Perceção das mães sobre as práticas dos enfermeiros na promoção do aleitamento
materno
Introdução
O facto de quase todas as mulheres serem fisiologicamente dotadas para
amamentar, não assegura a ocorrência da amamentação. Por outro lado o facto da
mulher possuir conhecimentos sobre as vantagens e benefícios do aleitamento
materno (AM), também não garante o sucesso da amamentação. A decisão de
amamentar prende-se com fatores complexos de ordem social, económica,
psicológica e cultural que influenciam o comportamento individual e comunitário
(Kronborg, Vaeth, Olsen, Iversen, & Harder, 2007).
As intervenções dos profissionais de saúde na promoção do AM refletem-se nas
taxas e tempo de duração da amamentação, aumentando quando a mulher recebe
aconselhamento em amamentação (Andrade et al., 2009). Num programa de promoção
do AM as informações e orientações devem ser uniformizadas e deverá intervir-se
desde o período pré-natal até ao pós-parto e durante todo o período da
amamentação, esclarecendo a mulher sobre as vantagens da amamentação e
fornecendo orientações adequadas sobre a prevenção e os procedimentos a ter nos
principais problemas que podem ocorrer durante o processo da amamentação
(Parizotto & Zorzi, 2008).
O enfermeiro, para dirigir o seu foco de atenção na promoção do AM, deve
conhecer as vantagens da amamentação para a criança e para a mãe, as vantagens
em termos económicos, as repercussões na redução do absentismo ao trabalho por
parte dos pais e estar conhecedor dos padrões actuais de amamentação (World
Health Organization, 2009). É igualmente importante compreender os fatores de
decisão do AM que poderão influenciar de forma positiva ou negativa o seu
sucesso, assim como compreender os motivos que levam à introdução precoce de
outros líquidos/alimentos na dieta do recém-nascido. Alguns desses fatores
relacionam-se com a mãe, a sua personalidade e a atitude perante a decisão de
amamentar, outros referem-se à criança e ao ambiente, tais como as
circunstancias em que ocorreu o nascimento e o período pós-parto. Existem ainda
outros fatores, como o trabalho materno, em que a inserção não formal no
mercado de trabalho as impede de usufruir de benefícios legais como seja a
licença de maternidade.
O enfermeiro deve saber criar um ambiente favorável ao AM, estabelecendo uma
relação de confiança e de ajuda para que esta prática se estabeleça com
eficiência. É importante, também, reconhecer a mulher como elemento fulcral na
amamentação valorizando a realidade da experiência vivida por cada mãe, o que
constitui um momento significativo para ela, de modo que a mesma, em
consonância com o seu real desejo, expresse a sua opção, independente das
pressões sociais a que está sujeita (Cunha, Santos, & Gonçalves, 2012).
Muitas vezes, o enfoque das intervenções dos profissionais de saúde são os
benefícios biológicos e emocionais para a criança, baseados em justificações
científicas, descurando as dimensões psicossociais (Bassichetto & Réa,
2008).
Só o conhecimento correto, permanente e renovado deste tema e dos fatores
sociais e culturais da comunidade onde se insere, permitirão o estabelecimento
de programas e práticas informativas e formativas adequadas às necessidades de
cada mulher, com medidas concretas e efetivas que promovam, protejam e suportem
esta prática.
Realizamos um estudo com os seguintes objectivos: Identificar a perceção das
mães sobre as práticas do enfermeiro na promoção do AM; Analisar de que modo as
variáveis sociodemográficas das mães se relacionam com a sua perceção sobre as
práticas dos enfermeiros em relação à promoção do AM; Verificar se a motivação
das mães face à amamentação influencia a sua perceção sobre as práticas dos
enfermeiros na promoção do AM; Determinar a influência da experiência de
amamentação anterior com a perceção sobre as práticas dos enfermeiros na
promoção do AM.
O estudo tem como finalidade contribuir para a reflexão sobre esta prática,
revertendo-se na melhoria das práticas dos enfermeiros na promoção do AM.
Enquadramento
Promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno: conceitos e iniciativas
Nos últimos anos tem-se feito um grande investimento na promoção da amamentação
quer pelos seus benefícios, quer pelo seu impacto na saúde pública,
verificando-se inúmeras iniciativas marcantes. Os conceitos de promoção,
proteção e apoio do AM tornam-se, então, importantes para a compreensão destas
iniciativas.
