O refletir das práticas dos enfermeiros na abordagem à pessoa com doença
crónica
Introdução
As constantes alterações demográficas, associadas ao envelhecimento
populacional e ao aumento das doenças crónicas, bem como o atual contexto
socioeconómico e político, perspetivam que os cuidados de Enfermagem evoluam de
forma a responder às novas necessidades dos clientes em saúde. Prestando
cuidados centrados na pessoa, o enfermeiro ajuda-a a reconhecer, verbalizar e
encontrar forma de responder à sua situação de saúde e a comprometer-se
ativamente na gestão da sua doença.
Embora seja notório o desenvolvimento da Enfermagem enquanto profissão e
disciplina, parece existir ainda alguma dificuldade em privilegiar, na prática,
uma abordagem centrada na pessoa e no seu potencial pois o atual paradigma de
cuidados ainda sobrevaloriza a vertente curativa (Organização Mundial de Saúde,
2008). De facto, e de acordo com Silva (2007), ainda parece predominar o
paradigma biomédico pois “há dificuldades … em introduzir aspetos
característicos dos modelos expostos que emergiram do desenvolvimento
disciplinar da Enfermagem, nos modelos em uso nas práticas profissionais” (p.
11).
Este estudo surge da vontade expressa de um grupo de enfermeiros em repensar os
seus cuidados, com vista a ajudar a pessoa com doença crónica a integrar
eficazmente o regime terapêutico no seu quotidiano. Tendo como foco a
problemática da gestão da doença crónica, pretendem progredir para uma
Enfermagem mais avançada, onde os modelos em uso no contexto profissional se
aproximem dos modelos expostos da disciplina.
Pretende-se, assim, analisar as práticas de Enfermagem utilizadas na abordagem
à pessoa com doença crónica, identificando fatores facilitadores/inibidores aos
cuidados centrados no cliente.
Enquadramento
O aparecimento de uma doença crónica é considerada um evento stressante que
frequentemente exige que a pessoa redefina significados, se adapte a novos
comportamentos, altere estilos de vida e lide com novas emoções, podendo
originar mudanças profundas no seu projeto de saúde e de vida (Meleis, Sawyer,
Im, Messias, & Schumacher, 2010). Tomando por objeto de estudo os processos
de transição que as pessoas experienciam ao longo do seu ciclo de vida, e que
se relacionam com os processos de saúde, importa evoluir de um modelo centrado
apenas na gestão da doença e no controlo dos seus sinais e sintomas, para
modelos que privilegiam as respostas humanas às transições (Pereira, 2009;
Silva, 2007).
A Organização Mundial de Saúde (2008) reconhece a inadequabilidade dos serviços
de saúde para atender as pessoas com estas condições, assumindo como desafio a
necessidade de prestar cuidados inovadores, o que implica uma mudança de
paradigma. Os profissionais ainda se centram num modelo orientado
maioritariamente para a doença, o que se revela em cuidados frequentemente
desajustados (Organização Mundial de Saúde, 2008).
Refletir sobre a realidade constituirá um primeiro passo para a poder
modificar. Boterf (2006) refere que o distanciamento ou a reflexividade é uma
das dimensões que traduz a competência ou o profissionalismo. O distanciamento
é condição necessária para poder melhorar as práticas profissionais o que, no
contexto específico deste estudo, significa melhorar os cuidados de enfermagem.
Analisar as práticas consiste em distanciar-se para delas tomar consciência,
com o objetivo de as concretizar ou conceptualizar, verbalizando-as (em forma
de discurso) ou dando-lhes uma outra forma (esquemas). A reflexibilidade não se
esgota na descrição do desenvolvimento da atividade concretizada, mas
compreende, igualmente, a explicitação das razões que estão inerentes a esta
prática, processo vulgarmente designado como «esquema operatório». O
profissional não se limita somente a descrever como age, como também explica as
razões dessa ação (Boterf, 2006).
O trabalho que aqui se expõe faz parte de uma investigação-ação e reporta-se à
sua fase diagnóstica, descrevendo o trajeto percorrido por um grupo de
enfermeiros que tem em vista operar modificações na sua ação profissional,
evoluindo para uma Enfermagem mais avançada, isto é, para uma Enfermagem com
mais Enfermagem. Esta, centrada numa lógica mais conceptual e realizada pela
inter-relação pessoal, implica o aumento de competências para a tomada de
decisão e para o desempenho, sustentada em teorias próprias da disciplina
(Silva, 2007).
