Fraturas periprotésicas em artroplastias da anca: Estratégias cirúrgicas
INTRODUÇÃO
As fraturas periprotésicas, como complicações de artroplastias da anca, têm
sido cada vez mais frequentes devido a vários fatores: aumento do número de
artroplastias da anca, o aumento da longevidade dos doentes que originam um
incremento dos casos com descolamento asséptico das próteses e a osteólise
progressiva com perda óssea periprotésica, que podem levar a fraturas no
próprio leito ou próximo do leito dos componentes protésicos.
A frequência das fraturas periprotésicas em artroplastias da anca oscilam entre
0.6 % e 2.5%, podendo ocorrer durante (peri-operatória) ou após a cirurgia
(pós-operatória), sendo precoces (quando ocorrem 3-4 semanas após a cirurgia)
ou tardias (se surgem meses ou anos após a cirurgia)[1, 8, 10]. Nalguns
centros, aproximadamente cerca de 5% das revisões de próteses da anca são
causadas por fraturas periprotésicas[7].
A classificação de Vancouver tem sido considerada como válida e credível em
fraturas femorais periprotésicas, pelo que tem sido referenciada em muitos
trabalhos[3]. Contudo, esta classificação não contempla casos clínicos em que
um tipo de fratura pode envolver 2 ou mais níveis femorais. Por isso, propomos
uma classificação modificada (Classificação Hospitais da Universidade de
Coimbra - HUC) que considera como sendo do tipo D esses casos de fraturas que
englobam 2 ou mais níveis femorais (Figura_1).
Figura_1
Considerando o tratamento cirúrgico das fraturas periprotésicas da anca como um
dos maiores desafios da cirurgia ortopédica atual, devido às múltiplas e
complexas intervenções cirúrgicas exigidas, internamento hospitalar mais
prolongado, maiores custos de tratamento hospitalar, maior morbilidade e
incapacidade futura do doente, realizámos este nosso estudo, com o objetivo de
avaliar os resultados das nossas estratégias cirúrgicas, realizadas pela mesma
orientação cirúrgica, em diferentes tipos de fraturas periprotésicas da anca,
no Serviço de Ortopedia dos Hospitais da Universidade de Coimbra.
MATERIAL E MÉTODOS
De outubro de 1990 a dezembro de 2010, foram tratados pela mesma equipa e
orientação cirurgica, no Serviço de Ortopedia dos HUC 112 doentes com fraturas
periprotésicas em artroplastias da anca. Na maioria dos casos, foram fraturas
periprotésicas femorais (105 casos-94%) e em apenas 7 casos (6%) fraturas
periprotésicas acetabulares. A relação masculino/feminino foi 67:45 com idade
média de 66,4 anos (39-89 anos).
Na grande maioria dos casos foram tratadas fraturas em artroplastias totais da
anca (108 casos-96%) relativamente a artroplastias parciais da anca (4 casos-
4%). Em 66 casos (59%) as fraturas periprotésicas foram observadas em próteses
não cimentadas e em 46 casos (41%) em próteses cimentadas da anca. Por outro
lado, constatou-se que as fraturas em artroplastias cimentadas ocorreram em
média 7,6 anos após implantação e 15,3 anos em artroplastias não cimentadas.
Contudo, foram registados 5 casos clínicos de fraturas peri-operatórias (1 caso
em aplicação de haste femoral cimentada e 4 casos na utilização de hastes
femorais não cimentadas).
De acordo com a nossa Classificação HUC (a qual constitui uma classificação de
Vancouver modificada, Figura_1), observámos 7 casos (7%) de fraturas envolvendo
apenas o pequeno e o grande trocânter (Tipo A), 10 casos (10%) de fraturas no
leito de hastes femorais bem fixadas e sem sinais de descolamento (Tipo B1), 17
fraturas (16%) no leito de hastes femorais com sinais de descolamento (Tipo
B2), 46 casos (44%) com fraturas no leito de hastes femorais com sinais de
descolamento e marcada perda óssea femoral periprotésica (Tipo B3) e 13 casos
(12%) de fraturas femorais distais à ponta da haste femoral. Finalmente,
classificámos como Tipo D 12 casos clínicos (11%) que apresentavam fraturas que
envolviam 2 ou mais níveis femorais (Quadro_I).
Quadro_I
Em 4 casos clínicos apenas realizámos revisão cirúrgica femoral e revisão
acetabular apenas num único caso. Contudo, na maioria dos casos (85 casos
- 76%) efetuámos revisão cirúrgica de ambos os componentes.
