Serão as fraturas bimaleolares e equivalentes bimaleolares semelhantes?
INTRODUÇÃO
As fraturas do tornozelo foram classificadas por Lange-Hansen em diferentes
grupos com base no mecanismo de lesão[1]. O tipo mais comum de lesão é a
supinação-rotação externa (SER-4) que resulta em fratura distal do peróneo
seguida de lesão interna que pode ser fratura do maléolo interno ou lesão do
ligamento deltoide[1].
São fraturas instáveis, pelo que o tratamento cirúrgico oferece comprovadamente
melhores resultados[2,11,12].
A maioria dos estudos de avaliação de fraturas do tornozelo não diferencia nem
compara grupos de acordo com o tipo de lesão encontrada na região interna.
Objetivos
Avaliar e comparar características epidemiológicas e resultados funcionais e
radiológicos de dois tipos de fraturas instáveis do tornozelo (SER 4): fraturas
bimaleolares e fraturas do maléolo externo com lesão ligamentar interna.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado um estudo caso-controlo, retrospectivo, em que foram incluídos
doentes com fraturas bimaleolares e com fraturas do maléolo externo com lesão
ligamentar interna (SER-4) operados no nosso Serviço entre junho de 1998 e
junho de 2008 - 220 doentes: 141 com fraturas bimaleolares e 79 com fraturas
equivalentes bimaleolares.
Nos doentes com fraturas bimaleolares foi efetuada redução cruenta e
osteossíntese do maléolo externocom parafusos de compressão interfragmentária e
placa tubular terço de cana e redução cruenta e osteossíntese do maléolo
interno com 1 ou 2 parafusos maleolares. Nas fraturas equivalentes bimaleolares
o maleolo externo foi tratado de forma similar. Foi efetuada abordagem do
maléolo interno, com sutura do ligamento deltoide, apenas nos casos em que não
se verifi cou redução aceitável daquele após redução e fixação do maléolo
externo.
Os processos clínicos foram revistos, com levantamento das características
epidemiológicas dos doentes: idade, género, lateralidade da lesão e presença de
comorbilidade (classificação ASA).
Do total de doentes foram colhidas duas amostras aleatórias de 30 doentes com
fraturas bimaleolares e 30 doentes com fraturas equivalentes bimaleolares para
avaliação clínica e radiográfica em consulta externa, com tempo de seguimento
mínimo de 1 ano e médio de 5 anos. Para avaliação funcional foi utilizado o
score AOFAS para tornozelo e retropé. Os doentes foram submetidos a radiografia
simples do tornozelo nas duas incidências habituais: face e perfil, com
quantificação das alterações artrósicas encontradas com o Kellgren-Lawrence
Grading Scale.
Foi feito ainda o levantamento das complicações e necessidade de extração de
material por intolerância.
Análise estatística
Foi efetuada a análise descritiva dos dados. Foi utilizado o teste T de student
para amostras independentes para comparação de médias quantitativas, o teste de
Qui quadrado para variáveis qualitativas e a correlação de Pearson para
comparar variáveis contínuas.
RESULTADOS
Enquadramento epidemiológico
A idade média dos doentes com fraturas bimaleolares foi de 49 anos enquanto
aquela dos doentes com fraturas equivalentes bimaleolares foi de37 anos
(p=0,002).
Quanto à distribuição por género, nas fraturas bimaleolares 37% dos doentes
eram do sexo masculino e 63% do sexo feminino; nas fraturas equivalentes
bimaleolares 57% eram do sexo masculino e 43% do sexo feminino (p=0,121).
No que se refere à lateralidade encontraram-se distribuições idênticas, com 47%
fraturas à direita e 53% à esquerda em ambos os grupos (p=1,000).
Quanto à presença de comorbilidades: 50% dos doentes com fraturas bimaleolares
apresentavam comorbilidades (ASA = 2), enquanto apenas 17% daqueles com fratura
equivalentes bimaleolares apresentavam comorbilidades (ASA = 2) (p=0,013). As
comorbilidades mais frequentemente encontradas foram a diabetes mellitus, o
tabagismo, a osteoporose e a HTA (Quadro_I).
Quadro_I
Avaliação funcional e radiográfica
O score funcional médio global obtido foi de 88 pontos, com 85% de bons e
ótimos resultados. No entanto, quando comparados os resultados funcionais dos 2
grupos encontrámos um score AOFAS médio de 83,97 nos doentes operados a
fraturas bimaleolares (73,3% de bons e ótimos resultados) e 92,13 nos doentes
operados a fraturas do maléolo externo com lesão ligamentar interna associada
(96,7% de bons e ótimos resultados) (p=0,001) (Quadro_II).
Quadro_II
No grupo dos doentes com fraturas equivalentes bimaleolares, quando comparados
os resultados funcionais entre os doentes em que foi feita a sutura do
ligamento deltoide e aqueles em que não foi abordado o maléolo interno não
encontrámos diferenças estatisticamente significativas (p=0,571).
