Perceções de equipas de saúde familiar portuguesas sobre o alargamento do campo
de exercício da enfermagem
Introdução
A melhoria da eficiência resultante da combinação de recursos humanos constitui
um dos mais importantes desafios com que os sistemas de saúde se confrontam. A
modificação do skill mix entre médicos e enfermeiros, designadamente através do
alargamento do campo de exercício profissional do enfermeiro de CSP, tem sido
uma das opções mais discutidas neste contexto. Países como o Canadá e o Reino
Unido registam longa experiência de avaliação na matéria. Várias revisões
sistemáticas da literatura sobre a substituição de médicos por enfermeiros em
atividades específicas em contexto de CSP revelaram que, em condições
adequadas, os enfermeiros podem fornecer cuidados de qualidade equivalente aos
prestados por médicos, com ganhos em termos de satisfação dos doentes mas
registando maior consumo de recursos (Delamaire & Lafortune, 2010; Laurant
et al., 2009). Alguns estudos referiram mesmo que entre 30% e 70% do trabalho
desempenhado por médicos poderia ser realizado por enfermeiros, sublinhando,
porém, que a exequibilidade da transferência de tarefas não podia ser
confundida com o seu custo-efetividade apenas com base na ideia de que os
custos do trabalho de enfermagem eram mais baixos do que os do trabalho médico,
sendo necessário avaliar o tempo e o volume de recursos consumido por um e pelo
outro grupo, bem como a eventual necessidade de formação e de supervisão
adicionais (Richardson & Maynard, 1995).
As análises da composição da força de trabalho presente no sistema de saúde
português (rácio enfermeiro/médico de 1,5) indiciam uma combinação ineficiente
de recursos humanos, com uma forte dependência do trabalho médico e um campo de
exercício limitado da profissão de enfermagem (Dussault & Fronteira, 2010).
Esta realidade é particularmente visível no domínio dos CSP, base do sistema
público de cuidados de saúde, refletindo-se em constrangimentos de acesso e
qualidade, que, no ano de 2013, se traduziam em cerca de um milhão de
portugueses sem médico de família e em um consumo desajustado de cuidados
hospitalares pelas doenças crónicas de maior prevalência. A necessidade futura
de reforçar a esfera de intervenção dos CSP (v.g., mudanças epidemiológicas)
permite estimar que estes desequilíbrios entre oferta e procura tenderão a
agudizar-se.
O desenvolvimento do papel do enfermeiro de CSP e, concretamente, do enfermeiro
de família pode contribuir para solucionar alguns dos problemas identificados.
Em 2000, Portugal foi um dos estados europeus signatários da Declaração de
Munique, na qual se assumiu o compromisso de apoiar a criação do papel de
enfermeiro de família, tal como definido pela Organização Mundial de Saúde
(World Health Organization, 2000). Em 2011, a Ordem dos Enfermeiros estabeleceu
o perfil de competências específicas do enfermeiro especialista em saúde
familiar e, em 2012, o Ministério da Saúde constituiu um grupo de trabalho para
preparar a legislação sobre a metodologia de ação do enfermeiro de família. Os
resultados desta iniciativa traduziram-se, depois, na publicação de um diploma
que atribuiu à Direcção-Geral da Saúde a identificação das áreas de partilha de
responsabilidade na prestação de cuidados entre o enfermeiro de família e
outros profissionais e às Administrações Regionais de Saúde (ARS) a
implementação da atividade deste profissional através de experiências piloto a
realizar no segundo semestre de 2014. No início de 2015, foram definidas as 35
unidades funcionais do SNS onde as referidas experiências irão ser
desenvolvidas.
À data, é desconhecido se as responsabilidades que se pretende vir a atribuir
ao enfermeiro de família se situarão ao nível de uma maior autonomia clínica,
nomeadamente, daquela que o International Council of Nurses refere como
enfermagem avançada (International Council of Nurses, 2003). Em qualquer caso,
a discussão sobre o potencial de atribuição de uma maior autonomia clínica ao
enfermeiro de CSP não se limita ao enfermeiro especialista de saúde familiar.
Mas a decisão de expandir o campo de exercício do enfermeiro de CSP, a que
muitos países recorreram para melhorar o desempenho dos seus sistemas de saúde,
pode não ser exequível no contexto português. Cada país precisa de encontrar as
soluções que melhor se ajustam às suas necessidades em saúde e à oferta de
serviços adequada a responder-lhes (Dussault & Fronteira, 2010), tomando em
consideração as suas características, o seu contexto político, cultural e
económico (Dolowitz & Marsh, 2000) e até a sua dependência do percurso
(Greener, 2002). Em Portugal, a investigação sobre o tema é escassa (Buchan,
Temido, Fronteira, Lapão, & Dussault, 2013; Temido & Dussault, 2014).