Nas 86 revisões cirúrgicas acetabulares, usámos anéis de reforço acetabular de
Muller em 61 casos (71%), cúpulas acetabulares de polietileno cimentadas em 13
casos (15%), anéis de reconstrução acetabular de Burch-Schneider em 12 casos
(14%), um dos quais com utilização simultânea de placa e parafusos para
estabilização de fratura acetabular periprotésica.
Nos 105 casos com fixações de fraturas ou reconstruções femorais, 22 casos
(21%) apresentavam componentes protésicos bem fixados e com próteses estáveis
pelo que apenas realizámos a fixação das fraturas com placas e/ou cabos
metálicos. Na maioria dos casos (75 casos - 71%) utilizámos hastes
femorais não cimentadas de ligas à base de titânio com cabos metálicos para
estabilização das fraturas femorais. Em 3 casos houve necessidade de aplicar
hastes femorais não cimentadas longas fixadas distalmente com 2 parafusos para
evitar o seu afundamento. Em 8 casos (8%) usámos hastes femorais não cimentadas
e placas-gancho trocantéricas, nomeadamente em doentes osteoporóticos com
fraturas do tipo A (região trocantérica) ou do tipo D (fraturas envolvendo 2 ou
mais níveis femorais).
Na maioria dos casos (67 casos - 60%) aplicámos enxerto ósseo alógeno
esponjoso, quer a nível femoral quer acetabular. Apenas num único caso (0,9%)
utilizámos enxerto maciço a nível do fémur proximal. Todos os doentes foram
submetidos a profilaxia antibiótica (cefalosporinas).
Todos os doentes foram operados e avaliados no controlo pós-operatório (clínico
e radiológico) pela mesma equipa cirúrgica e de acordo com protocolo
previamente estabelecido. Os doentes foram avaliados com um mínimo de 3 meses e
um máximo de 18 anos (média = 10,6 anos).
RESULTADOS
Nos 112 doentes inseridos neste estudo, 103 (92%) não foi registada qualquer
tipo de complicação clínica ou radiológica, observando-se uma consolidação das
fraturas num tempo médio de 8,2 meses. É de salientar que 38 doentes (34%)
revelaram um alívio da dor e melhoria da sua qualidade de vida relativamente à
sua situação clínica antes de sofrer a fratura periprotésica.
Como complicações observámos: 3 casos de infeções (2,7%), 3 casos de luxação
precoce da prótese da anca tratadas por redução fechada sob anestesia, 2 casos
(1,8%) com pseudartroses trocantéricas assintomáticas e 1 caso clínico (0,9%)
de refractura periprotésica que exigiu revisão da osteossíntese femoral. Em
suma, tivemos necessidade de reoperar 4 doentes (3,6%).
Nos 3 casos de infeção foram identificados o Staphylococcus aureus (2 casos) e
o Staphylococcus epidermidis (1 caso), 2 casos submetidos a revisão cirúrgica
em 2 tempos, com remoção dos implantes, limpeza cirúrgica, colheita de peças
operatórias para exames bacteriológicos, aplicação de espaçadores articulares
durante 3 meses (1 caso) e 8 meses (1 caso), ambos submetidos a terapêutica
antibiótica de acordo com os resultados do antibiograma, posterior reposição de
componentes artroplásticos da anca e fixação da fratura do fémur (Figura_8).
No 3º caso de infeção com haste femoral não cimentada longa osteointegrada e
com pseudartrose do fémur proximal, removemos os implantes acetabulares,
cortamos a extremidade proximal da haste femoral com serra de diamante e
efetuamos uma limpeza cirúrgica ampla. Em nenhum destes 3 doentes foram
observados, até ao momento, sinais clínicos ou laboratoriais de recidiva da
infeção.
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
A classificação de Vancouver tem sido habitualmente usada quando se abordam as
fraturas periprotésicas do fémur em próteses da anca[3]. Contudo, a constatação
de 12 casos clínicos na nossa experiência, em que a fratura envolvia 2 ou mais
níveis, (situação esta não prevista na citada classificação) levou-nos a
acrescentar o Tipo D para englobar estes casos.
O tratamento de fraturas periprotésicas da anca depende de vários fatores, tais
como: localização e tipo de fratura, boa ou má fixação dos implantes,
estabilidade ou instabilidade articular, tipo de fratura óssea periprotésica,
ausência ou presença de infeção, estado geral e esperança de vida do doente.