A promoção tem o intuito de criar valores e comportamentos culturais favoráveis
ao AM para que este possa ser assumido como norma, tendo sempre como base as
recomendações dos serviços de saúde, sociais e das políticas nacionais (Pinto,
2008). Por outro lado, a proteção permite o estabelecimento e o cumprimento de
um conjunto de leis que possibilitam à mulher gozar o seu direito de amamentar.
Relativamente ao apoio, este consiste em aconselhar, transmitindo informações
corretas nos momentos oportunos e requer empenho e mobilização social no
sentido de restabelecer padrões de boas práticas nas instituições (Pinto,
2008).
A promoção da amamentação exige abordagens que contemplem informações técnicas
referentes aos aspetos biológicos da lactação, mas implica compreender que a
decisão diz respeito à mulher/casal e que se reveste de algumas questões
subjetivas.
Sendo conhecidas desde os anos 80 as vantagens do AM, ainda hoje a UNICEF
refere não se ter alcançado 50% de lactentes que façam AM exclusivo até aos
seis meses de idade e complementado com outros alimentos até aos dois anos ou
mais (WHO, 2009).
Estudos em Portugal apontam para uma alta incidência do AM à data de alta da
maternidade (67-100%) com um rápido declínio durante o primeiro mês de vida
(35-83%), com AM exclusivo aos seis meses em 17 a 35% dos lactentes (Brito,
Alexandrino, Godinho, & Santos, 2011). Verificamos que os dados nacionais
se situam dentro do intervalo de variação registado nos países do sul da
Europa, com taxas de iniciação do AM superiores a 90%, diminuindo para menos de
25% aos seis meses (WHO, 2009).
Em 1990, a WHO e a UNICEF redigiram em conjunto, a Declaração de Innocenti,
onde era reconhecido o AM como o único processo que possibilitava benefícios
para a saúde da criança e da mãe, com vantagens económicas para a família e
para a nação.
Em 1991, as mesmas instituições lançaram o programa mundial de promoção do AM,
intitulado Iniciativa Hospitais Amigos dos Bebés na sequência da Cimeira
Mundial para a Infância. Esse programa tem como objetivo principal promover,
proteger e apoiar o AM nas unidades de saúde, através da implementação, de
forma consistente e sustentada, das medidas consideradas indispensáveis para
apoiar o AM (WHO, 2009).
Na Europa, desde 1989 que foram concebidos e desenvolvidos com o apoio da União
Europeia vários projetos com o intuito de promover o desenvolvimento e
implementação de planos de ação para a promoção da amamentação. Portugal,
apesar de aprovar e aderir a todas as iniciativas promotoras do AM e ter
participado no trabalho internacional, as taxas da amamentação mantém-se baixas
e a atenção despendida a esta temática nem sempre é a melhor (Lourenço, 2009).
Desde 1992, que no nosso país se têm reunido esforços para alcançar os níveis
de qualidade exigidos pela WHO/UNICEF para integração da rede internacional
Hospitais Amigos dos Bebés. Atualmente, Portugal conta com onze hospitais
certificados pela WHO/UNICEF como Hospitais Amigos dos Bebés (UNICEF, Fundo das
Nações Unidas para a Infância, 2014). São várias as iniciativas desenvolvidas
pela WHO/UNICEF para a promoção do AM e contam com cursos de formação de
formadores de aconselhamento em AM, conferências internacionais, capacitando
para uma progressiva mudança nas práticas dos serviços e dos profissionais.
Questões de investigação
As questões de investigação que nortearam o nosso trabalho foram: Qual a
perceção das mães sobre as práticas dos enfermeiros na promoção do AM?; Em que
medida as variáveis sociodemográficas das mães (idade, estado civil, área de
residência, situação profissional e formação académica) se relacionam com a sua
perceção sobre as práticas do enfermeiro na promoção do AM?; Em que medida as
experiências anteriores com a amamentação e a motivação face ao AM influenciam
a perceção das mães sobre as práticas do enfermeiro na promoção do AM?
