Fratura de Hoffa: Dificuldades de diagnóstico e opções de tratamento
INTRODUÇÃO
As fraturas coronais do côndilo femoral, descritas por Hoffa em 1904, são
lesões raras e mais frequentes no côndilo externo[1,2,3,4,5].
Estas fraturas resultam habitualmente de traumatismos de alta energia,
implicando uma pesquisa sistemática de outras lesões associadas como fraturas
do fémur, pratos tibiais, coluna, calcâneo e pelve[2,6,7]. No entanto, as
fraturas de Hoffa estão também descritas em doentes com osteoporose[8]. O
mecanismo de lesão inclui o trauma direto e a compressão axial num joelho em
flexão, concentrando as forças na metade posterior do côndilo[3,9].
O seu diagnóstico implica um elevado índice de suspeição uma vez que o traço de
fratura pode ser muito subtil no exame radiográfico. Nestes casos deve
realizar-se uma tomografia computorizada (TC) Por serem intra-articulares o seu
tratamento implica redução anatómica e estável para permitir reabilitação
funcional precoce[1,4,6].
Mesmo em fraturas sem desvio, recomendase o tratamento cirúrgico uma vez que o
período de imobilização é longo e o risco de perda de redução é elevado quando
se opta pela abordagem conservadora[11,13].
MATERIAL E MÉTODOS
Nove doentes com fratura de Hoffa foram tratados no nosso hospital entre 2004 e
2009. O tratamento de eleição em todos os doentes foi a redução aberta e
fixação com parafuso canulados. Seis fraturas ocorreram em homens e três em
mulheres, com idade média de 43 anos (variando de 17-89). Em todos os doentes a
fratura resultou de traumatismo de alta energia (quatro casos de acidente de
viação, quatro casos de queda de altura e um atropelamento). Seis fraturas
ocorreram no côndilo femoral externo e três no côndilo femoral interno. Em seis
doentes a fratura foi fechada e em um caso foi exposta grau II (classificação
de Gustillo-Mendoza-Williams).
Todos os doentes foram submetidos a um questionário (incluindo o grau de
satisfação), exame clínico e radiográfico (Quadro_I).
Quadro_I
O follow up médio foi de 29 meses.
RESULTADOS
Na escala analógica da dor a média obtida foi de 3,4 (variando de 1 e 6).
Em relação ao arco de mobilidade, três doentes apresentavam um arco de
mobilidade entre 0-1200, cinco doentes entre 0-900/1200 e um doente com flexão
<900. Em 4 doentes estavam presentes lesões associadas: dois casos de lesão do
ligamento lateral externo (LLE), um caso de fraturas do fémur e tíbia
ipsilaterais e um caso de fratura do prato tibial ipsilateral.
Do total de nove casos, sete referiram estar satisfeitos com o resultado final
obtido. Dos dois casos em que os doentes estavam insatisfeitos, um apresentou
fratura de tíbia e fémur concomitantes e o outro teve infeção pós-operatória
tendo sido submetido a várias limpezas cirúrgicas (resultando em limitação
franca da mobilidade).
Quanto a complicações agudas, refere-se um caso de infeção profunda. No grupo
das complicações tardias obteve-se um caso de instabilidade, um caso de
pseudartrose e quatro casos de artrose pós-traumática.
Quatro doentes foram submetidos a extração do material de osteossíntese. Nas
figuras_1 e 2 apresentamos um caso de fratura do côndilo externo, cujo
tratamento resultou em excelente resultado clínico e radiológico.
DISCUSSÃO
As fraturas de Hoffa são raras e apenas pequenas séries estão descritas na
literatura.
Clinicamente são mais frequentes no côndilo externo devido ao valgo fisiológico
do joelho, que torna este côndilo mais suscetível ao stress biomecânico gerado
no mecanismo de lesão[10]
O tratamento conservador em fraturas sem desvio pode ser uma alternativa
válida. No entanto, devido à sua instabilidade inerente e ao facto de serem
intraarticulares, esta opção implica um risco elevado de desvio do fragmento e
requer um longo período de imobilização[9,6,10] Assim, a redução aberta e
osteossíntese é o gold standard para o tratamento destas lesões[4,15].
Outro fator a ter em conta nestas fraturas é a sua localização peculiar,
tornando-se fundamental um planeamento pré-operatório cuidadoso: escolher a via
de abordagem (consoante o local de fratura e a presença ou não de fraturas
associadas) e o tipo de implante mais indicados[2].
