Efeitos de um programa de exercício aeróbio nos níveis de atividade física em
pacientes hemodialisados
INTRODUÇÃO
O número de doentes renais crónicos em estádio terminal tem vindo a crescer nos
últimos anos (United States Renal Data System [USRDS], 2012) e em 2004 existiam
mais de 1371000 pessoas a recorrerem à diálise em todo o mundo e cerca de
324000 na Europa (Grassmann, Gioberge, Moeller, & Brown, 2005). O aumento
da prevalência da diabetes mellitus e da hipertensão arterial, em conjunto com
a melhoria dos tratamentos médicos e do aumento da esperança média de vida
explica em parte o aumento dos casos de pessoas com esta síndrome (Coresh et
al., 2007). O recente relatório anual do gabinete de registo do tratamento da
doença renal terminal (Macário, 2013) revela que em 2012 em Portugal existiam
11282 pacientes em diálise (93.4% em hemodiálise), o que significa um
crescimento de 16.6% relativamente ao ano de 2007.
Os pacientes hemodialisados apresentam um risco acrescido de morte por doença
cardiovascular até 50 vezes maior em relação à população em geral (Kundhal
& Lok, 2005), o que está em grande parte associado com o aumento de outras
comorbilidades que geralmente afetam os doentes renais crónicos em estádio
terminal, como é o caso da hipertensão e da aterosclerose. Para além destas
patologias, os pacientes hemodialisados apresentam uma aptidão física
diminuída, em cerca de 60% a 70% do que era esperado para a sua idade, em
relação aos indivíduos saudáveis (Painter, 2005).
A insuficiência renal crónica, em conjunto com as várias patologias que lhe
estão associadas e a reduzida aptidão física explicam em grande parte os
motivos pelos quais os pacientes hemodialisados apresentam níveis tão baixos de
atividade física (AF) (Avesani et al., 2012). Existem dados que demonstram que
os pacientes hemodialisados têm um nível de AF significativamente mais baixo
relativamente aos indivíduos saudáveis sedentários (Johansen et al., 2000),
levando a pensar que um paciente hemodialisado de 30 anos possa ter menos AF
diária que um indivíduo sedentário saudável de 70 anos (Ikizler &
Himmelfarb, 2006). Tal como acontece na população em geral, os níveis de AF nos
pacientes hemodialisados estão estritamente relacionados com a taxa de
mortalidade (Stack, Molony, Rives, Tyson, & Murthy, 2005). Como forma de
reverter esta situação, tem-se proposto a aplicação de programas de exercício
físico antes/durante a hemodiálise (Clyne, 2011). Recentemente surgiram várias
investigações que comprovam a eficácia destes programas no aumento da AF, da
aptidão física e na melhoria do quadro clínico de algumas patologias (Segura-
Orti & Johansen, 2010), no entanto ainda não é claro que estas alterações
permaneçam após o fim destes programas.
Este estudo tem como objetivo avaliar a eficácia de um programa de exercício
físico nas alterações dos níveis de AF dos pacientes hemodialisados.
MÉTODO
Estudo quasi-experimental, tipo ensaio clínico não controlado.
Participantes
Para a formação da amostra foram analisados todos os pacientes, que realizavam
o tratamento de hemodiálise numa clínica localizada no nordeste de Portugal.
Todos os pacientes da clínica foram potenciais participantes no estudo, contudo
foram excluídos os sujeitos que apresentavam algum dos critérios de exclusão
referidos na Tabela_1. Após aplicados os critérios de exclusão resultou um
grupo com condições para participar no programa de intervenção, do qual foram
selecionados por conveniência 24 indivíduos. A média de idades da amostra era
de 75.1 ± 11.8 anos, sendo constituída por 45.8% indivíduos do sexo feminino.
Em média, os pacientes hemodialisados realizavam o tratamento de hemodiálise há
5.1 ± 3.5 anos, e na sua maioria, apresentavam outras patologias das quais se
destacam a hipertensão arterial (21.7%) e a diabetes mellitus (13.0%), contudo
controladas. Todos os participantes do estudo realizavam avaliações
cardiológicas de 6 em 6 meses e em todas as sessões foram acompanhadas por um
médico especialista em saúde geral e familiar e por um médico nefrologista.
Nenhum dos pacientes que participou no estudo apresentava contraindicações
relativamente à participação neste tipo de programa.