Questão de investigação
Com vista a proporcionar uma maior reflexão e induzir práticas mais
consistentes e adaptadas às reais necessidades das pessoas, colocamos a
seguinte questão: Quais os fatores facilitadores e inibidores de uma abordagem
centrada no cliente com que os enfermeiros se deparam na sua prática
profissional?
Metodologia
Desenvolvemos um estudo exploratório, de cariz qualitativo. Como critérios de
inclusão no estudo cada centro de saúde da ex Sub-Região de Saúde de Vila Real
deveria estar representado, no mínimo, por dois enfermeiros: um com funções de
chefia e um que exercesse cuidados diretos a utentes com doença crónica.
Participaram 35 enfermeiros: 2 enfermeiras supervisoras, 13 enfermeiros chefes
e 20 enfermeiros dos cuidados diretos. Para a consecução do objetivo delineado
recorremos à reflexão falada, técnica que nos permite aceder aos processos
cognitivos que as pessoas utilizam na resolução de um determinado problema
(Someren, Barnard, & Sandberg, 1994). No nosso caso, utilizamos,
especificamente, a técnica de retrospeção. Nesta técnica os participantes são
questionados sobre os processos de pensamento utilizados perante a resolução de
determinados problemas ou tarefas. Os profissionais refletem e explanam sobre a
praxis, representando um exercício que, por si só, permite expor as variáveis/
fatores que os levaram a tomar determinadas opções em relação aos cuidados
prestados. Desta forma, promove-se a consciencialização acerca do processo de
tomada de decisão.
O estudo teve a anuência da Sub-Região de Saúde. Inicialmente foram definidos e
clarificados os objetivos pela investigadora responsável e os enfermeiros foram
convidados a participar no estudo, sendo informados que podiam desistir a
qualquer momento. Também foram esclarecidos que todo o conteúdo de informação
em análise relacionada com o exercício profissional apenas seria usado para os
fins do estudo, e que em nada interferia com a sua avaliação de desempenho.
Inicialmente foi fornecido um guia com os tópicos e com as principais questões
que serviram de base para análise e discussão. Estas focaram-se nas
dificuldades experienciadas na abordagem à pessoa com doença crónica, nos
principais focos de atenção e diagnósticos de Enfermagem, bem como nas
intervenções mais frequentemente implementadas. Para uma melhor exploração dos
conteúdos a investigar, os enfermeiros foram distribuídos por quatro grupos.
Após a análise das questões, todos se juntaram em sessão plenária, onde um
relator de cada grupo partilhou os principais aspetos que tinham emergido da
análise. O papel de moderador foi assumido por dois elementos (a investigadora
principal e a orientadora da investigação). No final de cada encontro (cinco no
total, perfazendo 35 horas de trabalho) as moderadoras efetuaram uma síntese,
destacando os pontos principais. Desta forma, uma vez que estas sessões não
foram gravadas em formato áudio, foram validadas com os participantes as
principais ideias que emergiram da reflexão. As sessões foram ainda
documentadas por um elemento responsável para o efeito. Os documentos
produzidos por esse elemento, pelos enfermeiros e pelas notas de campo
retiradas pela investigadora, constituíram o material de análise. Sem
categorias previamente definidas, procedemos inicialmente a uma leitura
completa da informação recolhida. De seguida passamos a examinar as frases ou
parágrafos, orientando a nossa atenção para a descoberta de pensamentos, ideias
e conceitos. Neste processo de codificação aberta identificamos as categorias
(ou temas) e as subcategorias (atributos), evoluindo posteriormente para a
codificação axial, onde estabelecemos relações entre elas (Strauss &
Corbin, 2008).
Resultados e discussão
Os enfermeiros afirmaram sentir dificuldades em prestar cuidados à pessoa com
doença crónica e referiram variados aspetos que, na sua prática diária, têm
dificultado o acompanhamento destas pessoas. Estas barreiras foram agrupadas em
quatro categorias: A pessoa, a doença e o meio envolvente; Organização dos
cuidados; Prática de Enfermagem; e Relações na equipa de saúde.
