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Os muito idosos: avaliação funcional multidimensional

Introdução O envelhecimento populacional é um fenómeno global caracterizado pelo aumento da esperança média de vida e diminuição da taxa de fertilidade (World Health Organization, 2011). Este processo é irreversivelmente associado a um aumento da incapacidade, amplificando os custos sociais e de saúde. É, assim, fundamental criar condições de saúde, sociais e económicas, para que a pessoa possa permanecer autónoma e independente o maior número de anos possível (WHO, 2011).

Neste contexto, o projeto Os muito idosos: estudo do envelhecimento em Coimbra, PTDC/CS-SOC/114895/2009, tem o intuito de avaliar a capacidade funcional e a utilização e necessidade sentida de serviços de saúde e de apoio social pelos indivíduos com idade ≥75 anos.

A informação obtida permite aos decisores das políticas de saúde e social, adequar e implementar intervenções dirigidas a esta população tendo por base os resultados da avaliação funcional multidimensional.

No presente artigo iremos debruçar-nos essencial­mente sobre os dados relativos à avaliação da capacidade funcional, evidenciando as diferenças entre sexos e grupos etários, por ser uma componente essencial para o planeamento da prestação de cuidados de saúde.

Enquadramento Em Portugal, observa-se um processo de envelheci­mento demográfico semelhante ao de outros países desenvolvidos, refletindo a diminuição da natalidade, o aumento da longevidade e, mais recentemente, o crescimento dos fluxos emigratórios da população ativa (Instituto Nacional de Estatística, 2013).

O índice de envelhecimento é, atualmente, de 131 pessoas idosas (≥65 anos) por cada 100 jovens (0-14 anos), sendo a esperança média de vida de 79,8 anos (INE, 2013). Este fenómeno é mais acentuado nas mulheres, refletindo a sua maior longevidade (INE, 2013).

Verifica-se também um aumento do número e proporção dos muitos idosos (pessoas com 85 ou mais anos), constituindo cerca de 12,0% da população nos países desenvolvidos, sendo, inclusivamente, em alguns países, a faixa etária com crescimento mais rápido (WHO, 2011). Os indivíduos deste grupo etário apresentarão naturalmente maior incapacidade sendo um foco relevante de estudo e intervenção.

A Organização Mundial de Saúde define o envelhecimento ativo como um “processo de otimização das oportunidades de saúde, participação social e segurança, de forma a promover a qualidade de vida ao longo do envelhecimento” (2002, p. 12).

É, assim, um processo a que estão inerentes determinantes que influenciam a sua evolução, nomeadamente, sociais, económicos, comportamentais, pessoais, ambiente físico e serviços de saúde e sociais (WHO, 2002).

Ao conceito de envelhecimento ativo está intima­mente ligado o de capacidade funcional, definido pela manutenção da autonomia e independência do idoso na sua vida diária, apesar de poder apresentar alguma limitação física, mental ou social (Cardoso & Costa, 2010; WHO, 2002).

Para planificar intervenções específicas que visem a eliminação de fatores de risco relacionados com a incapacidade e, simultaneamente, atuar ao nível da promoção da saúde e prevenção das doenças que interferem com a capacidade funcional dos idosos, particularmente daqueles com mais de 75 anos, é necessário avaliar a capacidade funcional (Ferreira, Maciel, Costa, Silva, & Moreira, 2012).

As medidas de avaliação multidimensionais são as mais adequadas para este propósito, pois este tipo de instrumentos tem em consideração a multiplicidade de diagnósticos de saúde a que os idosos estão sujeitos (Patiño, Vásquez- Vizoso, & Veras, 1996; Rodrigues, 2009), permitindo avaliar não só a saúde física do idoso mas também a sua saúde mental, recursos sociais, recursos económicos e Atividades de Vida Diária (AVD).

Neste estudo a opção recaiu na versão portuguesa do Older Americans Resources and Services (OARS), validado para a população portuguesa (Ferreira & Rodrigues, 1999; Rodrigues, 2008), passando a designar-se por Questionário de Avaliação Funcional Multidimensional para Idosos (QAFMI). Este permite avaliar a capacidade funcional e a utilização e necessidade sentida de serviços, bem como, fornecer dados para o planeamento de intervenções.

Os cuidados de saúde primários surgem como entidade capaz de gerar e dinamizar esta intervenção, maximizando e promovendo a fundamentada afetação de recursos e fornecendo aos decisores das políticas de saúde, e sociais, informações sobre a população idosa, que possibilitarão intervir de forma personalizada (Rodrigues, 2009).