Antes e após uma semana do programa de exercício foi realizada a avaliação da
AF (diária), da massa corporal e da estatura.
Instrumentos
Avaliação da atividade física
Para avaliar a AF utilizou-se o monitor de AF Actigraph® modelo GT3X
(ActiGraph® Pensacola, FL, Estados Unidos da América), que é um instrumento que
avalia de forma objetiva a AF, que não necessita de ser calibrado antes de ser
utilizado. Este acelerómetro triaxial regista as acelerações realizadas nos
três planos de movimento, transformando estas acelerações em counts, que foram
guardados em epochs de 1 minuto, o que resulta nas contagens por minuto (cpm).
Os acelerómetros foram colocados junto à cintura do paciente hemodialisado
durante 7 dias consecutivos. Foram dadas indicações para só retirar o
instrumento quando fosse dormir, tomar banho e quando realizasse atividades no
meio aquático. Os dados das epochs armazenados no acelerómetro foram
posteriormente analisados pelo software Actilife 6 disponibilizado pela
ActiGraph®. Os dados dos acelerómetros só foram considerados válidos se estes
fossem usados em pelo menos 5 dos 7 dias de avaliação e só foram considerados
válidos os dias em que o acelerómetro fosse utilizado pelo menos 10 horas por
dia. Os períodos superiores a 60 minutos com contínuos zeros, com tolerância
para 2 minutos de counts entre 0 e 100 foram considerados como períodos de não
utilização do acelerómetro. Através das cpm foram criados pontos de corte, que
representam diferentes equivalentes metabólicos (MET's). Os pontos de corte
utilizados neste estudo baseiam-se nos propostos pelo estudo de Sasaki, John e
Freedson (2011), aos quais foram ainda adicionados os pontos de corte para
atividade sedentária. No presente estudo foram aplicados os seguintes pontos de
corte: 0-99 cpm ' atividade sedentária; 100-2689 cpm ' AF leve; 2690-6166 cpm '
AF moderada; 6167-9642 cpm ' AF vigorosa; e ≥ 9642 cpm ' AF muito vigorosa. O
tempo despendido nos diferentes níveis de AF foi expresso em minutos.
Avaliação antropométrica
A estatura foi avaliada através do estadiómetro portátil Invicta®, modelo
Leicester (Birmingham, Inglaterra). Para a realização da medição da estatura,
foi pedido ao paciente que permanecesse na posição anatómica, com os pés
descalços sobre a base do estadiómetro e a cabeça posicionada no plano
horizontal de Frankfurt. A estatura registada resultou da média de duas
avaliações consecutivas. Para avaliação da massa corporal foi utilizada a
balança portátil Seca®, modelo M889, (Hamburgo, Alemanha), em que o paciente
tinha de permanecer imóvel em cima da balança, descalço e com roupas leves. O
IMC foi calculado através da divisão da massa corporal (kg) pelo quadrado da
estatura (m²).
Procedimentos
Foi aplicado um programa de exercício físico ao longo de 8 semanas
consecutivas, numa clínica de hemodiálise a pacientes com insuficiência renal
crónica. O programa consistiu em exercício aeróbio, realizados 3 vezes por
semana. O exercício era realizado durante as sessões de hemodiálise e consistia
em pedalar num cicloergómetro horizontal Carex® Digital Pedal Exerciser (Sioux
Falls, SD, Estados Unidos da América). O período de treino decorria durante a
hemodiálise, depois dos primeiros 30 e antes do último dos 45 minutos de
hemodiálise, altura em que se verifica menor variabilidade cardíaca durante o
tratamento. A carga de treino foi individualizada com aumento progressivo,
mediante autoperceção do esforço avaliado com a escala de Borg (Borg, 1982), à
qual os participantes tinham sido previamente familiarizados. O programa de
exercício físico foi constantemente supervisionado e monitorizado por duas
fisioterapeutas, que durante o período de treino apenas tinham esta função e
foram sistematicamente acompanhados pelos médicos e enfermeiros da clínica, que
monitorizaram o tratamento por hemodiálise.
