Desmontagem de DHS nas fraturas transtrocantéricas do fémur: Fatores
predisponentes
INTRODUÇÃO
As fraturas trocantéricas são as fraturas mais frequentes do fémur proximal.
A AO/ASIF[1] classifica as fraturas transtrocantéricas como tipo 31-A e divide-
as em 3 grupos e cada grupo é subdividido em subgrupos com base na obliquidade
da linha de fratura e grau de cominução. As fraturas do grupo 1 são fraturas
simples (em 2 partes), com linha de fratura oblíqua que se estende do grande
trocanter à cortical interna, permanecendo a cortical externa intacta; as
fraturas do grupo 2 são cominutivas com um fragmento posterointerno,
permanecendo também a cortical externa intacta (as fraturas deste grupo são em
geral instáveis); as fraturas do grupo 3 são aquelas em que a linha de fratura
se estende à cortical medial e lateral, incluindo as fraturas com obliquidade
reversa.
O tratamento de escolha para as fraturas transtrocantéricas do fémur é o
tratamento cirúrgico, que permite reabilitação precoce, oferecendo melhores
condições de recuperação funcional.
O DHS (Dinamic Hip Screw) é o implante mais utilizado para estabilização deste
tipo de fraturas, habitualmente com placas com ângulo 135, com 2 ou 4 parafusos
distais.
Os DHS estã indicados para fraturas pertrocantéricas e intertrocantéricas do
tipo 31-A (classificação da AO/ASIF). Nas fraturas instáveis pode ser
necessário adicionar outros implantes, como por exemplo a placa estabilizadora
do trocanter (TSP). Também estão indicadas nas fraturas cervicofemurais, em
combinação com um parafuso antirrotatório[2].
Estão descritas taxas de falência de osteossíntese com DHS entre 1,1% a 12,6%
(3,4). Estas percentagens podem subir para 50% em fraturas instáveis em doentes
com osteoporose[4].
Quando ocorre falência de material, as opções de abordagem incluem: a)aceitação
da deformidade; b) revisão com redução aberta e nova fixação interna; c)
conversão em substituição protésica (parcial ou total).
Objetivo
Com este estudo os autores propõem-se a caracterizar as circunstâncias em que
ocorreu falência de DHS nas fraturas transtrocantéricas do fémur e apresentar
soluções cirúrgicas para a sua resolução.
MATERIAL E MÉTODOS
Os autores realizaram um estudo transversal, que compreende o período de
janeiro de 1998 a dezembro de 2006.
Foi feito o levantamento de todos os casos de falência de DHS neste período a
partir dos livros de registo do bloco operatório.
Analisaram-se os processos clínicos e os registos cirúrgicos destes doentes,
avaliando-se os seguintes parâmetros: sexo, idade, estado de dependência do
doente, classificação da fratura segundo a AO, a presença de comorbilidades, a
ocorrência de complicações pós-operatórias e a experiência do cirurgião.
Fez-se ainda uma avaliação radiológica pósoperatória, verificando-se a redução
da fratura, o posicionamento do parafuso no colo e cabeça e a soma das
distâncias da ponta do parafuso ao osso subcondral nos planos antero-posterior
e perfil (tip apex distance - TAD) (Figura_1).
Os resultados obtidos foram comparados com os de um grupo de controlo: 50
doentes, escolhidos aleatoriamente, submetidos a DHS nesse mesmo período, em
que não ocorreu falência de material.
Foi utilizado o programa SPSS v.15.0 para tratamento estatístico dos dados. Foi
efetuada uma análise descritiva dos dados e foram utilizados os testes T-
Student para amostras independentes para as variáveis quantitativas e χ2 para
as variáveis qualitativas. Foi considerado um nível de confiança de 95%.
RESULTADOS
Nesta série foi encontrada uma taxa de falência de 8,61% (18 doentes com
falências de DHS em 209 doentes operados).
Destes doentes 15 eram do sexo feminino e 3 do sexo masculino. Esta
distribuição por géneros (5 vezes mais mulheres) é sobreponível àquela de todos
os doentes submetidos a DHS.