Metodologia
Tendo em conta as nossas inquietações a nossa opção metodológica enquadra-se
num estudo de natureza quantitativa, descritivo-correlacional. Para a sua
realização utilizou-se um questionário de auto-preenchimento, construído a
partir de um instrumento de Silvestre, Carvalhaes, Venâncio, Tonete, &
Parada (2009) e adaptado por nós para atender aos objetivos do estudo. O
questionário era composto por várias questões dirigidas à caracterização sócio
demográfica, obstétrica e experiência de amamentação e incluía questões
referentes à perceção das mães sobre as práticas do enfermeiro na promoção do
AM. As práticas de promoção foram operacionalizadas em quatro dimensões:
Incentivo ao AM; Aconselhamento do AM; Proteção/Apoio da amamentação;
Confiança/Comunicação da mãe com o enfermeiro. Cada uma destas dimensões
comportou várias questões e a cada uma foi atribuído uma cotação numérica
assente nas recomendações preconizadas pelo Observatório do Aleitamento Materno
(Direção Geral de Saúde, 2012). Para as respostas certas foi atribuída a
cotação 1 (um) e para as erradas a cotação 0 (zero). Do somatório da cotação
parcelar das dimensões resulta o valor global das práticas dos enfermeiros na
promoção do AM que apresenta um valor mínimo de 0 (zero) e um máximo de 14
(catorze). Foram estabelecidos grupos extremos de corte utilizando a fórmula de
média ± 0,25 desvio padrão, tendo sido classificadas as práticas de promoção do
AM em <7 Más; 7 a 9 Razoáveis; >9 Boas.
Utilizamos o programa SPSS® Version 21.0 for Windows e o nível de significância
estabelecido foi de 5% (p=0,05). Usados testes de UMW, KW e correlação
Spearman.
Optamos por uma amostra não probabilística intencional, constituída por 88 mães
que se encontravam a acompanhar crianças com idades compreendidas entre 2 dias
e 3 anos. Sendo um estudo retrospetivo, as questões reportavam-se às
experiências das mães sobre as práticas do AM não apenas após o nascimento da
criança, mas também durante a gravidez. Foi realizado durante o mês de maio de
2012, nos serviços de Obstetrícia, Pediatria I, Urgência Pediátrica e UCIN de
um centro hospitalar da região centro do país, após ter sido obtido parecer
favorável da Comissão de Ética.
Resultados
A idade média das mães situa-se nos 31,10 anos (±5,22), 80,5% vivem com
parceiro, 42,1% possuem como habilitações o ensino secundário e 48,9% são
residentes numa área urbana. Em termos profissionais a maioria encontra-se no
ativo (78,4%), sendo a sua profissão do grupo terciário (65,6%) e trabalhando
fora de casa a tempo inteiro (68,8%). A maior parte tem apenas um filho
(69,3%), com idades compreendidas entre os 0-6 meses (35,4%).
Verificamos que a maior parte das mães não se encontra a amamentar o seu filho
(52,3%), tendo amamentado em média durante 181,42 dias. Verificamos que 96,0%
amamentaram todas as vezes que foram mães (com uma duração entre os 0-6 meses
de idade no 1º filho (59,1%) e no 2º filho (71,4%). As que não o fizeram
justificaram com o fato de terem tido problemas com o leite (42.9%).
Constatamos que 86,4% das mães sentem-se ou sentiram-se muito motivadas para o
fazer, justificando a sua resposta com as vantagens do AM (68,2%). A decisão de
amamentar foi tomada por iniciativa própria (93,8%), tendo sido antes da
gravidez para 77,9% das mães. A decisão de não amamentar foi tomada por
iniciativa própria em 57,1% dos casos. A maioria tomou esta decisão após o
parto (83,3%) sendo o motivo mais apontado o leite materno insuficiente
(78,4%).
Verificamos que a maior parte das mães referiu ter recebido formação ou
informação sobre o AM (86%). Receberam informação durante a gravidez 52,9% das
mães e 37,6% receberam durante o puerpério. Foi mencionado o enfermeiro como o
profissional que mais formação ou informação lhes prestou (91,8%).
Na Tabela_1 constam as várias dimensões que constituem a varável dependente
práticas de promoção do aleitamento materno.