Na primeira semana ajustou-se o grau de resistência do cicloergómetro, de modo
a que o paciente hemodialisado conseguisse realizar o exercício de forma
constante, na máxima intensidade possível que lhe permitisse manter essa mesma
intensidade de exercício durante 25 minutos. Na segunda semana manteve-se o
mesmo grau de resistência do cicloergómetro e acrescentou-se 5 minutos à
duração da sessão. Na terceira semana voltou-se a aumentar a resistência do
cicloergómetro, de modo a que o paciente hemodialisado conseguisse realizar o
exercício de forma constante, na máxima intensidade possível que lhe permitisse
manter essa mesma intensidade de exercício com a mesma duração da semana
anterior. Na quarta semana manteve-se o mesmo grau de resistência do
cicloergómetro relativamente à semana anterior e acrescentou-se 5 minutos à
duração da sessão. Este modo de progressão da carga manteve-se até ao fim do
programa de intervenção.
O estudo seguiu todos os princípios da declaração de Helsínquia. Todos os
pacientes hemodialisados assinaram o consentimento informado relativo à sua
disponibilidade para participação neste estudo.
Análise Estatística
Foi analisada a normalidade das distribuições das variáveis através do teste de
Shapiro-Wilk com correção de Liliefors. Apenas o tempo despendido em AF
moderada e vigorosa não apresentaram uma distribuição normal. Para a análise
das diferenças entre o pré e o pós-teste do tempo despendido em AF sedentária e
leve recorreu-se ao teste t-Student para amostras emparelhadas. Para análise
das diferenças entre pré e pós-teste do tempo despendido em AF moderada e
vigorosa recorreu-se ao teste não-paramétrico de Wilcoxon. O nível
significância foi fixado para p< 0.05. Toda a análise estatística foi realizada
através do SPSS versão 21.
RESULTADOS
Antes do programa de intervenção, os pacientes hemodialisados tinham um índice
de massa corporal médio de 24.3 ± 2.6 kg/m², não se registando mudanças
significativas neste parâmetro após o programa de exercício (p= 0.44). Os
pacientes hemodialisados não realizaram nenhuma AF muito vigorosa em ambos os
momentos de avaliação. A AF predominantemente realizada pelos pacientes
hemodialisados, quer antes, quer depois do programa de intervenção era de
intensidade leve e o tempo despendido em AF moderada e vigorosa juntas
perfaziam, quer no pré-teste quer no pós-teste, menos de 1% do total de AF
realizada pelos pacientes hemodialisados (Tabela_2).
Os resultados presentes na Tabela_2 indicam que entre o pré e o pós-teste
existiu um aumento não significativo do tempo despendido em AF sedentária (p=
0.08) e do tempo despendido em AF vigorosa (p= 0.15). O tempo despendido em AF
moderada apresentou uma diminuição entre pré e o pós-teste, mas sem
significância estatística (p= 0.37). O único parâmetro que apresentou
alterações significativas entre os dois momentos de avaliação foi o tempo
dependido em AF leve, que aumentou entre o pré e o pós-teste (p= 0.03).
DISCUSSÃO
O principal objetivo deste estudo foi avaliar o impacto de um programa de
exercício físico na mudança dos níveis de AF. Os resultados demonstram que
existiu um aumento significativo do tempo despendido na AF leve entre o pré e o
pós-teste e não se registaram mudanças significativas no tempo de sedentarismo,
na AF moderada e na AF vigorosa.
Uma das principais barreiras para a prática de AF vulgarmente mencionada pelos
pacientes hemodialisados é a elevada fadiga que esta provoca (Delgado &
Johansen, 2012), existindo mesmo várias indicações que apontam a sensação de
fadiga como o fator mais importante que influencia os baixos níveis de AF dos
pacientes hemodialisados (Mahrova & Svagrova, 2013). O tratamento de
hemodiálise aumenta os níveis de fadiga (Lobbedez et al., 2008), podendo os
pacientes hemodialisados apresentar três vezes mais fadiga em comparação com a
população adulta saudável (Johansen, Doyle, Sakkas, & Kent-Braun, 2005).
Esta elevada prevalência de fadiga nos pacientes hemodialisados resulta de um
conjunto de fatores inerentes a esta patologia, das quais se pode destacar a
forte deterioração dos níveis de aptidão física. Existe alguma evidência de que
o consumo máximo de oxigénio (VO2máx) em pacientes hemodialisados geralmente se
situa entre 50% a 80% do verificado na população saudável, rondado valores
entre 15 a 21 ml/kg/min (Johansen & Painter, 2012). Este tipo de pacientes
para além de terem uma condição cardiorrespiratória reduzida, apresentam uma
forte atrofia muscular (Kouidi et al., 1998). Existem ainda dados que indicam
que esta degradação muscular é ainda mais forte nas fibras do tipo II (Kouidi
et al., 1998), o que ajuda a compreender as causas inerentes à fraca capacidade
de produção de força destes doentes em comparação com a população em geral
(Johansen et al., 2003).
