atravessando duas corticais. A utilização de pinos
revestidos a hidroxiapatite promove a sua osteointegração diminuindo o risco de
infeção e descelamento[18]. Os fixadores biplanares apresentam uma maior
estabilidade sagital e maiores taxas de fusão que os monoplanares[19]. Devem
ser colocados anteriormente e externamente, e a fixação deve ir desde o pequeno
trocânter até à metáfise distal da tíbia[3]. Os fixadores externos circulares
têm como vantagens a possibiliade de usar uma fixação só com fios, de modo a
obter a máxima rigidez em osso de má qualidade, permite que o doente faça
carga total imediatamente após a cirurgia, pode variar a rigidez da fixação e o
alinhamento do membro durante o tratamento e a artrodese pode ser realizada com
a infeção ativa, uma vez que a antibioterapia e a compressão axial mantida
erradicam a infeção[20, 21, 22]. No entanto é um método tecnicamente exigente,
pode não ser tolerado por doentes obesos e o anel proximal do fémur obriga aos
doentes a andar com os membros afastados. As desvantagens comuns a todos os
fixadores externos são a possibilidade de infeção do trajeto dos pinos, as
taxas de fusão são menores do que com as cavilhas e é difícil avaliar
aqualidade da fusão de modo a decidir quando retirar o fixador[3].
Placas
A utilização de uma[23, 24] ou duas placas[25,26] (Figura_2), possibilita a
aplicação de compressão na artrodese, o desbridamento, preparação das
superfícies ósseas e aplicação dos implantes pela mesma incisão. Quando são
utilizadas duas placas, uma é colocada no lado interno e a outra anteriormente
ou externamente. As principais desvantagens são a dificuldade no encerramento
da ferida operatória[26] e ser necessário utilizar uma tala gessada como meio
de suplementar a fixação.
Cavilha
As cavilhas podem ser longas, estendendo-se do grande trocânter até 2 cm
proximais ao tornozelo ou curtas que vão do istmo do fémur ao istmo da tíbia.
Na literatura as vantagens descritas das cavilhas são a fixação rígida,
mobilização precoce e tempos de fusão mais curtos[27]. Os opositores das
cavilhas apontam como desvantagem o risco de disseminação da infeção para o
canal medular e consequente osteomielite do fémur e tíbia[1]. As cavilhas
longas tem como vantagem proporcional uma estabilidade excelente devido ao
grande braço de alavanca, no entanto são de aplicação tecnicamente exigente,
necessitam de uma abordagem cirúrgica extensa, apresentam um tempo cirúrgico
prolongado, perdas de sangue aumentadas em comparação com outros métodos e
permitem pouco controlo na orientação do membro em termos varo-valgo e
extensão-flexão[12]. As cavilhas curtas modulares permitem aplicar implantes de
diferentes diâmetros no fémur e tíbia e uma vez que os implantes entram através
do joelho e ficam 5-6cm após o istmo e são bloqueados com parafusos, o que é
compatível com uma artroplastia da anca ipsilateral[28] (Figura_3). A principal
desvantagem destas cavilhas é a quantidade significativa de osso que é
necessário remover para colocar peça que une o componente tibial e femoral,
outro problema é a dificuldade de remover a cavilha após a sua inserção.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram revistos os processos de todos os doentes submetidos a artrodese do
joelho, na nossa instituição, entre os anos de 2000 e 2008, num total de 22
doentes. Consideramos o tempo de fusão como o tempo em meses que decorreu desde
a cirurgia até o doente apresentar sinais radiológicos de fusão, ou seja
obliteração da linha articular e continuidade entre as trabéculas ósseas dos
dois topos, nas radiografias anteroposteriores e de perfil.
Consideramos como complicação todas as intercorrências que atrasaram o
tratamento, obrigaram a reintervenção cirúrgica, motivaram internamento
hospitalar ou início de nova terapêutica medicamentosa, ou causaram morbilidade
significativa ao doente. Nos casos em que a artrodese não foi conseguida com a
cirurgia inicial, e que o doente foi reoperado utilizando outra técnica,
considera-se que o tempo de fusão foi o decorrido entre a última cirurgia e o
doente cumprir os critérios de fusão.
Fixadores externos
Este grupo divide-se em três subgrupos, o dos fixadores externos circulares
(Ilizarov, Memphis, EUA), o dos fixadores externos monolaterais (Orthofix,
Verona, Itália e Synthes,Solothurn, Suíça), e o do fixador externo de Charnley.
A razão para esta divisão é a diferente funcionamento biomecânico[29], que do
ponto de vista dos autores faz com que não seja lícito agrupar os diferentes
tipos de fixador externo. Todos os fixadores externos foram colocados de modo a
aplicar compressão a nível da articulação a artrodesar. Os resultados obtidos
com os fixadores circulares encontram-se na Quadro_I e o resultado dos
fixadores monolaterais na Quadro_II. O fixador externo de Charnley foi
utilizado num único caso, de um doente com 74 anos, de falência séptica de
artroplastia de revisão, não foi possível obter fusão da articulação e o doente
acabou por falecer aos 10 meses pós-operatórios.