(1) A pessoa, a doença e o meio envolvente. Os fatores psicossociais têm sido
amplamente referidos na literatura como aspetos que influenciam os
comportamentos de autocuidado (Levesque & Pahal, 2012). Os fatores
relacionados com a pessoa incluem as variáveis sociodemográficas como a idade,
o sexo, o nível sociocultural e os recursos económicos. Apesar dos fatores
sociodemográficos poderem interferir nos comportamentos de autocuidado, a
verdade é que esta influência não tem reunido consenso entre a investigação
produzida. No entanto, grande parte dos enfermeiros considerava que,
habitualmente, as mulheres e os clientes mais jovens e literados se empenham
mais nos cuidados de saúde. Um bom nível sociocultural e económico também foi
associado a maior adesão. A literacia, relacionada com o baixo nível de
escolaridade e com a falta de conhecimentos acerca da doença, tem contribuído
para os poucos cuidados dispensados à sua gestão (Tanqueiro, 2013). Esta
situação, segundo a opinião dos enfermeiros, é ainda potenciada por
dificuldades na aprendizagem, devido a problemas na compreensão e memorização
das informações transmitidas. Os enfermeiros destacaram os aspetos relacionados
com as razões para a ação, nomeadamente a cognição (conhecimentos acerca da
doença), a aprendizagem (literacia, capacidades de aprendizagem), as crenças, a
força de vontade (motivação), a tomada de decisão (iniciativa), a
consciencialização e também a adaptação (aceitação e adaptação do estado de
saúde), considerando-os relevantes nos comportamentos de autocuidado dos seus
clientes. Os aspetos volitivos, a adaptação e as crenças foram considerados
como os focos de atenção mais desafiantes à intervenção destes enfermeiros. A
verdade é que estes focos estão na génese das atitudes e comportamentos e,
portanto, afiguram-se como fundamentais quando se pretende ajudar a pessoa a
integrar a doença na sua vida (Meleis et al., 2010). Os enfermeiros têm
verificado que a ausência de consciencialização, de aceitação do estado de
saúde e de adaptação à doença, tem dificultado a adesão pois a pessoa tende a
não se sentir doente, desvalorizando a sua situação, demonstrando
indisponibilidade para cuidar de si própria e para escutar as orientações dos
técnicos de saúde. Também têm verificado que o saber experiencial que as
pessoas vão construindo, resultado de vivências próprias ou de acontecimentos
em pessoas próximas, tem interferido com os cuidados que dedicam à sua saúde. A
literatura vem alertando para a necessidade do enfermeiro aceder às vivências
do cliente, pois permite compreender a forma como este age perante a sua
situação de doença. O profissional de saúde pode levá-lo a refletir sobre
acontecimentos passados, no sentido de promover a aprendizagem (Meleis et al.,
2010). Emergiu também a influência dos aspetos relacionados com a perceção da
doença e com o tratamento: os enfermeiros referiram que as crenças sobre a
gravidade, a vulnerabilidade percebida, as complicações da doença, a existência
de comorbilidades, os efeitos adversos do tratamento e a complexidade do
regime, têm interferido no modo como os seus clientes se envolvem na
autogestão. Compreende-se, assim, a influência que as crenças em saúde têm na
forma como as pessoas gerem o seu regime terapêutico (Pourghazneina, Ghaffarib,
Hasanzadehc, & Chamanzarid, 2013). Este conjunto de condições intrínsecas
ao cliente, de acordo com Meleis et al. (2010), necessitam de ser equacionados
na compreensão dos fenómenos de transição e nas abordagens terapêuticas.
Os fatores relacionados com o meio envolvente, especificamente com o suporte
familiar, foram também descritos como sendo primordiais na gestão do regime
terapêutico. Os enfermeiros enfatizaram os benefícios do envolvimento, direto
ou indireto, dos familiares na gestão da doença. A importância do suporte
familiar tem sido amplamente aceite na literatura (Levesque & Pahal, 2012).
Porém, a equipa destacou a escassa presença de familiares na consulta, sendo
então necessário encontrar estratégias para aumentar o nível de envolvimento
das pessoas significativas no planeamento e na gestão do regime terapêutico.