Metodologia Tipo de estudo Trata-se de um estudo quantitativo de tipo descritivo e correlacional.

População e amostra Definimos como população alvo os utentes com idade ≥75 anos (a 31 de dezembro de 2011) inscritos, e residentes, na área geográfica dos seis centros de saúde do concelho de Coimbra, do Agrupamento de Centros de Saúde Baixo Mondego.

A partir da listagem de todos os utentes procedeu-se à estratificação da amostra por: sexo; ano de nascimento; e área de residência. A seleção da amostra foi efetuada, em cada estrato, mediante seleção aleatória simples.

A população englobava 16474 indivíduos tendo sido obtida uma amostra de 1153 participantes, correspondendo a 7,0% da população.

Procedimento para a recolha de dados O primeiro contacto foi realizado pelo Enfermeiro do centro de saúde e, caso a pessoa se mostrasse disponível, era contactada pelos investigadores.

A fase de recolha de dados decorreu de junho de 2012 a outubro de 2013. As entrevistas ocorreram no domicílio ou no centro de saúde de acordo com a preferência do entrevistado, com uma duração média de 47 minutos.

Instrumento de recolha de dados O questionário utilizado foi o QAFMI. Este inicia-se pela caracterização sociodemográfica e pelo Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) que avalia a função cognitiva, determinando se o idoso é idóneo para responder ao questionário ou se é necessário recorrer a um informante.

Estruturalmente o QAFMI inclui duas partes. A parte A avalia a funcionalidade nas áreas de recursos sociais, recursos económicos, saúde mental, saúde física e AVD. A parte B recolhe informação sobre a utilização, nos últimos seis meses, de seis conjuntos de serviços (saúde; avaliação e coordenação; apoio geral; apoio económico; sociais e recreativos; e não classificados), num total de 23 serviços.

Os recursos sociais são avaliados pela quantidade e adequação da interação social e pela disponibilidade de ajuda em caso de doença. A avaliação dos recursos económicos centra-se nos rendimentos e na autoavaliação das necessidades económicas. A avaliação da saúde mental inclui o SPMSQ; o Short Psychiatric Evaluation Schedule para identificação de sintomas psiquiátricos; e a autoavaliação da saúde mental. A avaliação da saúde física centra-se na existência de patologias, uso de medicamentos e autoavaliação. Por último, a área das AVD é avaliada com recurso às escalas de AVD instrumentais e físicas.

O QAFMI/OARS classifica a capacidade funcional dos respondentes, em cada área funcional, de 1 a 6, correspondendo a excelente, boa, limitação pequena, limitação moderada, limitação grave e limitação total. Esta classificação pode ser definida pelo entrevistador (questões 87 a 91 do questionário), ou recorrendo a programa informático. Esta última forma foi a utilizada no estudo por minimizar o viés do entrevistador. Estes aspetos encontram-se amplamente desenvolvidos no trabalho de Ferreira, Rodrigues, e Nogueira (2006).

Tratamento estatístico dos dados Os dados obtidos foram processados no programa informático Statistical Package for the Social Sciences (SPSS® versão 22.0) do Windows, tendo-se recorrido às estatísticas resumo adequadas e ao teste de comparação de proporções do qui- quadrado e respetiva medida de associação (V de Cramer). Nas tabelas serão apresentados os dados relativos à comparação entre os dois grupos etários[A] e entre sexos para cada um dos grupos (75-84 anos[B] e ≥85 anos[C]).

Considerações ético-legais O estudo foi autorizado pela Administração Regional de Saúde do Centro, pela Comissão Nacional de Proteção de Dados (autorização Nº1713/2012) e pela Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (parecer Nº 90-05/2012). No momento da entrevista o indivíduo era informado dos objetivos do estudo e da garantia de confidencialidade dos dados recolhidos, assinando o consentimento informado.

Resultados A amostra é constituída por 422 participantes do sexo masculino e 731 do sexo feminino. Quanto ao grupo etário é constituída por 814 indivíduos entre 75-84 anos e por 339 indivíduos com idade ≥85 anos.

Em relação ao estado civil dos participantes, o estado de solteiro foi referido maioritariamente por mulheres (10,1% contra 1,4% do sexo masculino), enquanto a percentagem de homens casados é superior (76,1% e 33,9% de mulheres). A situação de viúvo é mais frequente nas mulheres (52,5% e 20,6%, respetivamente).