Há muitos anos que esta debilidade física dos pacientes hemodialisados está
identificada como uma das causas para a elevada taxa de incapacidade para o
trabalho (Gutman, Stead, & Robinson, 1981), reduzindo também a sua
capacidade na realização das tarefas quotidianas (Johansen & Painter,
2012), tornando-os dependentes do apoio constante de terceiros (Tamura et al.,
2009). Dado que o presente estudo é composto maioritariamente por pessoas
idosas, é expectável que este conjunto de fragilidades e dependência esteja
ainda mais agravado (Odden, 2010), o que reforça a explicação para os reduzidos
níveis de AF dos sujeitos da amostra. Segundo vários investigadores (Jhamb,
Weisbord, Steel, & Unruh, 2008; Segura-Orti & Johansen, 2010), esta
cascata de influências negativas pode ser revertida através da implementação de
programas de exercício físico. Prova dos possíveis benefícios do treino físico
é o estudo de Chang, Cheng, Lin, Gau e Chao (2010), que avaliou o efeito de um
programa de exercício aeróbio de baixa intensidade, realizado durante as
sessões de hemodiálise através de ciclo ergómetro, com uma duração de 30
minutos, durante 8 semanas. Este estudo concluiu que o programa de treino
conseguiu reduzir de forma significativa os níveis de fadiga dos pacientes
hemodialisados, estimulando o aumento dos níveis de AF, estando estes dois
fatores significativamente correlacionados entre si.
Este tipo de efeitos gerados pela participação em programas de exercício físico
podem ajudar a explicar quais os possíveis fatores responsáveis pela mudança de
comportamentos verificados no presente estudo. No fim do programa de
intervenção, provavelmente o paciente hemodialisado terá uma melhor aptidão
física (Cheema, Smith, & Singh, 2005) e consequentemente menores níveis de
fadiga (Bossola, Vulpio, & Tazza, 2011), o que permitirá alcançar níveis de
AF mais elevados comparativamente aos verificados antes do programa de
intervenção. Esta situação pode conduzir ainda à melhoria da aptidão funcional
que também está associada com a AF (Majchrzak et al., 2005). O próprio aumento
da AF decorrente do programa de intervenção parece determinar em boa parte os
níveis de fadiga dos pacientes hemodialisados (Brunier & Graydon, 1993), ou
seja, baixos níveis de AF levam a maiores níveis de fadiga e elevados níveis de
AF levam a menores níveis de fadiga. Assim, é compreensível que os pacientes
hemodialisados com baixos níveis de AF entrem numa espiral negativa, onde a
baixa aptidão física e a elevada fadiga são responsáveis pela incapacidade do
paciente hemodialisado contrariar esta situação. Assim sendo, o recurso a este
tipo de programas pode contrariar essa espiral negativa.
Embora a maioria dos pacientes hemodialisados admita que o estilo de vida
sedentário acarreta elevados riscos de saúde e que o aumento da AF é benéfico
para o seu estado de saúde (Delgado & Johansen, 2012), é reconhecido que a
maior parte das pessoas que padecem desta síndrome não conseguem cumprir as
recomendações mínimas de AF relacionadas com a saúde dos idosos, de 30 minutos
de AF moderada a vigorosa por dia, 5 vezes por semana ou 20 minutos de AF
vigorosa por dia, 3 vezes por semana (Painter, Ward, & Nelson, 2011). De
uma forma geral, os pacientes hemodialisados referem que esta incapacidade se
deve principalmente à grande sensação de fadiga sentida quando realizam AF
moderada e vigorosa (Stack et al., 2005). De facto, o nível de AF moderada e
vigorosa apresentada pelos pacientes hemodialisados do presente estudo está
substancialmente abaixo do nível de AF da população em geral. Por exemplo, em
média um idoso norte-americano (≥70 anos) realiza entre 5 a 9 minutos de AF
moderada e vigorosa por dia (Troiano et al., 2008) enquanto os sujeitos do
presente estudo realizam cerca de 2 minutos.