Ainda assim, indicia-se a presença de um ambiente favorável a este tipo de
iniciativa na área dos CSP, onde as dinâmicas de reforma decorrentes do modelo
de organização em Unidades de Saúde Familiar (USF) estimularam o trabalho em
equipa.
Assim, este estudo procura contribuir para a análise da adequação de um modelo
que confira ao enfermeiro de CSP um exercício ao nível da enfermagem avançada,
de acordo com a perceção das equipas de saúde familiar portuguesas.
Os seus objetivos são compreender essas perceções relativamente a: (i)
necessidades assistenciais a que o alargamento dos papéis clínicos do
enfermeiro de CSP potencialmente poderia responder; (ii) problemas a enfrentar
e objetivos a atingir com esse alargamento; (iii) novas formas de trabalhar que
esse alargamento poderia assumir.
Enquadramento
Conforme sublinhado por diversos autores, a aceitabilidade social constitui um
dos fatores determinantes da exequibilidade de uma política de recursos humanos
da saúde (Dussault & Fronteira, 2010). Como tal, o decisor político que
pondera concretizar uma modificação do skill mix da força de trabalho – como
aquela que se encontra subjacente a um alargamento do campo de exercício da
profissão de enfermagem, situando-o ao nível da prática avançada (International
Council of Nurses, 2003) – deve equacionar o reconhecimento que lhe é atribuído
pelos stakeholders, envolvendo-os no processo (Buchan, Temido, Fronteira,
Lapão, & Dussault, 2013). O modelo PEPPA, Participatory, Evidence-based,
Patient-centred Process for APN nurse development, implementation and
evaluation (Lukosius & DiCenso, 2004) visa, precisamente, orientar o
desenvolvimento, implementação e avaliação de práticas avançadas de enfermagem.
Este modelo baseia-se na ideia de que a transição de um paradigma de cuidados
centrados na doença para um outro de cuidados integrados, orientado para a
prevenção e focado no doente, envolve uma mudança significativa que requer o
consenso dos stakeholders sobre o alinhamento de metas em saúde, modelos de
cuidados e papéis do enfermeiro de práticas avançadas. O modelo original
recorre a uma complexa abordagem por etapas. As primeiras cinco etapas situam-
se ao nível da avaliação da necessidade e adequação do desenvolvimento de
práticas avançadas de enfermagem ao contexto: i. descrição do atual modelo de
cuidados e da população de utentes; ii. identificação de stakeholders e seleção
de participantes para aplicação do método; iii. determinação da necessidade de
um novo modelo de cuidados; iv. definição dos problemas prioritários a
enfrentar e das metas a atingir; v. determinação do novo modelo de cuidados e
do papel do enfermeiro de práticas avançadas. As etapas subsequentes presumem
uma resposta positiva em relação àquela necessidade e adequação e implicam: vi.
fixação de estratégia de implementação; vii. implementação; viii. avaliação de
resultados; ix. avaliação de longo prazo. A presente investigação situa-se ao
nível de uma análise exploratória das etapas três a cinco, por constituírem a
fração do processo em que se analisam as perceções dos stakeholders, aqui
considerados como as equipas de saúde familiar, i.e., os médicos e enfermeiros
a trabalhar em USF.
Questão de investigação
Este estudo visa responder à questão: quais as perceções dos médicos e
enfermeiros portugueses, a trabalhar em Unidades de Saúde Familiar (USF), face
à opção pelo alargamento dos papéis clínicos do enfermeiro de cuidados de saúde
primários (CSP) como forma de melhorar a resposta às necessidades
assistenciais?
Metodologia
Para responder aos objetivos definidos foi desenhado um estudo qualitativo, com
recolha de dados através da técnica de grupo focal (Morgan, 1996). A opção por
esta técnica resultou da sua reconhecida vantagem quando se pretende que seja a
discussão entre os participantes a fazer emergir perspetivas divergentes,
incentivando os seus autores à justificação de opiniões e o grupo à resolução
dos conflitos. A opção também foi tomada porque se pretendia não apenas
conhecer o que pensava o grupo sobre o tema mas também conhecer o como e o
porquê pensava, resultantes da sua interacção (Kitzinger, 1994). Esta técnica
permitiria ainda obter a participação da equipa no desenho das possíveis
soluções de redistribuição do trabalho defendida no modelo PEPPA (Lukosius
& DiCenso, 2004).