Quanto às habilitações literárias, não sabiam ler nem escrever, 8,8% dos homens e 26,0% das mulheres. Detinham o ensino básico primário, 51,4% dos homens e 45,6% das mulheres, e o ensino superior 9,5% dos homens e 6,0% das mulheres.

A apresentação dos dados centra-se no género e grupo etário, aspetos centrais para o planeamento de intervenções, já que os dados globais, por si só, fornecem uma imagem mais difusa da população em estudo.

Para a área de recursos sociais, não foi possível obter informação subjetiva, necessária à construção deste indicador final, de 54 elementos da amostra, existindo assim 1099 respondentes para esta área funcional.

No grupo etário 75-84 anos (Tabela_1), observou-se que 22,0% dos homens são classificados com excelente, 36,0% com boa e 7,4% com limitação grave ou total.

Quanto às mulheres observou-se que 15,3% são classificadas com excelente, 26,8% com boa e 17,5% com limitação grave ou total. Esta diferença entre sexos é significativa (p<0,001) apresentando, as mulheres, piores classificações.

Para o grupo etário ≥85 anos, 29,7% dos homens têm excelentes recursos sociais e nenhum é classificado com limitação total. Nas mulheres observou-se que 12,5% têm excelentes recursos sociais, 38,9% limitação pequena e 12,5% limitação grave ou total. Neste grupo etário também se verificou diferença significativa entre sexos (p<0,001), sendo as mulheres pior classificadas.

No total da amostra, 17,8% dos participantes são classificados com excelente, 30,7% com boa, 26,2% com limitação pequena, 12,7% com limitação moderada, 8,6% com limitação grave e 3,9% com limitação total. As diferenças são significativas para: o grupo etário (p<0,01), com os de 75-84 anos pior classificados; e género (p<0,001), com pior classificação para as mulheres.

Na área de recursos económicos (Tabela_2), no grupo etário 75-84 anos, verificou-se que, dos homens, 41,9% foram classificados com boa, 35,6% com limitação moderada e 9,7% com limitação grave ou total nesta área. Quanto às mulheres observou-se que 35,4% têm limitação moderada nesta área e 13,9% apresentam limitação grave ou total. Estas diferenças entre sexos são significativas (p<0,05), apresentando as mulheres piores classificações.

Quanto ao grupo etário ≥85 anos, nenhum dos participantes foi classificado com excelente. Dos homens, 39,2% foram classificados com boa e 18,6% com limitação grave ou total. Quanto às mulheres, 40,1% apresentam limitação moderada e 24,9% apresentam limitação grave ou total. Estas diferenças são significativas (p<0,01) com pior classificação para as mulheres.

No total da amostra, 0,3% dos participantes são classificados com excelente, 32,8% com boa, 15,6% com limitação pequena, 35,9% com limitação moderada, 11,7% com limitação grave e 3,7% com limitação total. A diferença é significativa entre os grupos etários (p<0,001), com pior classificação para os mais idosos, e para o género (p<0,001), com pior classificação para as mulheres.

Na área de saúde mental (Tabela_3), para o grupo etário 75-84 anos observou-se que 50,9% dos homens apresentam classificação de boa, 18,4% limitação pequena e 6,3% limitação grave ou total. Nas mulheres 27,9% apresentam classificação boa, 26,1% limitação pequena e 17,0% limitação grave ou total. Estas diferenças entre sexos são significativas (p<0,001).

No grupo etário ≥85 anos, 33,3% dos homens apresenta boa capacidade funcional nesta área, 26,5% limitação pequena e 18,6% limitação grave ou total. Quanto às mulheres 26,2% são classificadas com limitação pequena, 24,5% com limitação moderada e 25,7% com limitação grave ou total. Neste grupo etário as diferenças entre sexos são também significativas (p<0,001).

No total da amostra, 11,7% são classificados com excelente, 32,0% com boa, 24,0% com limitação pequena, 16,3% com limitação moderada, 16,0% com limitação grave ou total. Verificam-se diferenças entre grupos etários (p<0,001) e género (p<0,001), sendo os idosos e as mulheres piores classificados.

Na área de saúde física (Tabela_4), nenhum participante foi classificado com excelente ou boa capacidade funcional. Para o grupo etário 75-84 anos, 61,9% dos homens foram classificados com limitação moderada e 37,8% com limitação grave ou total. Nas mulheres, 57,1% são classificadas com limitação moderada e 42,6% com limitação grave ou total.