Talvez o conjunto de alterações metabólicas presentes nos pacientes
hemodialisados crie uma debilidade física tão forte e persistente que o
programa de exercício aeróbio não conseguiu colmatar com melhorias suficientes
para reverter esta sensação de fadiga ao realizar AF moderada e vigorosa,
levando a que não tivessem sido registadas alterações significativas no tempo
despendido nestas intensidades entre pré e o pós-treino.
A sensação de fadiga parece dissipar-se com a diminuição da intensidade da AF,
não afetando de forma tão expressiva a realização de tarefas de baixa
intensidade (Stack et al., 2005). Storer, Casaburi, Sawelson e Kopple (2005)
concluíram que um programa de exercício aeróbio realizado num cicloergómetro
durante 9 semanas a uma baixa intensidade consegue aumentar de forma
significativa a capacidade cardiorrespiratória, força, potência e diminuir a
fadiga em pacientes hemodialisados. Vários estudos (Mercer, Crawford, Gleeson,
& Naish, 2002; Painter, Carlson, Carey, Paul, & Myll, 2000a) têm
demonstrado que os pacientes hemodialisados que participam neste tipo de
programas de intervenção melhoram diversas componentes da aptidão funcional,
sendo este um fator importante para que estes doentes de idade avançada
consigam realizar as suas tarefas da vida quotidiana. Painter, Carlson, Carey,
Paul e Myll (2000b) destacam que um programa de treino para além de melhorar a
aptidão funcional dos pacientes hemodialisados consegue melhorar diversas
componentes da qualidade de vida. Este conjunto de melhorias, alcançadas com a
prática de um programa de exercício físico, podem não ser suficientes para que
os pacientes hemodialisados consigam realizar mais AF de intensidade elevada,
mas podem ser a causa para o aumento significativo da AF leve registada no
presente estudo.
Mesmo que os programas de exercício físico não consigam trazer melhorias
expressivas na condição física dos pacientes hemodialisados, existem outros
benefícios decorrentes deste tipo de programas que podem manter os níveis de AF
em patamares mais elevados. O aumento da AF durante os programas de intervenção
é uma mais-valia no combate aos diversos problemas de saúde que afetam os
pacientes hemodialisados, como é o caso da hipertensão, resistência à insulina
ou dislipidemias (Cheema & Singh, 2005). É conhecida a elevada prevalência
de diabetes mellitus nos pacientes hemodialisados (USRDS, 2012), sendo esta uma
das patologias que mais influencia negativamente os níveis de AF dos pacientes
hemodialisados (Avesani et al., 2012). O aumento da AF decorrente dos programas
de exercício físico poderá então menorizar os efeitos negativos da diabetes
mellitus e assim conseguir ao mesmo tempo estimular o aumento da AF. Os
programas de exercício físico também melhoram de forma significativa as
situações de depressão que costumam caracterizar os pacientes hemodialisados
(Levendoglu et al., 2004), que estão fortemente afetados na sua saúde mental
com o decorrer dos tratamentos de hemodiálise (Braga et al., 2011). A melhoria
deste aspeto da saúde mental também está associada com a redução da sensação de
fadiga (Jhamb et al., 2008), que posteriormente poderá favorecer o aumento da
prática de AF.
A possível melhoria da aptidão física, da aptidão funcional, da saúde mental,
da qualidade de vida e da fadiga podem ser os pilares que sustentam os
mecanismos responsáveis pelo aumento significativo da AF leve registado neste
estudo. O estudo de Van Heuvelen, Kempen, Ormel e Rispens (1998) demonstrou que
o tempo passado em AF de lazer, incluindo a de baixa intensidade, está
positivamente associado com a maior parte das componentes da aptidão física,
independentemente da idade das pessoas idosas. Portanto, os pacientes
hemodialisados ao aumentarem os seus níveis de AF leve podem estar a garantir
que a sua aptidão física não se degrade rapidamente, criando assim um efeito
benéfico recíproco, que ajudará a manter a AF em níveis mais elevados, quando
comparado com os registados antes do programa de intervenção. Este aumento dos
níveis de AF dos pacientes hemodialisados após um programa de exercício é de
especial relevância, não só pela melhoria da qualidade de vida destas pessoas,
mas também pela diminuição do risco de morte que estas passam a ter (Matsuzawa
et al., 2012).
CONCLUSÕES
Em conclusão, o programa de exercício aeróbio aumentou de forma significativa o
tempo despendido na AF leve entre o pré e o pós-teste e não se registaram
mudanças significativas no tempo de sedentarismo, na AF moderada e na AF
vigorosa.
