Fractura-luxação de Monteggia
INTRODUÇÃO
A fractura-luxação de Monteggia associa à fractura proximal do cúbito uma
luxação da articulação rádio-cubital proximal e deve este epónimo a Giovanni
Monteggia que a descreveu pela primeira vez em 1814[1]. A sua classificação
radiológica em 4 tipos reflecte, sobretudo, o comportamento biomecânico e
fisiopatológico da extremidade proximal do rádio, nomeadamente após os
trabalhos de Bado[2]. No tipo I, a luxação do rádio é anterior, no tipo II
posterior, no tipo III lateral e no tipo IV ocorre uma fractura simultânea dos
dois ossos do antebraço com luxação proximal do rádio. Posteriormente, as
fracturas de tipo II foram subclassificadas em 4 grupos: IIa com envolvimento
do olecrânio e apófise coronóide, IIb em que a fractura do cúbito se localiza
na transição metafiso-diafisária, distal à coronóide, IIc em que a fractura é
diafisária e IId com extensão dessa fractura ao segmento médio da diáfise[3, 4]
Os poucos trabalhos publicados sobre esta entidade específica são unânimes no
que diz respeito à sua pouca frequência, aos resultados funcionais pouco
satisfactórios e necessidade frequente de cirurgia de revisão[5-7]. Ainda
assim, alguns autores definiram critérios de mau prognóstico como fracturas
Bado tipo II, fracturas grupo IIa, associação com fracturas da coronóide e da
tacícula radial e complicações com necessidade de revisão de cirurgia[5-7]. A
associação desta entidade com outras lesões fracturárias a nível do cotovelo
agrava significativamente o seu prognóstico. Comportamentos diferentes têm
estas fracturas nas crianças, com resultados na sua maioria bons ou excelentes
[8]. Uma das explicações possíveis poderá ser a prevalência do padrão de
fractura: tipo I mais frequente nas crianças enquanto nos adultos o padrão mais
usual é o tipo II[7-9]. Com este trabalho os autores pretendem avaliar os
resultados cirúrgicos nos doentes com fracturas-luxação de Monteggia tratados
num período de 8 anos.
MATERIAL E MÉTODOS
Procedeu-se à análise retrospectiva dos processos clínicos dos doentes
internados no Serviço de Ortopedia do HSM por fractura-luxação de Monteggia no
período de Janeiro de 2002 a Janeiro de 2010. Todos os doentes com evidência
radiológica de fractura proximal do cúbito com luxação da articulação rádio-
cubital proximal e idade superior ou igual a 18 anos foram incluídos no estudo.
Após revisão do processo clínico e radiográfico dos doentes pesquisados foram
incluídos no estudo 11 doentes (6 mulheres (54,5%) e 5 homens (45,5%)) com
idade média no momento da fractura de 55, 6 anos (mínimo 21- máximo 74 anos).
As fracturas resultaram de traumatismo de baixa energia em sete doentes por
quedas acidentais e de traumatismo de alta energia, no contexto de acidente de
viação, em 4 doentes. Em nove doentes (81%) existia uma ou mais lesões
traumáticas osteo-articulares associadas à fractura-luxação de Monteggia. O
membro não dominante foi o mais lesado (7 em 11 casos).
De acordo com a classificação de Bado 2, a nossa série apresentava a seguinte
distribuição: três fracturas tipo I (27%), sete fracturas tipo II (63%) e uma
fractura tipo III; não ocorreu nenhuma fractura do tipo IV. As fracturas com
luxação posterior da rádio-cubital (tipo II) correspondiam na totalidade ao
grupo IIa da classificação de Júpiter e colaboradores3. Nenhuma das fracturas
era exposta, pelos critérios de Gustilo e Anderson[10].
A osteossíntese do cúbito foi feita com placa de compressão dinâmica (DCP) ou
de contacto limitado (LC-DCP) em oito casos, com banda de tensão em dois casos
e com placa de compressão bloqueada e anatómica (LCP) num caso.
A redução da luxação da articulação rádio-cubital foi executada de forma
fechada no bloco operatório sob controlo radioscópico. Verificou-se a
existência de fractura da tacícula radial em cinco doentes, todos eles em
situações de luxação posterior da rádio-cubital proximal. Quatro dessas
fracturas da tacícula apresentavam características de cominução (Mason tipo
III) e uma Mason tipo II[11].
Nas fracturas Mason III foram efectuadas três taciculectomias e uma
substituição artroplástica. Na fractura menos complexa foi realizada uma
osteossíntese com parafusos após redução cruenta.
A fractura da apófise coronóide, com fragmento bem individualizado, estava
presente em oito casos: sete em fracturas tipo II e uma no tipo I. Estas
fracturas foram estabilizadas individualmente com parafuso ou através da placa.