Quadro_I
Quadro_II
Placas
Em todos os doentes deste grupo foi tentada a artrodese com duas placas retas
D.C.P. , de 4,5mm (Synthes, Solothurn, Suíça) colocadas longitudinalmente, uma
na faceanterior do joelho e a outra na face interna, de modo a fazerem um
ângulo de 90o entre si. O tamanho da placa a aplicar e o número de parafusos
dependeram da decisão do cirurgião. A via de abordagem utilizada foi em todos
os casos a via mediana anterior. Os resultados obtidos encontram-se na Quadro
III.
Quadro_III
Cavilhas
Em todos os doentes deste grupo foram colocadas cavilhas intramedulares curtas
Wichita (Stryker, Kalamazoo, EUA), sendo que as dimensões da cavilha dependeram
do caso específico. Todas as cavilhas foram aplicadas de acordo com a técnica
operatória recomendada pelo fabricante de modo a efetuar compressão a nível da
articulação a artrodesar.Os resultados obtidos encontram-se na Quadro_IV.
Quadro_IV
COMPLICAÇÕES
Na literatura as taxas de complicações descritas variam entre os 20% e os 85%
[3]. Na nossa série a complicação mais frequente foi a deiscência da ferida
operatória, tendo ocorrido em 3 casos tratados com fixador externo, 2 casos
tratados com placas e 2 casos tratados com cavilha. Atribuímos as complicações
com a ferida operatória a fatores relacionados com o doente, ou seja
antecedentes de artroplastia infetada, de tabagismo, de insuficiência arterial
periférica, e a fatores relacionados com a técnica, ou seja cirurgia com tempo
de garrote prolongado e dissecção extensa ou aplicação de material volumoso. A
outra complicação observada, e descrita na literatura[30, 31], foi a fratura da
diáfise do fémur a nível de um dos pinos do fixador externo (Figura_4), que
pode ser atribuída a ter sido aplicada uma força compressiva excessiva a nível
do fixador monolateral. A ausência de fusão em casos com extensa perda óssea e
infeção latente também se encontra descrita na literatura[32, 33] e nesta
série, em nenhum dos casos de infeção de artroplastia de revisão do joelho foi
conseguida a artrodese (Figuras_5 e 6). A dificuldade em conseguir duas
superfícies extensas de osso esponjoso vascularizado, associado a uma supressão
parcial da infeção foram os fatores que contribuíram para a ausência de fusão.
Outras complicações descritas na literatura, e que não foram observadas em
nenhum dos casos desta série incluem lesão do nervo peroneal, tromboflebite,
fratura da cavilha endomedular, perfuração da diáfise da tíbia pela cavilha e
fratura de stress da diáfise, proximal ou distal à cavilha[1, 2, 3].
ALTERNATIVAS
Nos casos de infeção de artroplastia do joelho as alternativas à artrodese são
a supressão da infeção com tratamento antibiótico crónico, a artrodese
artificial, a artroplastia de ressecção e a amputação acima do joelho[1, 3] A
supressão crónica com antibiótico não é muito eficaz[1] e tem como
inconvenientes o aparecimento de resistências ao antibiótico, os efeitos
adversos da medicação e sua interação com outras medicações e o problema da
"compliance"do doente. A artrodese artificial foi descrita
inicialmente por Campanacci and Costa[34] para o tratamento de tumores e
adaptada por Voss[35] para os casos de falência de artroplastia. Consiste em
colocar um espaçador de cimento no joelho de modo a ocupar o espaço entre a
tíbia e o fémur e fixar a articulação com uma cavilha longa. Deste modo o
doente pode deambular no pós operatório imediato. A artroplastia de ressecção
deve ser reservada para doentes com comorbilidades que impedem uma cirurgia
extensa, uma vez que os resultados funcionais são maus[36,37].A amputação acima
do joelho encontra-se reservada para casos de infeção persistente e que tem o
potencial de evoluir para sépsis e colocar a vida do doente em perigo ou então
em membros com alterações vasculares marcadas. A probabilidade destes doentes
voltarem a deambular autonomamente, mesmo com ortóteses ou próteses de membro é
baixa[1, 2, 3].
CONCLUSÃO
Atualmente a indicação mais frequente para a artrodese é a infeção de
artroplastia que não é passível de ser tratada com uma artroplastia de revisão.
Mantêm-se uma opção terapêutica válida para doentes com alterações
degenerativas graves do joelho, independentemente da etiologia, e que não têm
indicação para artroplastia do joelho. O stock ósseo do doente e a erradicação
da infeção são os fatores chave que influenciam o sucesso da artroplastia. Seja
qual for da técnica utilizada é fundamental ter em contacto duas superfícies de
osso esponjoso bem vascularizado e controlar a infeção com antibioterapia
agressiva. Na nossa série a utilização de duas placas colocadas a 90o foi a
técnica que apresentou a taxa de fusão mais elevada, independentemente do
diagnóstico de base. As placas permitem um maior controlo sobre o alinhamento
da artrodese e não têm os inconvenientes dos fixadores externos. Os autores
deste trabalho recomendam assim a utilização de duas placas colocadas a 90º ,
em todos os casos em que os defeitos cutâneos não impeçam o seu uso.