Os doentes apresentavam uma média de idades de 83 anos, com um máximo de 94
anos e um mínimo de 55 anos.
A causa da falência foi cut-out do parafuso através do colo e cabeça do fémur
em 17 casos (94,4%) e necrose da cabeça do fémur em 1 caso (Figuras_2). As
falências ocorreram entre as 2 e as 7 semanas. Num caso em que se verificou
necrose da cabeça do fémur a falência ocorreu às 32 semanas. Apenas em 2 casos
há história da queda, com traumatismo da anca, a preceder a falência de
material.
Todos os doentes em que ocorreu falência de material apresentavam
comorbilidades, nomeadamente diabetes mellitus tipo II em 8 doentes,
osteoporose documentada e medicada em 6 doentes, hipertensão arterial em 5
doentes e obesidade em 2 doentes. 3 doentes eram acamados (totalmente
dependentes) aquando da queda que originou a fratura.
No que se refere à classificação do padrão de fratura: 5 fraturas eram do tipo
31-A2, 7 do tipo 31- A3, 2 do tipo 31-B1 e 3 do tipo 31-B2.
Na avaliação radiológica pós-operatória imediata verifica-se que apenas em 4
dos 18 casos de falência de DHS a fratura foi anatomicamente reduzida. De igual
modo, em apenas 4 casos o parafuso se encontrava centrado no colo do fémur.
Comparando com o grupo de controlo verifica-se haver diferença estatisticamente
significativa no que se refere à idade dos doentes: a idade média dos doentes
em que ocorreu falência de material é de 83 anos, enquanto aquela do grupo de
controlo é de 76 anos (p=0,050) (Quadro_I).
Verifica-se igualmente diferença significativa no que se refere ao padrão de
fratura, com falência sendo mais significativa nas fraturas tipo 31-A3 e 31-B2
(p=0,001); e na redução conseguida, com a redução não anatómica e instável a
ser fator determinante para a falência (p<0,001) (Quadro_II).
A centralidade do parafuso no colo do fémur também se verifica ser diferente
entre os dos grupos, com a descentralidade a favorecer a falência (p<0,001).
Apenas na colocação superior do parafuso foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas entre os dois grupos (p=0,002). Na colocação
inferior (p=0,532), posterior (p=0,130) e anterior (p=0,331) esta diferença não
foi verificada (Quadro_II).
A média do valor da tip apex distance foi também diferente entre os grupos: 24
mm no grupo da falência de material e 17 mm no grupo de controlo (p<0,001)
(Quadro_II).
Não se verificou diferença significativa nas falências quando considerados os
anos de experiência do cirurgião (p=0,757).
As soluções cirúrgicas preferenciais para as falências de material foram a
artroplastia parcial, em 8 casos; a artroplastia total da anca, em 3 casos; ou
o reposicionamento do DHS em 2 casos. Os restantes casos foram resolvidos com
osteossíntese com placa angulada (1 caso) e osteossíntese com DCS (1 caso). Num
caso foi realizada uma resseção de Girdlestone e em 2 casos não se procedeu a
qualquer cirurgia (3 casos de doentes acamados).
DISCUSSÃO
A falência do DHS é caracterizada mais frequentemente por colapso em varo do
fragmento proximal, com cut-out do parafuso através do colo e cabeça do fémur
[3, 4, 5, 6]. Na série apresentada por Baumgaertner et al[6] este mecanismo é
responsável por mais de 84% das falências de material. No nosso estudo também
encontrámos esta como sendo a principal causa de falência de material (94,4%
dos casos).
Tal como em todas as outras séries publicadas sobre o tema, a falência de
material ocorreu nos primeiros 2 meses pós cirurgia.
No nosso estudo verificámos que a idade do doente parece ser fator de risco
significativo para falência de DHS. Isto provavelmente deve-se à pior qualidade
óssea dos doentes mais idosos.