Dois doentes tinham lesões neurológicas associadas com o mecanismo de lesão
inicial com neuropraxia do nervo radial. Num desses doentes a neuropraxia do
radial foi associada, não à fractura de Monteggia ou à luxação da rádio-cubital
proximal, mas sim a uma fractura diafisária exposta do úmero homolateral.
Em nenhum caso se verificou lesão vascular associada, ou lesão neurológica dos
nervos mediano ou cubital. A dor foi graduada em nenhuma, fraca, moderada ou
grave na avaliação de seguimento.
A mobilidade do cotovelo em flexão, extensão, pronação e supinação foi aferida
e registada com base num goniómetro manual e comparada com o cotovelo
contralateral.
A estabilidade do cotovelo foi testada em varo e valgo em extensão de 0º e
flexão de 90º e comparada com o membro contralateral, e a instabilidade foi
graduada em nula, fraca, moderada ou grave.
A função global do cotovelo foi avaliada pela escala de 100 pontos do cotovelo
da Mayo Clinic[12], na qual os resultados são considerados como excelentes (95
a 100 pontos), bons (80 a 94), fracos (60 a 79) ou maus (0 a 59).
As radiografias dos cotovelos foram avaliadas quanto à evidência de
consolidação óssea, definida pela presença de pontes ósseas observadas nas duas
incidências perpendiculares entre si, evolução para osteoartrose, pelos
critérios de Broberg e Morrey[13], e quanto à presença de ossificações
periarticulares.
RESULTADOS
De acordo com a escala de avaliação para o cotovelo da Mayo Clinic[12], nenhum
doente obteve pontuação de excelente, 7 doentes obtiveram resultados bons, 3
doentes razoáveis e 1 doente mau (Quadro_I). A média dos resultados obtidos
pela escala da Mayo Clinic[12] foi de 73,1 pontos (55-85 pontos) para um tempo
de recuo médio de 35 meses (7-84 meses). O pior resultado (55 pontos), ocorreu
no único doente submetido a cirurgia por desmontagem de osteossíntese inicial
numa fractura tipo IIa, tendo sido realizada inicialmente uma taciculectomia
(fractura Mason III), sutura transóssea (fractura da coronóide) e osteossíntese
dinâmica com banda de tensão (fractura do cúbito) que teve necessidade de ser
convertida ao fim de 3 semanas em osteossíntese rígida do cúbito com placa pré-
moldada do olecrânio LCP, osteossíntese da fractura da coronóide com parafuso
de compressão e artroplastia da tacícula radial. Verificamos os melhores
resultados (2 doentes), 85 pontos, nos doentes em que não ocorreu nenhuma
lesão da tacicula radial ou da apófise coronóide associada à fracturaluxação de
Monteggia. No nosso estudo aparenta haver um melhor resultado clínico nas
fracturas de tipo I (80 pontos) comparativamente às fracturas de tipo II (73
pontos). No grupo das fracturas de tipo I, um doente apresentava avaliação de
70 pontos, que fez diminuir a média de pontuação nesse grupo, cujo resultado
menos positivo atribuímos à presença de sinostose rádio-cubital proximal no
contexto de fractura segmentar do cúbito e de dor associada à evolução para
pseudartrose em fractura diafisária do úmero homolateral, estabilizada com
osteossíntese rígida com placa. Neste estudo todas as fracturas de tipo II da
classificação de Bado eram de subtipo "a" pela classificação de Júpiter[3, 4].
