Autocuidado: o contributo teórico de Orem para a disciplina e profissão de
Enfermagem
Introdução
A teoria de enfermagem tem sido um tema dominante na literatura de enfermagem
nos últimos 40 anos, contribuindo para o seu desenvolvimento enquanto
profissão. A era da teoria, em conjunto com a consciência da enfermagem
enquanto profissão e disciplina académica, emergiu dos debates e discussões dos
anos 60. A transição de vocação para profissão nos anos 70 foi decisiva para a
enfermagem por questionar qual a disciplina em que esta se deveria basear,
sendo que a resposta foi na ciência de enfermagem (Tomey & Alligood, 2002).
Para Meleis (2011), este progresso na teoria de enfermagem é um aspeto
significativo da evolução erudita e a pedra angular da disciplina de
enfermagem.
Comparada com outras ciências, a ciência de enfermagem está nos primórdios do
seu desenvolvimento. Esta é entendida como um conhecimento próprio da
disciplina de enfermagem, que se foca no processo humano-universo-saúde
integrado nas estruturas e teorias de enfermagem, cuja meta é representar a
natureza da enfermagem e usá-la para benefício da humanidade (Barrett, 2002).
Pensar filosoficamente a ciência de enfermagem ajuda a estabelecer o
significado da ciência através da análise e compreensão dos conceitos, teorias
e metas de enfermagem à medida que estes se relacionam com a prática
assistencial (Tomey & Alligood, 2002). Para que se possa abordar o
conhecimento e a sua evolução é necessário ter em consideração a sua ontologia,
epistemologia e metodologia. A ontologia refere-se ao que existe, à sua própria
natureza; a epistemologia às formas do conhecimento; e a metodologia ao meio(s)
utilizado(s) para a aquisição de conhecimento (Tomey & Alligood, 2002).
Mais concretamente, a epistemologia da enfermagem pode ser definida como o
estudo da origem do seu conhecimento, as suas estruturas e os seus métodos, os
padrões de conhecimento criados e utilizados pelos seus membros e os critérios
utilizados para a validação das afirmações do seu conhecimento (Schultz &
Meleis, 1988).
Carper (2006) identificou primeiramente quatro padrões essenciais ao
conhecimento de enfermagem, que são: empírico; estético; ético; e pessoal, aos
quais acrescentou posteriormente conhecimento reflexivo e conhecimento
sociopolítico. Outros autores propuseram novos padrões ou sugeriram
reformulações, nomeadamente: experimental, intuitivo e interpessoal (Moch,
1990); contextual (White, 2006); processual, cultural e tácito (Abreu, 2008); e
os padrões clínico e conceptual (Schultz & Meleis, 1998). O conhecimento
clínico manifesta-se aquando o cuidar e resulta da combinação do conhecimento
empírico com o conhecimento que o enfermeiro extrai da sua prática
assistencial; o conceptual é abstrato e generalizado e vai além da experiência
pessoal, permitindo explicar os padrões que se manifestam nas diversas
experiências de cuidado e articulá-los com os modelos e teorias (Schultz &
Meleis, 1998).
No seu conjunto, estes padrões de conhecimento constituem as fundações
ontológicas e epistemológicas da disciplina de enfermagem, pelo que Fawcett,
Watson, Betty, Walker e Fitzpatrick (2001) defendem que a integração de todos é
essencial para a prática da enfermagem profissional e que nenhum pode ser usado
de forma independente. Como a maioria das disciplinas, sobretudo as que só
existem se ligadas a uma prática profissional, a enfermagem é tanto dotada de
conhecimento científico como de conhecimento convencional, isto é, que não foi
testado empiricamente (McEwen & Wills, 2009).