As equipas de saúde familiar participantes do estudo foram USF do modelo B,
escolha realizada tendo em consideração o seu maior grau de autonomia
organizacional e mais incentivador modelo retributivo face às unidades de
modelo A, aspetos que, na fase de desenho, se consideraram um estímulo a formas
inovadoras de distribuição do trabalho como aquela que se pretendia discutir. A
escolha das USF foi realizada por amostragem não probabilística intencional,
selecionando-se uma unidade em cada uma das cinco ARS de Portugal continental
para permitir capturar a eventual variabilidade geográfica. Com cinco grupos
era expectável obter saturação dos dados. Dado que se pretendia apreender a
perceção da equipa de saúde familiar sobre o tema, optou-se pela
heterogeneidade dos grupos focais, incluindo, na mesma técnica, médicos e
enfermeiros que trabalhavam juntos (grupos pré-existentes). Optou-se,
igualmente, por não excluir o médico coordenador na medida em que, entre outras
funções, ele representa a USF. Os potenciais enviesamentos de se reunir, num
mesmo grupo, elementos com ascendente profissional virtual foram prevenidos,
tanto quanto possível, pelo cuidadoso planeamento e condução da técnica e
assumidos face ao objetivo preponderante de revelar a opinião da equipa de
trabalho em interação. Os administrativos foram excluídos por não serem
prestadores diretos de cuidados. Com esta exceção, todos os elementos da equipa
foram convidados a participar. A equipa de investigação contactou, formalmente,
o coordenador de cada uma das USF, apresentando o estudo e solicitando a
participação no projeto. Para a recolha dos dados foi obtida autorização do
coordenador de cada USF; após informação sobre os objetivos do estudo e de
garantia do anonimato, todos os participantes assinaram consentimento
informado. Nenhum dos participantes nos grupos focais era do conhecimento
prévio dos investigadores.
Nas ARS do Alentejo e de Lisboa e Vale do Tejo foi necessário dirigir o pedido
de colaboração a várias USF modelo B antes de obter qualquer aceitação. Nas
datas agendadas, na ARS do Alentejo apenas um elemento compareceu, tendo-se
realizado uma entrevista semiestruturada com base no guião do grupo focal, na
ARS de Lisboa e Vale do Tejo foi recusada autorização para gravação. Na ARS
Centro foi proposta à equipa de investigação a realização adicional de um
segundo grupo focal apenas com médicos internos (excluídos pelo desenho do
estudo). Nos grupos focais realizados, nem sempre foi possível que, no dia e
hora agendados, se conseguisse reunir a totalidade da equipa (Tabela_1). Cada
grupo focal teve uma duração média de 90 minutos; a entrevista semiestruturada
teve uma duração aproximada de 40 minutos. Salvo no caso da ARS de Lisboa e
Vale do Tejo em que foram feitos registos escritos, os grupos focais e a
entrevista foram gravadas.
Para a condução dos grupos focais utilizou-se um guião que incluiu um tema de
warm-up e dois cenários destinados a estimular o debate (Tabela_2). Previamente
à aplicação do guião recolheram-se os dados de caracterização sociodemográfica
dos participantes (v.g, género, grupo etário, grupo profissional, grau
académico).
Os grupos focais e a entrevista foram realizados nas instalações de cada uma
das USF, tendo sido garantidas as condições de privacidade para a sua
realização. A parte empírica da pesquisa envolveu dois dos três autores do
estudo; os primeiros dois grupos focais foram conduzidos pela segunda autora do
estudo, face à sua formação e experiência na aplicação da técnica, os demais e
a entrevista pela primeira autora. Os grupos focais gravados e a entrevista
foram integralmente transcritos; a cada participante foi atribuído um código
que permitiu manter a identificação da USF e do grupo profissional
(enfermeiro–E; médico–M). Os dados foram analisados de acordo com o método da
análise de conteúdo (Bardin, 2007), tratados manualmente, pesquisando-se a
perceção das equipas em relação a temas de pesquisa definidos e enunciados na
seção de Resultados, sem prejuízo de terem sido identificados alguns temas
emergentes.