No grupo etário ≥85 anos, 51,0% dos homens são classificados com limitação moderada e 49,0% com limitação grave ou total. Das mulheres, 39,2% são classificadas com limitação moderada e 60,8% com limitação grave ou total.

Atendendo ao total da amostra, 0,3% dos participantes são classificados com limitação pequena, 54,2% com limitação moderada, 24,7% com limitação grave e 17,9% com limitação total. A diferença entre grupos etários (p<0,001) é significativa, sendo pior classificados os mais idosos. Quanto ao género a diferença, no total da amostra, é significativa (p<0,01), sendo as mulheres pior classificadas, apesar de dentro de cada grupo etário tal não se ter verificado.

Como se verifica na Tabela_5, para a área de AVD, no grupo etário 75-84 anos, observou-se que 43,1% dos homens são classificados com excelente ou boa, 34,1% com limitação moderada e 11,2% com limitação grave ou total. Quanto às mulheres, 38,1% são classificadas com excelente ou boa, 33,0% com limitação pequena e 16,2% com limitação grave ou total, sendo as mulheres pior classificadas (p<0,001).

No grupo etário ≥85 anos, 47,1% dos homens são classificados com limitação moderada e 35,3% com limitação grave ou total. Das mulheres, 19,8% são classificadas com limitação moderada e 50,7% com limitação grave ou total.

Também neste grupo etário as mulheres são pior classificadas (p<0,001).

Considerando o total da amostra, 31,4% dos participantes são classificados com excelente ou boa, 21,9% com limitação pequena, 23,2% com limitação moderada, 7,1% com limitação grave e 16,5% com limitação total. Observam-se diferenças entre grupos etários (p<0,001), com pior classificação para os mais idosos, e entre sexos (p<0,001), com maiores limitações nas mulheres.

Discussão No nosso país os estudos com esta metodologia, e instrumento, são menos abrangentes, circunscrevendo- -se à população inscrita em centro de saúde, ou a área de concelho com amostra mais reduzida. Pela primeira vez foi possível reunir recursos para abranger um concelho de média dimensão e uma amostra que permite fornecer dados aos decisores na área social (autarquias) e de saúde (Administração Regional de Saúde) para o planeamento de intervenções dirigida a este grupo etário (≥75 anos).

Na área de recursos sociais é nítida a diferença entre sexos, apresentando as mulheres piores classificações, como consequência do menor contacto e participação social, e menor disponibilidade de ajuda resultante da situação de viuvez, facto já observado por Rodrigues (2009), Rodrigues (2012) e Silva (2014).

Tal como verificado em estudos anteriores por Oliveira et al. (2010), Rodrigues (2009) e Silva (2014), foram observadas diferenças entre grupos etários, com pior classificação no grupo dos 75-84 anos. Este facto poderá ser explicado pelo apoio mais evidente, tanto informal pelos filhos, como formal pela prestação de serviços por parte de instituições, aos idosos com idade ≥85 anos.

Neste grupo etário, apesar de poder ter diminuído a interação social e ocorrido a morte do cônjuge, o apoio adicional propicia uma resposta efetiva às suas necessidades e também uma melhor autoavaliação da ajuda disponível em caso de doença (Rodrigues, 2009).

Na área de recursos económicos, as mulheres apresentam piores classificações, refletindo situações laborais com menor remuneração e também a consequência de uma viuvez mais precoce, diminuindo os seus rendimentos. Esta relação foi também observada por Rodrigues (2009), Rodrigues (2012) e Silva (2014).

As diferenças entre grupos etários, também referidas por Rodrigues (2009), remetem-nos para as diferenças no nível de escolaridade, indicando que os mais idosos, com menor escolaridade, exerceram profissões menos diferenciadas e, por isso, com menores rendimentos. De acordo com Alvarenga, Oliveira, Faccenda, e Souza (2011) a escolaridade é um indicador preciso do nível socioeconómico de uma população pois influencia o acesso a emprego, habitação e utilização de serviços de saúde.

Na área de saúde mental observámos diferenças significativas entre sexos e grupos etários, sendo as mulheres e os de idade ≥85 anos pior classificados.

Estes resultados, tal como em estudos anteriores (Lima, Silva, & Ramos, 2009; Oliveira et al., 2010; Rodrigues, 2009; Rodrigues, 2012; Silva, 2014), refletem um declínio cognitivo e um aumento da perceção de perda de memória, mais acentuado no sexo feminino (Rodrigues, 2009).