Quando correlacionado o score funcional com as variáveis epidemiológicas em
estudo encontramos correlação positiva com um decréscimo do resultado obtido
com o aumento da idade (p<0,001) e com a presença de comorbilidades (p<0,001)
em ambos os grupos. Encontrámos ainda diferenças significativas quando
correlacionando o resultado funcional com o género, com as mulheres a terem um
resultado funcional significativamente inferior ao dos homens (p=0,011). Sem
diferenças significativas quando avaliada a lateralidade (p=0,189).
No que se refere à avaliação radiográfica encontramos uma taxa global de
presença de alterações artrósicas de 22%. No grupo de doentes operados a
fraturas bimaleolares encontramos 67% doentes sem sinais de artrose, 23%
doentes com alterações grau 1 e 10% doentes com alterações grau 2. Nos doentes
com fraturas equivalentes bimaleolares encontramos 90% doentes sem sinais de
artrose do tornozelo e 10% com alterações grau 1 (p=0,060). Verificámos
correlação positiva entre as alterações radiográficas e o resultado clínico,
com scores AOFAS significativamente inferiores nos doentes com maiores
alterações artrósicas (p<0,001) (Quadro_II).
Complicações
Quanto às complicações encontrámos 3 falências de material e 2 necroses de pele
nos doentes com fraturas bimaleolares. Não encontrámos complicações major
registadas nos doentes com fraturas equivalentes bimaleolares (p=0,150).
Encontrámos, portanto, uma taxa de complicações de 9%, todas elas em doentes
com fraturas bimaleolares (Quadro_III).
Quadro_III
Foi necessário remover o material de osteossíntese por intolerância em 10% dos
doentes com fraturas bimaleolares e em apenas 3% dos doentes com fraturas
equivalentes bimaleolar (p=0,301) (Quadro_III).
DISCUSSÃO
Existem vários estudos de avaliação de resultados no tratamento de fraturas do
tornozelo e vários outros comparando métodos de tratamento[2,3,4,7,8,9,10,11],
noentanto, a grande maioria destes estudos não diferencia o tipo de lesão
interna existente.
As diferenças epidemiológicas entre os 2 grupos encontradas no nosso estudo,
com asfraturas bimaleolares a serem mais frequentes nos mais idosos, nas
mulheres e nos doentes com mais comorbilidades vão de encontro aos achados de
Tejwani et al[3]. Tejwani et al demonstraram que as fraturas bimaleolares têm
piores resultados do que as fraturas com lesão do ligamento deltoide[3].
Kennedy et al, num estudo retrospetivo de uma série de 88 doentes, também
encontraram resultados funcionais significativamente piores nos doentes com
fraturas bimaleolares quando comparados com aqueles de doentes com fraturas
unimaleolares[5]. Também Bhandari et al mostraram que a fratura do maleolo
interno era predictivo de pior resultado[6]. Estesresultados vão de encontro
com aqueles encontrados no presente estudo.
Egol et al, utilizando o score AOFAS paratornozelo e retropé e o SMFA,
encontraram a idade jovem, o sexo masculino, a ausência de diabetes mellitus e
a classificação ASA baixa como fatores predictivos de bom prognóstico a curto
prazo (1 ano)após cirurgia a fratura do tornozelo[7]. Fatores de risco para
complicações nas fraturas do tornozelo nos idosos incluem género feminino,
obesidade e diabetes mellitus[12]. Bhandari e tal, numestudo prospetivo
observacional, encontraram piores resultados funcionais nos fumadores[6]. No
nosso estudo encontrámos resultados semelhantes, com a idade avançada, o género
feminino e a presença de comorbilidades a serem predictivos de pior
resultadofuncional.
A nossa taxa de complicações geral foi ligeiramente mais baixa do que aquela
encontrada por Tejwani et al[3]. No entanto, quando comparados os 2 grupos
encontrámos uma distribuição semelhante à daqueles autores, com uma taxa de
complicações e necessidade de remoção do material de osteossíntese maior nos
doentes com fraturas bimaleolares.
Os pontos fortes no nosso trabalho incluem um recuo significativo (média de 5
anos), o facto de ser um estudo caso-controlo. E de ter sido feita uma análise
e comparação das características epidemiológicas dos doentes e uma avaliação
clínica e radiográfica.
Pontos menos conseguidos no nosso estudo incluem ser um estudo retrospetivo,
com o viés de informação inerente a esse tipo de estudos.
CONCLUSÕES
As fraturas bimaleolares são mais frequentes em indivíduos mais idosos, em
mulheres e em doentes com maior número de comorbilidades.
Os resultados funcionais e radiográficos parecem ser significativamente
inferiores nos doentes com fraturas bimaleolares e dependentes da idade, género
e presença de comorbilidades, assim como a ocorrência de complicações e a
necessidade de extração de material por intolerância.