Verificamos que relativamente à dimensão incentivo, a maioria das mães (65,6%)
refere ter sido informada que deve amamentar quando o bebé mostra sinais de
fome. As mães referiram que, na maioria das vezes (43,7%), o uso da chupeta foi
desaconselhado até a lactação estar estabelecida e 32,2% referiram que nunca ou
raramente foram desaconselhadas. No nosso estudo, a medida mais aconselhada a
tomar perante o ingurgitamento mamário dos primeiros dias foi a extração de
leite com extrator (40,4%), seguida da aplicação de calor húmido 31,7%. De
valorizar que nenhuma mãe refere ter sido aconselhada a suspender o AM. Em
relação aos aspetos da técnica da mamada verificamos que 81,6% das mães referem
ter recebido, a maioria das vezes, informação sobre a importância e os sinais
da pega correta da mama pelo bebé.
No que respeita à dimensão aconselhamento do aleitamento materno verificamos
que a maior parte das mães (41,5%) foi aconselhada a alimentar o seu filho com
leite materno exclusivo até aos 24 meses ou mais e 31,7% até aos 6 meses. As
mães referiram que na maioria das vezes (86,2%) foram informadas sobre as
vantagens do AM e 64,4% receberam informação sobre os seus direitos em relação
à amamentação.
Na terceira dimensão sobre proteção/apoio da amamentação as mães referiram que
os enfermeiros, a maior parte das vezes (60,9), manifestam-se disponíveis e
prestam atenção e apoio nas mamadas. Quisemos também perceber se houve
preocupação com a intimidade da mãe enquanto ensinavam a colocar o bebé a mamar
e 62,1% das mães referiram que a maioria das vezes os enfermeiros tiveram essa
preocupação.
Na dimensão confiança/ comunicação durante a realização dos ensinos a maioria
das mães refere que foram aceites e respeitados os seus sentimentos (85,4%) e
utilizado o olhar e o tom de voz de forma correta (57,5%). Contudo, mais de
metade afirmam que só algumas vezes é que receberam um reforço positivo, elogio
ou estímulo e 11,6% apontaram nunca ou raramente terem recebido.
Conclusão
A decisão de amamentar e o sucesso do AM depende de fatores de ordem
psicobiológica, social e cultural. As intervenções de promoção realizadas pelos
profissionais de saúde no período pré-natal, durante o parto, no pós-parto e
durante todo o período da amamentação têm uma importância decisiva. No nosso
estudo verificamos que as práticas na promoção do AM experienciadas por 43,2%
das mães foram consideradas como razoáveis e em 29,5% das mães foram
consideradas más e as experiências de 27,3% foram classificadas como boas.
Estes dados conduzem-nos à reflexão sobre a forma como é feita a promoção do
AM. Estamos perante dados que não refletem o investimento que tem sido feito na
promoção, proteção e apoio ao AM pois ainda não se conseguiu que a opinião das
utentes demonstre essa prática da promoção da amamentação.
Na dimensão incentivo ao AM, a maioria das mães refere ser informada
correctamente sobre o horário das mamadas (quando mostra sinais de fome)
contudo um terço das mães indicou que foram informadas para praticar um horário
rígido. Os resultados verificados quanto ao uso da chupeta pelo bebé levam-nos
a constatar que continua a ser um assunto discutível e sem grande consenso
entre nós. As dificuldades que podem ocorrer durante o início da amamentação
são consideradas como das principais causas do desmame precoce e entre elas
encontram-se a dor por ingurgitamento da mama, mamilos gretados, mastite,
bloqueio de ducto e abscesso mamário (Azevedo et al., 2010). No nosso estudo as
respostas das mães revelam que os enfermeiros as orientaram corretamente sobre
as medidas a tomar nestas situações, bem como sobre a técnica da mamada e a
importância de uma pega correta da mama. É uma atividade dos enfermeiros
fornecer orientações adequadas sobre a prevenção e os procedimentos a ter nos
principais problemas que podem ocorrer durante o processo da amamentação
(Parizotto & Zorzi, 2008).
Quanto ao aconselhamento sobre a amamentação e pelos resultados verificados
quanto à idade até quando a criança deve ser alimentada com leite materno
exclusivo, pode ter havido um lapso na interpretação da questão e não ter sido
valorizada a palavra «apenas» leite materno. Fica a dúvida se os enfermeiros
estarão devidamente informados com as atuais recomendações da OMS que preconiza
a necessidade de complementar o AM com outros alimentos a partir dos 6 meses de
idade. Quanto à informação sobre as vantagens do AM não restam dúvidas, pelas
respostas das mães, que é um tema valorizado pelos enfermeiros.