A interação terapêutica foi outro aspeto mencionado como muito relevante para a
produção de ganhos em saúde. A natureza da qualidade e intensidade da interação
do cliente com o enfermeiro é um aspeto decisivo para o sucesso das transições
(Meleis et al., 2010). Os enfermeiros reconheceram que a forma como transmitem
a informação, as estratégias utilizadas, a capacidade de negociação e os
reforços positivos, são primordiais para que se estabeleça uma relação de
confiança. De acordo com este grupo é necessário investir no desenvolvimento de
competências para negociar com o cliente. A verdade é que o enfoque na doença,
e não na pessoa que tem a doença, tem limitado o desenvolvimento de uma relação
terapêutica (Organização Mundial de Saúde, 2008). Também a pouca autonomia do
cliente para melhorar a sua saúde tem dificultado o trabalho dos enfermeiros,
principalmente quando se encontram perante pessoas com estilos de gestão do
tipo negligente, independente ou formalmente guiado (Bastos, 2012). Os
enfermeiros deste estudo reconhecem estas dificuldades, sobretudo quando
prestam cuidados a clientes mais idosos, menos literados e menos motivados.
(2) Organização dos cuidados. Relativamente aos aspetos organizacionais
relacionados com os cuidados, os enfermeiros referiram que o método de trabalho
adotado tem interferido negativamente nos cuidados prestados à pessoa com
doença crónica. Algumas unidades de saúde ainda não têm implementado o método
de trabalho segundo o modelo preconizado para o enfermeiro de família,
utilizando a distribuição do trabalho de Enfermagem por tarefa. Este método,
para além de comprometer a continuidade do acompanhamento do utente, impede que
se estabeleça uma verdadeira relação terapêutica. A atual contratualização dos
enfermeiros, com contratos de trabalho por tempo reduzido, tem implicado uma
grande rotatividade na equipa. A Organização Mundial de Saúde (2008) enfatiza a
necessidade de existir um prestador habitual e de confiança, cultivando uma
relação estável, pessoal e duradoira. Este processo terapêutico, que comporta
efeitos benéficos para ambos, pode exigir entre dois a cinco anos para poder
dar resultado, isto é, para que se estabeleça uma relação de empatia, respeito,
compreensão e confiança entre a equipa de saúde e o cliente (Organização
Mundial de Saúde, 2008). O pouco tempo destinado à consulta de Enfermagem, que
decorre aproximadamente em 15 minutos, também foi considerado pelo grupo como
um aspeto limitador. De acordo com estes profissionais, os tempos de consulta
preconizados pelas instituições ainda continuam a ser ponderados com base no
doente agudo, onde o enfermeiro só tem tido disponibilidade para se centrar na
patologia e na vigilância dos seus sinais e complicações. Salvaguardando sempre
a natureza dos cuidados, as recomendações da Ordem dos Enfermeiros (2011)
sugerem 30 minutos para uma consulta de Enfermagem/entrevista e 60 minutos para
visitação domiciliária. O desconhecimento do contexto socioeconómico e cultural
da família também tem contribuído para as dificuldades que os enfermeiros
sentem na promoção de comportamentos de adesão. Estes reconheceram que a
dispersão populacional, característica de algumas comunidades desta região, tem
limitado o contacto com a família do cliente. A dispersão territorial, a
escassez de recursos materiais, como por exemplo a ausência de viaturas
suficientes, associada aos poucos recursos humanos, têm dificultado as visitas
domiciliárias. A dotação de pessoal é frequentemente baseada em intervenções de
caráter biomédico e a alocação dos recursos financeiros pode favorecer os
cuidados especializados ou hospitalares. A necessidade de desenvolver mais os
cuidados de saúde primários obriga a que sejam redefinidas a alocação de
recursos, com vista a prestar cuidados de saúde de proximidade e centrados no
cidadão (Deloitte, 2011).