Resultados
A caracterização demográfica e profissional dos participantes no estudo revelou
que, de um total de 41 indivíduos, 62% eram mulheres, sendo o grupo etário
predominante o dos ≥40-<45. 56% dos participantes eram médicos, dos enfermeiros
11% eram especialistas. Do total participante, os grupos mais representativos
eram o dos que trabalhava há 15 ou mais anos em CSP (50%) e há entre quatro e
seis anos em USF (52%).
Perceções gerais
A avaliação do trabalho de enfermagem em contexto USF
Na opinião manifestada por uma das USF, a reflexão sobre o alargamento do papel
do enfermeiro de família deveria ser precedida da avaliação, ainda por
realizar, do trabalho de enfermagem nas USF. Foi manifestada a perceção de que,
desde que as USF iniciaram a sua atividade, a população foi ganhando mais
confiança no papel deste profissional: “Muitos utentes já aceitam a nossa
opinião . . .”. (E-USF2).
O impacto das USF nos paradigmas de relacionamento profissional
O entendimento de que a reforma dos CSP e o modelo USF modificou o paradigma de
relacionamento e reforçou o modelo colaborativo de cuidados, sendo o papel do
enfermeiro de família sua decorrência natural, foi sublinhado: “Quando foi
implementada esta reforma dos cuidados primários, isto alterou,
substancialmente, a relação entre médicos, enfermeiros e secretários”. (M-
USF3)
O enfermeiro a trabalhar em USF enquanto enfermeiro de família
Foi recolhida a perceção de que os enfermeiros a trabalhar em USF se consideram
a si mesmos como enfermeiros de família: “o nosso papel, dentro da unidade, já
é de enfermeiro de família . . .” (E-USF3). Contudo, numa USF não deixou de ser
sublinhado que, formalmente, o título de enfermeiro de família decorre da posse
de uma especialidade ainda por atribuir e que a atual carreira de enfermagem
não contempla, sequer, o grau de enfermeiro especialista (E-USF5).
A expansão do campo de exercício do enfermeiro de CSP no terreno
Em duas USF realçou-se que existem, no terreno, iniciativas de atribuição aos
enfermeiros de CSP de campos de exercício mais amplos que, não sendo claramente
assumidas, não permitem avaliação: “Na USF há situações agudas em que a
população vai para casa e só é vista por um enfermeiro. São raros, são. Mas já
acontecem” (M-USF2); “conseguiu que o diretor executivo autorizasse uma
experiência-piloto nessa área. Agarrar num conjunto de utentes sem médico de
família, grávidas de baixo de risco . . . seguir aquelas gravidezes . . . .
Existem duas ou três experiências assim um bocado escondidas . . .” (M-USF3).
Na entrevista sobressaiu um resultado semelhante: “Há enfermeiros que aqui
fazem citologias com a ajuda do médico, com supervisão ou delegação, o que lhe
queira chamar” (M-USF4).
A rentabilização das competências da força de trabalho de enfermagem
Numa USF a equipa vincou não fazer sentido discutir a atribuição de
competências mais vastas aos enfermeiros, quando as competências detidas não
são inteiramente aproveitadas: “O que nos falta é que haja um maior respeito e
uma maior autonomia . . .autonomia naquilo que nós fazemos e que são as nossas
competências” (E-USF1).
Tema: Necessidades assistenciais a que o alargamento dos papéis clínicos do
enfermeiro de CSP potencialmente poderia responder
Diferentes necessidades assistenciais
Em uma das USF referiu-se a necessidade de adequar as respostas a necessidades
diferentes: “é importante ver se mudaram as necessidades da população . . .”
(M-USF2). Em outra destacou-se a necessidade de uma maior disponibilidade dos
enfermeiros de CSP para trabalhar na prevenção. Numa USF e na entrevista
salientou-se a necessidade de, por via de eventuais novos modelos, não descurar
a resposta às necessidades agora enquadradas: “O meu receio é que, ao querermos
abarcar mais funções, vamos menosprezar outras que já estão definidas . . .”.
(E-USF3); “Então e quem é que fará aquilo que o enfermeiro faz agora?” (M-
USF4).
Potencial de resposta da expansão dos papéis da enfermagem
A discordância da opção pela expansão do campo de exercício clínico da
profissão de enfermagem foi patente no caso de alguns membros da equipa de uma
das USF: “se calhar a principal solução é criar condições para os médicos de
família que começam a ficar desempregados . . . tivessem condições de
trabalhar” (M-USF1); “África, eu acho que se justifica. Aqui em Portugal acho
que não” (M-USF1). O mesmo posicionamento foi colhido na entrevista
semiestruturada: “Eu não vejo necessidade de se alargar mais, em termos
formais” (M-USF4); foi manifestado que a preferência seria outra: “Estar a
atribuir mais responsabilidades aos enfermeiros, para aliviar os médicos, só se
a gente quiser transformar os médicos cada vez mais em burocratas” (M-USF4).