Nestes casos havia associação com fractura da apófise coronóide em todos os
doentes e fractura da tacícula radial em 5. A estabilização da apófise
coronóide foi feita em 6 casos com parafuso de compressão isolado ou através da
placa de estabilização do cúbito e num caso através de sutura transóssea. Neste
último, por falência de osteossíntese inicial, foi convertida a fixação da
apófise coronóide em parafuso de compressão ao fim de 3 semanas. Das cinco
fracturas da tacícula radial, quatro eram do tipo III da classificação de
Mason11 e uma de tipo II. Nesta, o tratamento foi feito através de redução
cruenta e osteossíntese com parafuso, enquanto nas fracturas de tipo III, em 3
casos o tratamento inicial foi a taciculectomia e num caso a artroplastia. Num
dos casos de taciculectomia, por desmontagem da osteossíntese inicial já
descrita, a taciculectomia foi convertida em artroplastia. Na única situação de
fractura de tipo III, a fractura do cúbito foi estabilizada com placa LCP após
redução cruenta da mesma. Resultou de acidente de alta energia com fractura
associada do úmero, do rádio distal e do fémur homolateral. O resultado, na
última consulta de seguimento aos 82 meses, era de 60 pontos resultando 15
pontos pela dor, 15 pontos de mobilidade e 20 pontos de função. Dos 11 doentes
operados, nove necessitaram de nova cirurgia. Um por desmontagem da
osteossíntese inicial com revisão da osteossíntese do cúbito com placa pré-
moldada do olecrânio LCP, osteossíntese da apófise coronóide com parafuso de
compressão e artroplastia da tacícula radial; um outro por sinostose rádio-
cubital proximal (Figura_1) ao fim de um ano de lesão inicial, com remoção do
material de osteossíntese (placa do cúbito e parafuso da apófise coronóide,
ressecção da sinostose e interposição de fascia ao nível da membrana interóssea
rádio-cubital na zona de sinostose) e outro, por evolução para pseudartrose da
fractura da apófise coronóide, ao fim de 9 meses, estabilizada inicialmente com
parafuso de compressão, tendo sido efectuada a remoção de todo o material de
osteossíntese, cruentado o foco de pseudartrose e reinserido o fragmento da
apófise coronóide utilizando sutura transóssea. Os outros seis doentes foram
submetidos a remoção do material de osteossíntese por conflito mecânico do
material ao nível do olecrânio/cúbito. Não houve necessidade de nova cirurgia
por evolução para pseudartrose do cúbito ou necessidade de aporte de enxerto
ósseo. Em nenhuma das cirurgias iniciais ou subsequentes ocorreu qualquer
complicação vascular, neurológica ou infecciosa. Os dois únicos doentes cuja
cirurgia inicial foi única, tiveram uma avaliação funcional de 80 e 85 pontos
respectivamente. Quatro doentes desenvolveram calcificações heterotópicas peri-
articulares sem implicação funcional ou clínica associada em três deles (scores
funcionais de 80, 85 e 85 pontos), enquanto outro desenvolveu artrose pós
traumática do cotovelo e apresenta o pior resultado funcional da serie (55
pontos). No doente com fractura tipo III, na última avaliação radiológica aos
82 meses, apresentava osteofitose nas margens da cavidade sigmoide do
olecrânio, com resultado funcional de 60 pontos.
Quadro_I
Figura_1
DISCUSSÃO
A fractura-luxação de Monteggia no adulto é uma lesão grave, com prognóstico
difícil de determinar e cujo tratamento continua a ser um desafio para o
ortopedista, pela raridade da lesão, pela dificuldade de estabelecer algoritmos
de tratamento, pela variabilidade de lesões osteoligamentares associadas à
fractura-luxação de Monteggia e também pela variabilidade da própria lesão. Os
seguintes factores foram associados a maus resultados funcionais e por isso
considerados factores de mau prognóstico: fracturas tipo II de Bado, fracturas
subtipo IIa de Júpiter, fracturas da tacicula radial, fracturas da apófise
coronóide e complicações com necessidade de nova cirurgia. Pela nossa
casuística ser pequena não conseguimos corroborar do ponto de vista estatístico
estes dados, sendo um facto que o nosso pior resultado foi obtido no único
doente com necessidade de revisão de cirurgia por desmontagem de osteossíntese
inicial. Os nossos números apontam para uma frequência mais elevada de fractura
tipo II em relação às de tipo I nos adultos como aliás referido na literatura,
e em termos médios os resultados são piores (73,5 pontos vs 80 pontos).
Salientamos que nos onze doentes operados, a fractura-luxação de Monteggia
nunca foi uma lesão isolada: cinco doentes apresentaram fractura associada da
tacícula radial; oito com fractura associada da apófise coronóide; dois com
fractura do côndilo umeral; três com fractura diafisária do úmero homolateral e
três doentes com lesões fracturarias associadas noutra localização que não o
membro superior afectado. Outro aspecto negativo na nossa série foi a
necessidade de nova cirurgia: nove em onze doentes (81% dos casos), se bem que
na maioria das situações o motivo da reintervenção foi o conflito mecânico dos
implantes com necessidade de remoção dos mesmos. Priveligiámos a osteossíntese
rígida da fractura do cúbito/olecrânio por sistema, com excepção de 2 casos
onde a estabilização foi feita com banda de tensão, com desmontagem precoce num
deles e necessidade de conversão em osteossíntese rígida com placa. Nos dez
doentes estabilizados definitivamente com placa ocorreu sempre a consolidação
da fractura. Embora esta revisão clínica tenha um número limitado de doentes, e
seja um estudo retrospectivo sem um grupo de controlo devemos alertar os
doentes para a gravidade prognóstica inicial e do risco acrescido de
reintervenção cirúrgica por complicações associadas, e sensibilizar a
comunidade ortopédica para a necessária identificação das lesões associadas
muitas vezes presentes. A osteossíntese rígida do cúbito utilizando sempre que
possível placas dedicadas a par do tratamento das lesões associadas quer da
coronóide quer da tacícula radial constitui a metodologia de tratamento mais
adequada.