De acordo com a nossa experiência, seguimos a seguinte estratégia: fraturas do
tipo A - fixação com cabos metálicos (Figura_2) ou com placas-gancho
trocantéricas nos casos com afastamento do grande trocânter em doentes
osteoporóticos; fraturas do tipo B1 - fixação da fratura com cabos metálicos ou
placasgancho trocantéricas (Figura_3); fraturas do tipo B2 -
habitualmente requerem revisão cirúrgica femoral utilizando hastes femorais não
cimentadas longas com impactação femoral distal com fixação da fratura femoral
através de cabos metálicos e/ou placas, com ou sem aplicação de enxerto ósseo
alógeno (Figura_4); fraturas do tipo B3 - revisão cirúrgica femoral
usando hastes femorais não cimentadas longas, fixação das fraturas femorais
através de placas e/ou cabos metálicos e preenchimento das perdas ósseas
femorais com enxerto ósseo alógeno (Figura_5); fraturas do tipo C -
fixação apenas da fratura com placas retas e parafusos e/ou cabos metálicos
inseridos na placa (Figura_6); fraturas do tipo D - revisão cirúrgica femoral
usando hastes femorais não cimentadas, fixação das fraturas femorais apenas com
cabos metálicos ou com placas-gancho trocantéricas quando as fraturas envolvem
o grande trocânter em doentes osteoporóticos (neste tipo de doentes o uso de
cabos metálicos ou fios de cerclage "rasga" e fragiliza o grande
trocânter, enfraquecendo o aparelho abdutor da anca, podendo originar luxação
da prótese da anca) (Figura_7).
Nos casos clínicos de fraturas dos tipos B3 e D em que utilizámos hastes
femorais não cimentadas longas com impactação na diáfise femoral distal
inferior a 8-10 cm (contacto este considerado como o necessário para garantir
uma estabilidade primária do implante), aplicámos 2 parafusos distais na haste
femoral para evitar o seu afundamento e provável luxação da prótese (Figuras_5
e 7). Têm sido relatados bons resultados clínicos na utilização de hastes
femorais não cimentadas em casos de fraturas periprotésicas do fémur dos tipos
B2 e B3 [2, 6, 10]. No nosso estudo, a melhoria clínica significativa referida
por 38 doentes (34%) relativamente ao seu estado clínico antes de sofrerem
fratura periprotésica, pode ser atribuída aos descolamentos dos componentes
protésicos e osteólises periprotésicas já existentes e que implicavam uma
grande limitação funcional, situação clínica esta que se alterou profundamente
após revisão cirúrgica e reconstrução femoral e/ou acetabular.
Em caso de suspeita de infeção é muito importante identificar o gérmen
responsável através do aspirado ou peças de biopsia e avaliar a sua
sensibilidade aos diferentes antibióticos. Nestes casos, qual será a melhor
estratégia? Revisão cirúrgica num ou em 2 tempos? A revisão cirúrgica num só
tempo pode estar indicada quando o gérmen está identificado e quando não é
possível implantar um espaçador articular devido à grande lise óssea acetabular
e a operação de Girdlestone não é conveniente [11]. A revisão cirúrgica em 2
tempos tem sido a mais utilizada no tratamento de próteses da anca infetadas
[4] (Figura_8). As desvantagens potenciais na utilização de espaçadores
articulares são a sua possível fratura e as reabsorções ósseas acetabulares/
femorais que podem originar [5].
Como conclusões, pensamos que é importante fazer um diagnóstico precoce e
tratamento cirúrgico atempado das lises ósseas femorais e/ou acetabulares, no
sentido de evitar as consequentes fraturas periprotésicas. Nas fraturas dos
Tipos A, B1 e C com implantes bem fixados e estabilidade articular pode ser
suficiente apenas a fixação das fraturas com placas e/ ou cabos metálicos. Nas
fraturas dos Tipos B2, B3, D e algumas do tipo C com descolamento do implante e
perda óssea femoral é necessário realizar uma revisão cirúrgica femoral, com
utilização de hastes longas femorais não cimentadas, fixação das fraturas com
placas e/ou cabos metálicos e aplicação de enxerto ósseo alógeno para
preenchimento das perdas ósseas periprotésicas. Finalmente, pensamos ser
fundamental ter uma filosofia e uma estratégia de tratamento perante as
diferentes situações clínicas, podendo disponibilizar do material cirúrgico
adequado.