Os indicadores de saúde também foram mencionados como um fator que tem
interferido nos cuidados, orientando os enfermeiros para áreas
predominantemente focadas na doença. A utilização de indicadores em diferentes
contextos deve promover e suportar as boas práticas na prestação de cuidados de
saúde (Administração Central do Sistema de Saúde, 2010). Porém, limitar a
atividade profissional ao cumprimento dos indicadores poderá descentrar os
cuidados de saúde do cidadão (Melo & Sousa, 2011). A verdade é que
atualmente os indicadores estão mais centrados no processo do que nos
resultados, não representando especificamente os ganhos em saúde, mas antes
dados do processo e alguns resultados intermédios (Escola Nacional de Saúde
Pública, 2010; Melo & Sousa, 2011). A necessidade de evoluirmos para a
utilização de indicadores mais finos e sensíveis aos cuidados de Enfermagem,
numa lógica de complemento aos indicadores de saúde habituais, é também
enfatizada e assinalada por Pereira (2009). A tónica colocada em indicadores de
processo, no particular dos cuidados de Enfermagem, pode contribuir para algum
desânimo nos enfermeiros que vêm o seu trabalho muito reduzido à frequência com
que realizam determinadas intervenções, por oposição aos ganhos em saúde.
(3) Prática de Enfermagem. Alguns problemas relacionados com aspetos da prática
de Enfermagem têm, ainda, dificultado o trabalho com este tipo de clientes. Os
enfermeiros referiram dificuldades na avaliação diagnóstica, nas intervenções a
implementar, na abordagem motivacional e na definição de objetivos com e para o
utente. Reconheceram também que o facto de serem eles a traçar os objetivos do
plano terapêutico pode colocar em causa a exequibilidade desses mesmos
objetivos, e até desmotivar os clientes. Esta abordagem do tipo paternalista é,
na nossa perspetiva, pouco favorecedora da responsabilização e autonomia do
cliente pela sua saúde.
Pela complexidade dos regimes terapêuticos, os enfermeiros têm-se deparado com
múltiplos focos de atenção o que contribui para a dificuldade em proceder a uma
avaliação mais aprofundada das reais necessidades dos utentes e à elaboração
conjunta de um plano de cuidados adaptado. Este é um aspeto decisivo para a
qualidade dos cuidados. Os modelos de formação dos enfermeiros parecem
concorrer para as dificuldades experimentadas. Por exemplo, alguns dos
profissionais formados há mais tempo referiram que toda a sua formação esteve
orientada para a gestão dos sinais e sintomas da doença e para a colaboração
com o médico no tratamento das patologias. Acresce as dificuldades que vários
enfermeiros reportaram na utilização dos sistemas de informação bem como o
pouco domínio da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
(CIPE®). Como consequência, tem existido um défice na documentação, a qual pode
por em causa a continuidade dos cuidados e a geração de indicadores sensíveis
aos cuidados de Enfermagem (Pereira, 2009; Silva, 2006). Silva (2006), refere
que a atividade de documentar os cuidados de Enfermagem não se afigura como
muito aliciante, pese embora estes estejam conscientes da necessidade de
documentar, bem como da sua obrigação legal para o fazer. Face à reflexão que
fizemos com os enfermeiros atrevemo-nos a avançar para a possibilidade do
problema se situar a montante, relacionado com a dificuldade no processo de
tomada de decisão. De facto, a abordagem a uma pessoa com doença crónica é
desafiante. Movendo-se em situações de grande complexidade, onde os cuidados
são tão individuais, e, como tal, complexos, os enfermeiros vêm-se confrontados
com a necessidade de desenvolverem o seu pensamento crítico em Enfermagem,
claramente relacionado com um determinado modelo conceptual que lhe subjaz
(Silva, 2006). Assim, à luz do modelo que norteia a sua prática, isto é, de
acordo com modelo em uso, os enfermeiros procuram os dados considerados mais
relevantes para planificar os cuidados. Se esse modelo se aproxima do modelo
biomédico, é natural que o profissional se centre mais em aspetos relacionados
com a doença; se o seu foco incide mais sobre os processos adaptativos então,
provavelmente, os seus focos de atenção recairão no domínio da pessoa (Silva,
2011).
Um traço relevante do discurso dos enfermeiros radica no reconhecimento de
algum défice de preparação em áreas relativas à problemática da gestão e adesão
ao regime terapêutico, como a abordagem motivacional ao utente, as crenças em
saúde e os significados ou emoções associados à doença e o seu controlo. Como
já referido, ainda têm prevalecido modelos da prática direcionada para o
tratamento agudo (Organização Mundial de Saúde, 2008), limitando o
desenvolvimento de ferramentas e técnicas por parte dos profissionais de saúde
que auxiliem os clientes na autogestão da doença. Desta forma, os enfermeiros
não desenvolvem competências que lhes permitam trabalhar com o cliente, no
sentido de promover a sua autonomização e o seu empowerment.