Ainda assim, mesmo dentro daquela USF em que parte da equipa se manifestou em
desacordo com a estratégia, a respetiva inadequação não foi entendida
univocamente: “Acho que um enfermeiro, desde que tenha formação e treino em
determinadas situações, pode fazer determinadas coisas” (M-USF1). Em duas
outras USF a adequação da expansão foi expressa com clareza: “Não há
resistência médica” (M-USF2); “a mim não me incomoda coisa nenhuma de, em
relação a determinados atos, ser a enfermeira ou ser o médico” (M-USF3). A
explicação para a posição foi claramente enunciada: “acaba por libertar o
médico para aquilo que é o cerne da profissão . . . dado o contexto português
de escassez de médicos, principalmente médicos de família, e de uma população
que cada vez mais . . . recorre ao SNS” (M-USF3). Foram feitas referências à
experiência individual de trabalho em modelos onde o exercício de funções
clínicas mais vastas pelo enfermeiro de CSP se encontra instituído: “Nós já
temos isto em Espanha, portanto, para mim, não é estranho. A minha opinião
particular? Nem bem nem mal, ou seja, é mais uma função” (M-USF3); “Enquanto
interna fiz um estágio na Dinamarca, que é um país em que isto já existe . . .
realmente, é um modelo que funciona . . . Portanto, se calhar cá também temos
alguma coisa a aprender a este nível” (M-USF3).
Na outra das USF, as posições da equipa extremaram-se – alguns médicos
referiram entender a expansão dos papéis da enfermagem como adequada, pelo
tempo de trabalho médico que permitiria libertar para outras atividades, outros
classificaram-na como uma estratégia desonesta, na medida em que visava
atribuir mais trabalho e responsabilidade sem compensação monetária; alguns
enfermeiros posicionaram-se radicalmente contra a opção por corresponder a uma
forma de “o Ministério da Saúde, sem pagar um tostão, ter enfermeiros
especialistas”, não estando interessados “em trabalhar mais pelo mesmo
dinheiro” (E-USF5).
Tema: Problemas a enfrentar e objetivos a atingir com o alargamento dos papéis
clínicos do enfermeiro de CSP
Expetativas dos cidadãos
Na opinião manifestada em uma das USF, um dos problemas que esta discussão
suscita é o das expetativas do cidadão face aos CSP: “Nem sempre o utente
acredita que a assistência que está a receber é a melhor para ele . . . quando
é uma assistência de pequena complexidade que é aquilo que nós, enquanto
profissionais dos cuidados primários, temos para oferecer” (M-USF2). A
resolução desta dificuldade foi percecionada como implicando uma mudança
cultural até porque “se o enfermeiro não sente que há reconhecimento social
para que possa avançar . . . também não acredito que tenha a ambição de o poder
fazer . . .” (M-USF2). Nesta perspetiva “a primeira coisa que se deverá fazer é
avaliar a perceção dos utentes da saúde. A sociedade é que tem que ser chamada
a pronunciar-se” (M-USF2). Numa outra USF foi manifestada a convicção de que as
expectativas dos cidadãos são claras: “O doente quando está com problemas é o
médico que procura” (M-USF1); uma vez mais, houve opiniões divergentes: “como é
que não aceitarão uma prescrição de enfermagem mas aceitam uma prescrição de um
farmacêutico?” (M-USF1).
Escassez de enfermeiros
Em três USF foi referido que a escassez de enfermeiros é um obstáculo a formas
diferentes de trabalhar: “não estou a ver os enfermeiros com quem trabalho,
neste momento, com a carga que têm, a fazer ainda mais isto” (M-USF1); “Temos
tanto trabalho, como é que ainda vamos ter capacidade para . . . ?” (E-USF3).
Contudo, dentro de uma destas USF, não houve sintonia na avaliação do tema: “Eu
por acaso discordo de uma ou outra coisa que se disse aqui, que é preciso mais
enfermeiros. Eu acho que, antes disso, é preciso o pessoal estar organizado . .
. ” (M-USF3).