Na dimensão proteção/apoio é de realçar a disponibilidade de atenção e apoio
nas mamadas bem como a preocupação com a intimidade da mãe enquanto a ensinavam
a colocar o bebé a mamar. Em muitos hospitais nem sempre é fácil respeitar a
privacidade da mulher, pois muitos serviços não reúnem as condições necessárias
para preservar a intimidade da mãe, fazendo com que muitas vezes estas tenham
que oferecer a mama ao lactente em frente aos profissionais de saúde,
familiares e em algumas situações até familiares das puérperas que se encontram
na cama ao lado. Ainda nesta dimensão as mães referem que foi preocupação dos
enfermeiros a informação sobre os direitos na amamentação.
Na dimensão confiança/comunicação da mãe com o enfermeiro as mães consideraram
ser aceites/respeitadas no que sentiam e pensavam em relação à decisão de
amamentar. De facto, é necessário que se valorize a realidade da experiência
vivida por cada mãe, de modo que a decisão de amamentar corresponda à sua opção
(Araújo et al., 2008). Torna-se importante adequar as nossas estratégias de
incentivo e aconselhamento mas não podemos deixar de reflectir na evolução dos
padrões culturais da maternidade que ocorreram nos últimos anos e que ganhou um
novo significado, face às dificuldades da mulher em conciliar as necessidades
do bebé e os seus próprios interesses, em que socialmente amamentar o filho com
prazer, tornou-se o perfil desejado e esperado de uma boa mãe (Takushi, Tanaka,
Gallo, & Machado, 2008). Assim, quando a amamentação não acontece, a mulher
tende a ter sentimentos negativos, pois tem de enfrentar uma sociedade onde
amamentar o filho é o comportamento esperado. As expressões não quer amamentar,
não gosta ou não tem paciência ou é obrigada porque dizem que é bom para o
bebé, não condizem com o perfil idealizado de mãe numa sociedade onde há grande
apelo à promoção do AM.
Verificamos que o reforço positivo às condutas adequadas é um aspeto a
melhorar, pois estimular e elogiar a mãe quando procede de forma correta, irá
contribuir para o desenvolvimento da autoconfiança e para uma experiência de
amamentação satisfatória e bem-sucedida. O enfermeiro deve saber criar um
ambiente favorável ao AM e estabelecer uma relação de ajuda, desmistificando
medos e receios e dando resposta às necessidades individuais (Araújo et al.,
2008).
Na Tabela_2 constatamos que o estado civil das mães está relacionado com a
dimensão aconselhamento (p=0.000) e com a perceção das práticas de promoção do
AM (valor global) (p=0,000). Pelos resultados do nosso estudo podemos afirmar
que as mães que têm apoio do marido ou companheiro têm maior motivação e
estabilidade emocional o que pode favorecer a perceção sobre a orientação do
enfermeiro. Alguns estudos que analisámos constataram que a maioria das
mulheres (69%) recebeu apoio do companheiro no AM (Costa, Queiroz, Queiroz,
Ribeiro, & Fonseca, 2013).
Relativamente à análise da relação entre a escolaridade e a perceção das
práticas de promoção do AM pudemos verificar que as mães com formação de ensino
superior apresentavam níveis mais elevados na perceção do AM. Pela análise dos
níveis de significância, pudemos verificar a existência de diferenças ao nível
da escolaridade nas dimensões incentivo ao AM (p=0,043) e aconselhamento do AM
(p=0,030). A escolaridade tem sido abordada em vários estudos e tem-se
demonstrado que quanto maior a escolaridade maior a motivação para amamentar
(Araújo et al., 2008) e maior a taxa de prevalência da amamentação (Rebimbas,
Pinto, & Pinto, 2010). De facto, o nível de educação das mães influencia a
receção correta das orientações, capacita para o acesso à informação, o que
pode contribuir de uma forma positiva para uma maior recetividade da
amamentação.
Relativamente à situação profissional, verificamos a existência de diferenças
significativas com as dimensões incentivo ao AM (p=0,019), aconselhamento do AM
(p=0,046), e a perceção das práticas de promoção do AM no seu global (p=0,037).