A abordagem cirúrgica pode ser parapatelar interna, parapatelar externa ou
lateral (entre o trato iliotibial e o bicípite femoral). Quando se opta pela
abordagem lateral as principais estruturas vasculonervosas em risco são o nervo
peronial comum e a artéria geniculada lateral superior, que devem ser
preservadas[5].
Tipicamente, os parafusos são colocados na orientação de anterior para
posterior. No entanto, Jarit et al, num estudo biomecânico realizado em
cadáver, refere maior estabilidade com os parafusos postero-anteriores[5].
Tecnicamente, os parafusos com esta orientação são mais difíceis de colocar,
exigindo uma via de abordagem que coloca em risco estruturas vasculonervosas e
parafusos sem cabeça. Borse et al relata um caso clínico de fratura de Hoffa
tratada com 2 parafusos sem cabeça e em direção postero-anterior, obtendo
excelente clínico e radiográfico[16].
Na nossa série, os parafusos canulados foram os implantes de eleição em todos
os casos. Está indicado o uso de pelo menos 2 parafusos de forma a controlarse
a instabilidade rotacional.
À semelhança do que vem descrito na literatura, o pós-operatório incluiu o uso
de imobilização gessada durante 4 a 6 semanas, seguido de um período variável
de reabilitação. A carga parcial está permitida a partir das 8 semanas após a
cirurgia.
Embora classicamente estejam descritas como fraturas isoladas, têm surgido
várias publicações na literatura que relatam lesões ipsilaterais associadas no
membro inferior. Miyamoto et al reporta um caso de fratura da diáfise do fémur
associada a fratura de Hoffa[2] Nork et al num artigo em que avalia 202
fraturas supraintercondilianas do fémur, refere uma associação com fratura
coronal do côndilo em 38,1% dos casos[13].
Neste trabalho quatro doentes apresentavam lesões associadas (Figuras_3, 4 e
5). De facto, a presença destas lesões num membro inferior com fratura de Hoffa
pode comprometer os resultados funcionais obtidos devendo, por isso, ser
diagnosticadas e tratadas (de preferência, no mesmo tempo cirúrgico da
osteossíntese do fragmento coronal). Durante a cirurgia, é fundamental avaliar-
se a estabilidade do joelho, pesquisando lesões ligamentares ou mensicais[11].
Nesta série identifi caram-se dois casos de lesão do LLE.
A fratura de Hoffa é uma fratura articular, sendo imperativo a sua redução
anatómica para prevenção de consolidação viciosa, pseudartrose, necrose
avascular ou osteoartrose pós-traumática[11,14]. Na nossa série constatou-se
artrose pós-traumática em 4 casos. Num doente a gonartrose desenvolveu-se no
contexto de pseudartrose, no segundo doente existia fratura ipsilateral do
fémur e tíbia, o terceiro doente teve infeção profunda do joelho e o último o
doente tinha lesão do LLE e sinais de desgaste cartilagíneo prévios à fratura.
Dentro das compilações obtidas salienta-se um caso de pseudartrose (Figuras_6,
7, 8 e 9). O diagnóstico inicial não foi efetuado, e 7 semanas mais tarde, o
doente recorre novamente ao serviço de urgência por persistência da dor e
derrame articular, já com o fragmento desviado e sinais iniciais de
consolidação. Apesar de ter sido submetido a tratamento cirúrgico, a fratura
não foi corretamente reduzida, resultando em pseudartrose.
Este caso é paradigmático da dificuldade de diagnóstico radiográfi co destas
fraturas, em especial se o fragmento não tiver desvio. Quando existe suspeita
clínica mas o Rx (AP e perfil) não evidencia traço de fratura torna-se
necessário a realização de incidências oblíquas ou de tomografi a computorizada
[1,9,10,11,12].
McCarthy et al e Wallenbock et al reportam a sua experiência na redução e
osteossíntese de fraturas de Hoffa assistidas por via artroscópica. Apesar de
obterem bons resultados, com melhor recuperação no pós-operatório, esta é uma
técnica exigente[17,18]. Mais estudos são necessários para se evidenciar uma
clara vantagem da redução assistida por artroscopia versus redução aberta.
CONCLUSÃO
Os autores apresentam uma série de 9 casos de fratura de Hoffa, todas tratadas
cirurgicamente. Embora estas fraturas sejam pouco frequentes, existemalguns
aspetos chave no seu diagnóstico e tratamento de forma a evitarem-se
complicações importantes, como a instabilidade, a osteoartrose, a consolidação
viciosa e a pseudartrose.
Salienta-se a necessidade de um elevado índice de suspeição para o seu
diagnóstico e a importância de um planeamento pré-operatório cuidadoso e
reabilitação precoce.