(4) Relações na equipa de saúde. Os poderes profissionais e a forma como a
informação é partilhada têm, na perspetiva deste grupo, constituído um entrave
a uma relação de cooperação profissional eficaz. A incipiente partilha da
definição de objetivos e estratégias entre a equipa de saúde tem-se demonstrado
pouco consonante com a promoção da adesão ao regime terapêutico. Neves (2012)
destaca a necessidade de investir no trabalho em equipa, tendo por base o
respeito pelo papel de cada um, a clareza dos objetivos e o comprometimento e
participação sistemática de todos os profissionais. Na nossa ótica, esta
dissonância, frequentemente ocultada entre a equipa multidisciplinar, pode
refletir-se negativamente na qualidade dos cuidados. A existência de uma
planificação das intervenções entre os diversos profissionais, aproveitando os
seus diferentes contributos, poderia concorrer para a melhoria dos cuidados e
para a satisfação do cliente.
A Figura_1 sumariza os fatores (categorias e subcategorias) que temos vindo a
relatar e que interferem no modo como os enfermeiros prestam cuidados à pessoa
com doença crónica.
Os enfermeiros refletiram ainda sobre a estrutura e os conteúdos habituais que
integram as consultas de Enfermagem. Os enfermeiros referiram efetuar o
acolhimento do cliente através de uma entrevista onde colhem dados que permitem
identificar as principais necessidades em saúde e realizam intervenções no
âmbito do monitorizar (monitorização de parâmetros como a tensão arterial,
pulso, peso, índice de massa corporal, perímetro abdominal, glicemia capilar) e
do vigiar (vigilância do pé, no caso dos clientes com diabetes). Identificam os
diagnósticos de Enfermagem e implementam as respetivas intervenções. Estas
incidem sobre o ensinar (sobre as complicações da doença, os fatores de risco,
o regime terapêutico) e o instruir/treinar a autovigilância, dotando o cliente
de conhecimentos e habilidades. Os enfermeiros incentivam e elogiam a adesão
bem como os resultados obtidos e assistem as pessoas com dificuldades em
aderir. Quando solicitados para que enumerassem os principais focos de atenção
sobre os quais investem na consulta da pessoa com diabetes/hipertensão,
destacaram os focos: Adesão ao regime terapêutico; Gestão do regime
terapêutico; Auto-vigilância; Perfusão tecidular; Aceitação do estado de saúde;
Metabolismo energético e Hipertensão. Verificamos que, no global, os focos
habitualmente trabalhados nestas consultas se inseriam no domínio dos processos
corporais (perfusão tecidular, metabolismo energético, hipertensão, obesidade),
das razões para a ação (aceitação do estado de saúde; autocontrolo: infeção) e
da ação realizada pelo próprio (adesão ao regime terapêutico, gestão do regime
terapêutico, auto-vigilância, precauções de segurança: pé diabético).
Resultados semelhantes foram encontrados por Pereira (2009), onde conteúdos
clínicos do Resumo Mínimo de Dados de Enfermagem (RMDE) relativos às dimensões
autocuidado e adesão surgiram com maior frequência na documentação produzida
pelos enfermeiros no contexto dos cuidados de saúde primários e, no particular,
dos grupos de risco. Quando o autor analisou a distribuição dos casos
provenientes destas consultas por dimensões, verificou que a adaptação e a
aprendizagem de capacidades do cliente, pela diminuta percentagem que
apresentavam face à adesão e à aprendizagem cognitiva do cliente, constituíam
“aspetos dos cuidados situados nos territórios do exposto” (Pereira, 2009, p.