Os nossos resultados mostram ainda que as falências ocorreram em fraturas mais
instáveis (Classificação AO/ASIF 31-A2, 31-A3 e 31-B2). Apesar dos bons
resultados gerais dos dispositivos de cravo e placa, nos padrões de fratura
instáveis, devido ao deslizamento excessivo do parafuso no barril da placa,
resultam encurtamento do membro e medialização do fragmento distal. Jacobs et
al[11] descreveram que o deslizamento médio nas fraturas estáveis é de 5.3 mm e
nas instáveis de 15.7 mm. Rha et al[5] definiram o deslizamento excessivo como
o principal fator para falência do DHS.
Como alternativa a estes implantes foram desenvolvidos dispositivos
intramedulares com parafuso deslizante. Estes dispositivos têm como vantagens
[13, 14, 15]: a) permitirem, teoricamente, uma transferência de cargas mais
eficiente; b) o braço de alavanca mais curto diminuir as forças de tensão no
implante, diminuindo o risco de falência; c) o deslizamento ser limitado,
levando a menor encurtamento e deformidade; d) e, em teoria, requerer menor
tempo cirúrgico e menor dissecção de tecidos moles.
No entanto, a maioria dos estudos que comparam os dispositivos intramedulares
com parafuso deslizante com as placas com parafuso deslizante não encontraram
diferenças significativas no que se refere ao tempo operatório, tempo de
internamento, taxa de infeção, complicações da ferida operatória e falência de
implante[16, 17, 18, 19].
Com os dispositivos intramedulares há um risco aumentado de fraturas da diáfise
do fémur na ponta da cavilha e na zona do parafuso distal [17, 18, 19].
Apesar dos problemas peri-operatórios associados aos dispositivos
intramedulares com parafuso deslizante, estes parecem ser preferíveis para os
tipos de fratura com cominução da cortical interna: AO 31-A2 e 31-A3. Os
dispositivos intramedulares são implantes que são colocados por abordagem
minimamente invasiva, adequados para fraturas proximais do fémur instáveis
quando é possível obter redução incruenta. Se é necessária redução cruenta ou
se houver cominução do grande trocanter pode ser preferível a utilização do DHS
com placa de estabilização do trocanter.
No que se refere à técnica cirúrgica encontrámos como causas de falência: a) a
não obtenção de uma redução estável (padrão de fratura instável) ou perda da
redução durante a inserção do parafuso; achado coincidente com os de Dean[3]
Baumgaertner[6] e Kyle[8]; b) colocação excêntrica do parafuso no colo e cabeça
do fémur (as posições anterior e superior estão associadas a maior taxa de cut-
out), tal como já descrito no trabalho de Nordin et al[7]; c) tip apex distance
(TAD) grandes (superiores a 20 mm); Baumgaertner et al introduziram o conceito
de TAD: a soma das distâncias da ponta do parafuso ao osso subcondral do ápice
da cabeça do fémur nos planos AP e perfil[6].
Desenvolvimentos recentes têm vindo a melhorar o tratamento das fraturas
transtrocantéricas do fémur com sistemas de placa com parafuso deslizante. As
placas de compressão percutâneas (PCCP) são implantes para cirurgia minimamente
invasiva com resultados em termos de estabilidade e consolidação sobreponíveis
aos DHS e com vantagens no que se refere a perdas de sangue, cicatrização de
tecidos moles e tempo cirúrgico[20]. Estudos biomecânicos[21] mostraram que a
utilização de placas com parafusos locking de ângulo fixo reduz o risco de
falência de DHS. Estes implantes são particularmente úteis em pacientes com
osso osteoporótico e em padrões de fratura mais instáveis.
CONCLUSÃO
A osteossíntese com DHS é um método eficaz para as fraturas transtrocantéricas
do fémur estáveis, permitindo mobilização e carga precoces.
As principais razões de falência de material são a má decisão terapêutica, com
utilização de DHS em fraturas instáveis, a não obtenção de uma redução
anatómica e estável e a colocação deficiente do parafuso, excêntrico para
superior e/ou anterior.
A idade do paciente e consequente qualidade óssea também são fatores a ter em
conta na escolha do implante a utilizar.