Formação específica
Em três USF foi referido o problema da necessidade de dotar o enfermeiro de CSP
de competências adequadas a responder, como elemento da equipa
multidisciplinar, à carteira de serviços da USF: “Nós precisamos de uma
especialidade de enfermeiro de família, de enfermeiro dos cuidados de saúde
primários” (M-USF2); “os cursos têm que ser reformulados para as necessidades
que temos e para o trabalho que estamos a fazer” (E-USF3); “Se nós tivermos
enfermeiros com formação de base mais elevada . . ., nós iremos ter,
obviamente, uma fusão mais saudável na distribuição de tarefas” (M-USF2). Os
resultados da entrevista revelaram o mesmo entendimento: “a especialidade de
medicina geral e familiar deu aos futuros médicos de família aquela segurança e
qualidade de prestação de cuidados…é isso que a especialidade de enfermagem de
saúde familiar poderá dar ao enfermeiro” (M-USF4). Nas mesmas USF foi recolhida
a perceção de que, se é certo que os enfermeiros atualmente a trabalhar em
contexto de USF adquiriram muitas competência ao longo do seu exercício, impõe-
se que elas sejam validadas e “a partir de um determinado momento, só vem como
enfermeiro de família quem tem competências adquiridas antes” (M-USF2). Foi
avançada a hipótese de recorrer a um processo de certificação do exercício para
os enfermeiros já a trabalhar em USF, “como aconteceu, nos anos 80, com os
médicos de família” (M-USF3). Os participantes referiram a necessidade de
reforço de competências nas áreas da promoção, prevenção e intervenção nos
programas da medicina geral e familiar e sublinharam a importância de uma
abordagem à prestação de cuidados específica da enfermagem: “É que nós estamos
muito vocacionados para uma área biomédica, fomos formados nessa área” (E-
USF2).
Paradigmas de formação e de autorregulação profissional
O problema do paradigma da formação dos profissionais de saúde foi sublinhado
em duas das USF, que evidenciaram a necessidade de as universidades e escolas
adotarem um modelo de ensino mais incentivador do trabalho de equipa. Em duas
das USF também foi vincada a necessidade de as ordens profissionais assumirem
um papel diferente. Uma e outra mudança foram consideradas imprescindíveis:
“Mas enquanto não houver mudança académica, da mentalidade académica e das
ordens, penso que vamos ter uma grande luta” (M-USF2).
Melhorar a resposta às necessidades assistenciais
O objetivo prioritário da modificação da forma de trabalhar identificado numa
USF foi o de melhorar a resposta às necessidades assistenciais: “Nós estamos a
focalizar as profissões, não estamos a focalizar no interesse do cidadão. Tem
que se pedir resultados às equipas e nós continuamos a pedir resultados às
profissões” (M-USF2).
Tema: Novas formas de trabalhar que o alargamento dos papéis clínicos do
enfermeiro de CSP poderia assumir
Situações de doença aguda
Uma maior responsabilização dos enfermeiros na resposta às situações agudas de
doença surgiu como uma aspiração dos médicos de duas USF no sentido da
libertação de tempo para outras funções assistenciais: “Pessoalmente, defendo
isso, acerrimamente, para as consultas de doença aguda . . . Não só boa ideia
mas uma necessidade” (M-USF3); “um acesso demasiado fácil a um profissional de
complexidade pode ser abusiva para o interesse do doente . . . Sob pena de a
resposta ser desproporcionada” (M-USF2). Percebeu-se alguma relutância da
enfermagem em assumir mais tarefas neste domínio sem formação acrescida.
Contudo, também se percebeu que as equipas não se organizam todas da mesma
forma e que, em algumas, o enfermeiro assume a triagem das situações de doença
aguda sob a supervisão médica. Numa outra USF foi relatado que, durante algum
tempo, se tinha atribuído a triagem da doença aguda à enfermagem e que se
recuara por inexistência de enquadramento. Ainda numa outra USF esta hipótese
foi rejeitada em absoluto pelos enfermeiros: “Eu acho que a linha da frente é
para ter alguém competente para triar, para facilitar, e alguém que não tem
formação de base dirigida para a patologia . . . Vai fazer o quê, vai empatar o
utente?” (E-USF1).
Referenciação para outros profissionais de saúde e níveis de cuidados
Também relativamente ao papel dos enfermeiros na referenciação para outros
profissionais de saúde as perceções registadas foram diferentes entre as USF.