327). Quanto às intervenções que habitualmente eram implementadas na consulta,
emergiam como mais frequentes as do tipo Observar (monitorizar, vigiar); do
tipo Informar (instruir, treinar) e do tipo Atender (assistir, elogiar)
(Pereira, 2009). Um estudo desenvolvido por Ferrito (2010) demonstrou que as
intervenções que reuniram consenso para serem implementadas na consulta de
Enfermagem na diabetes tipo 2 foram: a avaliação da tensão arterial e do pulso;
a monitorização do peso, da altura, do perímetro abdominal, da glicémia e da
hemoglobina glicosilada; a observação e pesquisa de alterações nos pés; e a
realização de ensinos sobre a autogestão da doença. Todavia, a autora também
verificou que, pelo menos no domínio do exposto, os enfermeiros valorizavam a
educação para a autogestão da doença, alinhando-se assim com as normas de
orientações clínicas (Ferrito, 2010). Como podemos inferir, a tónica foi
colocada na vigilância, complementada com os ensinos, que surgem numa lógica de
disponibilização de informação e, parece-nos, de pouco desenvolvimento do
próprio cliente. Corre-se o risco de estes serem os ensinos-tipo referidos por
Silva (2011), pois parecem evidenciar-se num padrão de abordagem focado na
doença, em que os dados iniciais acerca do cliente não se revelam fundamentais
para a adequação das informações transmitidas (Silva, 2011). Os ensinos
relatados pelos enfermeiros na presente investigação, por exemplo em contexto
da consulta da diabetes, incluíam a autoavaliação da glicemia capilar e
informações sobre o exercício físico, a dieta e os cuidados aos pés. Isto pode
significar que o ensinar radica na transmissão da informação pela informação,
ao invés de constituir uma estratégia para promover a capacitação e
desenvolvimento do cliente enquanto pessoa, com um contexto de vida singular.
Porque este estudo se insere numa investigação-ação, os achados emergem de um
grupo de profissionais inseridos num contexto específico e, portanto, não se
espera que sejam generalizáveis. No entanto, pensamos que podem contribuir para
um maior entendimento sobre os fatores que influenciam a prática dos
enfermeiros na abordagem à pessoa com doença crónica. A consciencialização
destes aspetos por parte dos enfermeiros constitui uma primeira etapa num
processo de mudança que visa prestar cuidados de enfermagem mais centrados na
pessoa e, portanto, mais significativa para os clientes.
Conclusão
Pretendemos constituir um espaço de reflexão que permitisse que os enfermeiros
pudessem esclarecer a sua prática, analisando-a à luz das suas conceções,
modelos orientadores, motivações e sistema social envolvente. Verificou-se que
a abordagem ao cliente adotada pelo enfermeiro depende de variados fatores que
podem estar relacionados com próprio cliente, com a organização dos cuidados,
com a relação entre a equipa de saúde e com aspetos inerentes à própria
prática. Estas variáveis que interagem de diferentes formas, podem constituir-
se como facilitadoras ou dificultadoras de cuidados centrados na pessoa. Os
enfermeiros concluíram que a abordagem à pessoa com doença crónica se tem
baseado essencialmente no modelo biomédico. Reconhecem que este modelo não
responde às necessidades efetivas do cliente e não reflete o que a evidência
científica mais atual sugere. Parece-nos, então, que estes enfermeiros se
encontram perante uma certa dicotomia face ao que pensam ser o objeto da
Enfermagem (modelo exposto) e ao que praticam no contexto de trabalho (modelo
em uso). Os enfermeiros identificaram os obstáculos a uma abordagem centrada no
cliente. Demonstraram dificuldades em trabalhar focos no âmbito das razões para
a ação e em nomear os diagnósticos de Enfermagem utilizando a CIPE®. Apontam
para a necessidade de utilizarem mais sistematicamente o processo de Enfermagem
como método de resolução de problemas, de treinar o processo de decisão clínica
e a nomeação diagnóstica. Consideraram essencial investir na formação dos
profissionais sobre os fatores que influenciam os comportamentos de saúde.
Ainda, na perspetiva destes enfermeiros, urge a necessidade de recorrerem à
utilização de modelos de intervenção que orientem a prática de Enfermagem para
cuidados mais significativos, no sentido de apoiar a pessoa na mobilização de
competências que lhe permita tomar decisões esclarecidas, autonomizando-a no
processo de gerir a sua saúde.
Porque são vários os fatores que influenciam na abordagem à pessoa com doença
crónica, este estudo sugere que é fundamental a existência de uma visão
partilhada da mudança entre os diferentes atores que intervêm no processo de
cuidar. Embora os enfermeiros reconheçam que existem constrangimentos a esta
mudança, alguns fora do seu âmbito direto de ação, acreditam que muitas das
alterações se operam nos profissionais que trabalham no contexto da prática e
que essas pequenas grandes mudanças são a génese para melhorar os cuidados de
saúde.