De acordo com Alvarenga et al. (2011), o sexo, as habilitações literárias, o grupo etário, as condições habitacionais e morar acompanhado são fatores associados com o declínio cognitivo. No mesmo estudo, os idosos com sintomas depressivos apresentavam menores rendimentos, condições habitacionais precárias, não praticavam atividade física ou atividades sociais e avaliaram a sua saúde como má.

Com o envelhecimento diminui a capacidade funcional na área de saúde mental e aumenta a prevalência de demências. O investimento na saúde cognitiva, através da sua estimulação, por exemplo, é fulcral na prevenção do compromisso cognitivo e da incapacidade funcional (Apóstolo, Cardoso, Marta, & Amaral, 2011).

Na área de saúde física, se considerarmos o total da amostra, as mulheres apresentaram pior capacidade funcional, podendo ser explicado por uma autoavaliação mais negativa do seu estado de saúde e maior número de comorbilidades associadas. Este facto foi também observado nos estudos de Ferreira et al. (2012), Rodrigues (2009), Rodrigues (2012) e Silva (2014) e, particularmente no primeiro, foi correlacionado com a maior prevalência de condições não-fatais entre as mulheres (osteoporose, depressão, entre outras) e com uma maior probabilidade de coexistirem mais doenças.

Os participantes com idade ≥85 anos apresentaram as piores classificações. O facto de nenhum ser classificado com excelente ou boa saúde física pode ser resultado da morbilidade, do consumo elevado de medicação e de uma autoavaliação negativa da sua saúde física atual (Rodrigues, 2009; Silva, 2014).

Nas AVD, ao contrário dos estudos de Farinasso (2005) e Rodrigues (2009), observámos diferenças entre sexos e entre grupos etários, relacionadas com o declínio físico e mental dos participantes, traduzido na menor capacidade para as AVD (Nikolova, Demers, Beland, & Giroux, 2011; Oliveira et al., 2010).

A diferença entre sexos poderá decorrer da capacidade para desempenhar atividades diferentes. Enquanto os homens têm maior capacidade, por exemplo, para usar o telefone e administrar o dinheiro, as mulheres apresentam maior capacidade para preparar as refeições. Contudo, nos estudos de Oliveira et al.

(2010), Rodrigues (2012) e Silva (2014), os homens apresentaram maior dependência funcional nas AVD por uma maior dificuldade para as tarefas domésticas.

As dificuldades sentidas pelos idosos nas AVD, como utilizar o telefone, podem não estar apenas relacionadas com as suas limitações físicas mas também com o rápido avanço tecnológico nas telecomunicações, dificultando a realização desta atividade (Farinasso, 2005).

As limitações à utilização desta metodologia prendem-se com a dimensão do questionário e tempo despendido para a recolha de dados. Contudo, a quantidade e qualidade da informação justificam a sua utilização.

Conclusão Foi possível a caracterização da população ≥75 anos do concelho de Coimbra, com um misto de características urbanas e rurais, nas cinco áreas funcionais definidas.

Na área de recursos sociais e económicos 12,5% e 15,4% dos participantes, respetivamente, foram classificados com limitação grave ou total. É evidente a necessidade de reforço dos serviços sociais de forma a responder às carências da população idosa.

A avaliação da área de saúde mental revela que 16,0% dos participantes, com particular atenção para as mulheres e os de idade ≥85 anos, apresentam limitações nesta área, o que aconselharia a que nos cuidados de saúde primários se promovesse a existência de profissionais especializados em cuidados de saúde mental.

As áreas em que os participantes apresentaram maior incapacidade foram as de saúde física (45,6% com limitação grave ou total) e AVD (23,6% com limitação grave ou total). Este facto revela a importância da promoção da saúde e prevenção de incapacidades que se manifestam nesta faixa etária, aconselhando a promoção de programas dirigidos à actividade física e AVD nos cuidados de saúde primários.

Considerando o objetivo do estudo, podemos assumir que existe uma diferença de género associada ao envelhecimento, apresentando as mulheres e os mais idosos, tendencialmente, piores resultados de capacidade funcional.

O QAFMI/OARS, enquanto instrumento de medição desenvolvido especificamente para idosos, demonstrou ser eficaz na avaliação da capacidade funcional, ao incluir as áreas determinantes do processo de envelhecimento.

Para futuro será relevante o estudo da adequação e integração desta metodologia em contexto clínico comunitário, como instrumento de avaliação geriátrica compreensiva da população idosa, facultando dados para o planeamento de intervenções que promovam a permanência do idoso integrado no seu meio social e familiar.