As mães que trabalham fora de casa e a tempo inteiro têm uma perceção mais
favorável sobre a promoção do AM.
Não se observou relação entre a motivação e a perceção das mães sobre a
promoção do AM (p>0,05). Alguns estudos têm relacionado a motivação com a
adesão ao AM (Rocha, Leal, & Maroco, 2008), contudo não nos focamos na
adesão, mas sim na perceção que as mães têm sobre a promoção do AM. Apesar de
haver mães motivadas para a amamentação e muitas não serem bem-sucedidas, pode
ter como base a falta de orientação e apoio dos profissionais de saúde ou de
pessoas mais experientes dentro e fora da família, o que reforça a pertinência
do nosso estudo.
Quanto à relação da experiência de amamentação anterior com a perceção sobre as
práticas dos enfermeiros na promoção do AM, verificamos não existir diferenças
entre o número de filhos e a perceção sobre as práticas da promoção do AM. Não
encontrámos estudos que relacionassem estas variáveis. Encontrámos estudos que
referem que as mães que amamentam pela primeira vez têm mais probabilidade de
abandonar precocemente o aleitamento (Brown, Raynor, & Lee, 2011).
Conclusão
Quisemos identificar a perceção das mães sobre as práticas dos enfermeiros na
promoção do AM procurando também determinar a influência das variáveis
sociodemográficas, obstétricas e da experiência de amamentação. Dar voz às mães
é importante para obter dados que constituam um momento de avaliação das
práticas dos enfermeiros na promoção do AM. A satisfação do utente é um
importante indicador da qualidade e resulta das boas práticas, ou seja, o bem-
estar do utente é manifestado pela sua opinião positiva sobre a qualidade dos
cuidados que lhe foram prestados (Pinto & Silva, 2013). No nosso estudo,
surpreende-nos o facto das práticas dos enfermeiros serem percecionadas como
razoáveis (43,2%) e más (27,3%). Sem dúvida que estes resultados nos preocupam
e surgem-nos algumas interrogações que poderão ser objeto de reflexão no
contexto das práticas: Será que os enfermeiros não têm formação suficiente
nesta área e por isso não conseguem transmitir às mães a segurança e a
confiança desejada?; Será que apesar de devidamente formados não conseguem
personalizar os cuidados a uma mãe específica e por isso esta não se sente
satisfeita com os cuidados/práticas desempenhadas?; Não será a perceção da mãe
adulterada pela pressão social de ser mãe, ou de ser boa mãe e, por isso, ter
obrigatoriamente de amamentar e não ser essa a sua decisão?; Ou será ainda que
a interferência de fatores socioeconómicos e académicos impedem as mães de
estar atentas para as práticas dos enfermeiros aquando da promoção do AM?
Os enfermeiros estão numa situação privilegiada para promover e apoiar o AM,
cabendo-lhes a responsabilidade de estimular e ajudar as mães a amamentar. É
importante refletir sobre a prática dos enfermeiros nesta área, de forma a
procurar compreender a realidade e propor novas ações que poderão ser
programadas e implementadas. Dado o constante avanço do conhecimento é
importante investir mais na formação sobre AM e na comunicação/relacionamento
interpessoal com as utentes. Desta forma os enfermeiros poderão posicionar-se
de forma objetiva, efetiva e completa, evitando algumas lacunas na assistência
e com isso contribuir para reverter os índices de abandono precoce do AM.
Sabemos que a passagem do conhecimento do profissional à mãe é uma tarefa árdua
a ser vencida, contudo este deverá estar preparado para abordar este assunto
com a mãe que se pretende que amamente o seu filho com prazer.
Concluímos que, apesar da motivação e da experiência na maternidade, os fatores
sociodemográficos não interferiram na perceção das mães sobre as práticas da
promoção do AM realizadas pelo enfermeiro. Porém, outros fatores como o estado
civil, a escolaridade, profissão, tempo e local dedicado à atividade laboral
foram fator de interfeferência.
Trata-se de um estudo com uma amostra reduzida e não probabilística pelo que
não podemos fazer inferências para a população em geral. Sugerimos que seja
alargado aos cuidados de saúde primários, pela importância que assumem os
cuidados antecipatórios direcionados para a alimentação.