Numa das USF foi defendido que o enfermeiro, tal como o médico, não deveria
poder referenciar sozinho para fora da unidade; numa lógica de maximização da
capacidade resolutiva dos CSP, esta deveria ser uma decisão da equipa. Noutra
USF a referenciação por enfermeiros para outros profissionais, dentro do ACES,
foi lida como uma mais-valia: “termos que dizer ao médico para referenciar para
o nutricionista, para referenciar para o psicólogo…quando aí é que eu tinha a
minha competência absoluta para intervir!” (E-USF1). A referenciação por
enfermeiros para cuidados de saúde agudos em situações específicas de urgência
também foi identificada como uma área a expandir: “não podemos fazer isso. Mas
podemos dizer assim ao utente: Olhe, chame uma ambulância e vá até ao hospital”
(E-USF1).
Prescrição farmacológica
Em duas USF, a prescrição farmacológica foi descrita como sendo entendida como
um campo em que, em condições específicas, é possível redefinir fronteiras de
intervenção. Contudo, em outra USF essa hipótese foi afastada pela maioria dos
médicos e pelos enfermeiros, com base na ideia de que a formação de base dos
enfermeiros não os prepara suficientemente, de que essa não é uma necessidade
efetiva e de que, mesmo para os médicos, a prescrição é uma atividade complexa;
ainda assim, o posicionamento desta equipa não foi unívoco: “Um enfermeiro não
sabe ver se a amigdalite tem ou não tem pus? E poderia, perfeitamente,
prescrever um antibiótico!” (M-USF1). Na entrevista, a hipótese de os
enfermeiros poderem ter responsabilidade na prescrição farmacológica também foi
recusada: “Claro que eu não me vou pôr a pedir ao enfermeiro para me passar as
receitas, não é? Isso é intrinsecamente meu!” (M-USF4).
Outras áreas assistenciais e técnicas específicas
O seguimento por enfermeiros da gravidez de baixo risco, de crianças saudáveis
e de doentes crónicos foram outros exemplos de áreas apresentadas como
merecedoras de uma maior intervenção autónoma da enfermagem em duas das USF.
Numa dessas USF a realização de técnicas específicas por enfermeiros com treino
adequado também foi referida como possível e desejável: [suturar] “é uma
técnica a aprender!” (M-USF3); na entrevista tal opção foi recusada: “Posso pôr
os enfermeiros a fazer suturas, mas suturas é uma coisa que me dá gozo.” (M-
USF4).
Quadro normativo e protocolos de trabalho
Em três das USF as equipas aludiram à preocupação de uma qualquer alteração do
campo de exercício da profissão de enfermagem ser sempre enquadrada
normativamente para adequada clarificação e responsabilização: “Não está claro,
nós não temos um suporte legal que ajude a clarificar as competências de cada
um . . .” (M-USF2); “Já trabalhei em muitos sítios e já suturei. Só que é
assim, suturei, aprendi, ensinaram-me, aprendi inicialmente. É uma técnica que
é treino, não é? Mas e se há alguma coisa que corre mal?” (E-USF1). Numa dessas
USF a necessidade de um quadro normativo adequado e a intervenção das ordens
dominou os discursos (E-M- USF5). Porém, numa outra USF foi sublinhado que o
enquadramento normativo não é garante de qualquer implementação, citando-se o
exemplo das competências do enfermeiro especialista em saúde materna e
obstétrica na prescrição de alguns exames: “Portugal precisava que se
cumprissem algumas coisas que já estão mais que assinadas” (M-USF3). A
necessidade de fazer preceder alterações da definição de protocolos de atuação
foi sublinhada por uma das equipas; contudo, foi destacado que “a palavra-chave
é comunicação e flexibilidade”, que “protocolo é diferente de rigidez” e que “o
espírito de trabalho em equipa tem que predominar” (M-USF3).
Discussão
Os resultados sugerem que no modelo de trabalho em equipa que sustenta o
funcionamento das USF tende a existir um ambiente favorável à atribuição de
mais papéis clínicos ao enfermeiro de CSP como forma de melhorar a resposta às
necessidades assistenciais da população, conforme havia sido indiciado num
estudo anterior (Buchan, Temido, Fronteira, Lapão, & Dussault, 2013).
Contudo, este não é um entendimento transversal, por ser percebido, por alguns
médicos e enfermeiros, como desajustado e potencialmente iníquo. O gap de
necessidades assistenciais não satisfeitas pelo atual modelo de prestação
pareceu não ser homogeneamente valorizado, centrando-se o enfoque mais na
oferta do que na procura (Nelson, Turnbull, & Bainbridge, 2014). A
experiência profissional em sistemas de saúde onde o exercício de funções
clínicas mais vastas ao enfermeiro de CSP se encontra instituído emergiu como
fator predisponente para encarar favoravelmente essa opção, em linha com os
resultados de outros estudos (Aquilino, Damiano, Willard, Momany, & Levy,
1999). A existência, no terreno e por iniciativa das equipas de saúde, de novas
formas de distribuição do trabalho para melhorar a resposta às necessidades da
população surgiu como confirmação de que muitas mudanças nos papéis
profissionais acontecem incrementalmente (Temido & Dussault, 2014), sendo
necessário avaliá-las.
As equipas de saúde identificaram vários problemas que, no contexto português,
a opção pelo alargamento dos papéis clínicos do enfermeiro de CSP teria que
enfrentar. A necessidade de apetrechar a enfermagem com competências
específicas para trabalhar com mais segurança e qualidade todos os programas da
área da saúde geral e familiar foi merecedora de amplo consenso, entre USF,
entre médicos e enfermeiros e entre defensores e adversários da expansão dos
papéis do enfermeiro de CSP; por esta via se conquistaria maior confiança dos
enfermeiros em si próprios com reflexo na forma como a equipa de saúde e os
utentes os encaram. Esta perceção reitera as conclusões de estudos que
identificaram a confiança nas competências mútuas como uma das principais
alavancas para uma maior colaboração (Schadewaldt, McInnes, Hiller, &
Gardner, 2013).
As equipas de saúde identificaram e discutiram ainda uma grande variedade de
opções relativamente às novas formas de trabalhar que o alargamento dos papéis
clínicos do enfermeiro de CSP poderia assumir; a perceção sobre a adequação de
cada uma foi muito variável, com profissionais de saúde a posicionarem-se
diferentemente entre as USF e dentro da mesma USF. A necessidade de sustentar
as eventuais mudanças num enquadramento normativo claro e em protocolos de
trabalho foi sublinhada, revelando preocupações semelhantes às sentidas em
outros sistemas de saúde (Delamaire & Lafortune, 2010).
Os resultados do grupo focal realizado numa das USF, à margem do desenho do
estudo, com médicos do internato da especialidade de medicina geral e familiar
não trouxe perceções muito diferentes das demais, sugerindo que a nova geração
provavelmente não advogará a mudança, mesmo que se sinta sobrecarregada, face
ao receio de perda de território. Esta reacção encontra-se em linha com a que
inicialmente foi tida em outros países onde a expansão dos papéis da profissão
de enfermagem se encontra hoje numa fase mais avançada (Wilson, Pearson, &
Hassey, 2002).
Reconhecem-se as limitações da técnica utilizada especialmente quando, como foi
o caso, utilizada como método único. A dinâmica do grupo e a junção de
elementos com ascendente profissional virtual pode ter influenciado as opiniões
expostas; o registo de uma das sessões apenas pelo recurso a extratos
discursivos pode ter enviesado a análise de conteúdos; o número de grupos
focais pode ter sido insuficiente para esgotar as perceções sobre a matéria e
numa região de saúde não foi conseguida senão uma entrevista – sinal que poderá
traduzir a baixa relevância atribuída à discussão do tema em alguns locais.
Reconhece-se ainda que o método utilizado não permite a generalização dos
resultados, sabendo-se que as perceções recolhidas representam apenas a
interação entre as equipas de saúde que aceitaram colaborar na técnica. Ainda
assim, pensa-se que o estudo contribuiu para uma melhor compreensão das
perceções sobre a adequação do alargamento do campo de exercício da enfermagem
de CSP ao contexto português, fornecendo a base para o desenvolvimento de mais
investigação sistemática.
Conclusão
A atribuição de papéis clínicos mais vastos ao enfermeiro de CSP não reúne
unanimidade, por ser percebida, por alguns médicos e enfermeiros, como
desajustada e iníqua. Algumas equipas de saúde manifestaram disponibilidade
para aderir a esta opção, face ao seu potencial contributo para melhorar a
resposta a necessidades assistenciais atualmente não satisfeitas. Dado que o
contacto com sistemas de prestação onde são atribuídos papéis clínicos mais
vastos ao enfermeiro de CSP sugeriu uma maior disponibilidade para este tipo de
modelo e a realização de formação específica pelos enfermeiros de CSP foi
percebida como essencial para conquistar a confiança num desempenho mais
autónomo, importa avaliar os futuros impactos da atribuição da especialidade em
saúde familiar e das experiências-piloto para a implementação do enfermeiro de
família.