Esta noção de que a disciplina de enfermagem se constituiu por padrões de
conhecimento que vão para além do empírico, permite-nos repensar a enfermagem
como uma ciência e arte (Queirós, 2013). Para Meleis (2011), a arte de
enfermagem pode ser utilizada como um sinónimo de cuidar, que para Johnson,
citado pela mesma autora, só é possível concretizar quando os enfermeiros são
capazes de compreender o significado do encontro com os pacientes e quando
obedecem a critérios morais no exercício da sua função. Assim, a enfermagem não
pode ser considerada uma ciência exata, mas antes uma ciência que se enquadra
no grupo disciplinar das ciências humanas, mais concretamente no das ciências
humanas práticas (Queirós, 2013). Enquanto disciplina científica, a enfermagem
deve delinear a sua natureza como uma ciência humana prática, distinguindo-se
não apenas das ciências naturais e sociais, mas também das ciências humanas
(Kim, 2010). O conhecimento em enfermagem é então um conhecimento que se cria,
estrutura e reestrutura numa dinâmica dialógica entre a conceção (teoria) e o
fazer (cuidar), num constante vaivém em movimento de translação (Queirós,
2013).
As disciplinas científicas têm uma estrutura de comunicação própria expressa
por conceitos e termos. Alguns conceitos, pelo seu poder interpretativo,
explicativo e simbólico, tornam-se centrais para a definição da natureza de uma
disciplina e para a identificação da sua matriz conceptual (Queirós, 2014).
Para Fourez (2008), uma disciplina científica é aquilo a que se chama, em
filosofia das ciências, uma matriz disciplinar ou um paradigma, ou seja, uma
estrutura mental, consciente ou não, que serve para classificar o mundo com o
propósito de o poder abordar.
O pensamento teórico em enfermagem evolui e tem evoluído num percurso de grande
riqueza conceptual. Esta riqueza deve ser apropriada pelos enfermeiros de forma
plural (teórica e metodológica) (Queirós, 2014). Para ser útil, uma teoria deve
ser significativa e relevante, mas acima de tudo compreensível. A teoria tem
sido definida como uma explicação sistemática de um evento em que os
componentes e os conceitos são identificados, os relacionamentos são propostos
e as previsões são feitas (Streubert-Speziale & Carpenter, 2003). Os
modelos conceptuais e teóricos criam mecanismos pelos quais os enfermeiros
podem comunicar as suas convicções profissionais, proporcionam uma estrutura
moral/ética para orientar as suas ações e favorecem um modo de pensar
sistemático sobre a enfermagem e a sua prática (Chinn & Kramer, 2004).
Young, Taylor e Renpenning (2001) afirmam que os modelos conceptuais ou
estruturas detalham uma rede de conceitos e descrevem os seus relacionamentos,
explicando, dessa forma, os fenómenos amplos da enfermagem. Para além disto, os
enfermeiros percebem o que estão a fazer e serão capazes de o explicar aos
outros, pelo que a teoria em enfermagem conduz à autonomia profissional,
orientando as práticas assistencial, de ensino e a de investigação dentro da
profissão (Tomey & Alligood, 2002).
Uma das teorias mais citadas na enfermagem é a Teoria do Défice de Autocuidado
de Enfermagem (TDAE) de Dorothea de Orem, desenvolvida entre 1959 e 1985, que
incorpora o modelo de enfermagem proposto pela mesma. Partindo do pressuposto
que qualquer teoria tem capacidade para expandir a disciplina e a ciência de
enfermagem, pretendemos, com este artigo, abordar criticamente a TDAE.
Trata-se de um estudo de natureza teórica, que para a sua execução exigiu a
leitura da TDAE de Orem, em diferentes fontes bibliográficas, e posterior
análise e reflexão crítica dos componentes considerados mais críticos. Dada a
riqueza conceptual emergente, colocaremos em diálogo, sempre que possível,
conceitos propostos por outros teóricos e autores.
Desenvolvimento
Orem negou qualquer tipo de contributo filosófico na construção da TDAE e
apesar de ter manifestado interesse por várias teorias, referiu-se
particularmente à estrutura de ação social de Parson e à teoria do sistema de
von Bertalanffy's (McEwen & Wills, 2009).
O autocuidado é o conceito central na TDAE. Para Orem (2001), este pode ser
definido como a prática de atividades que favorecem o aperfeiçoamento e
amadurecem as pessoas que a iniciam e desenvolvem dentro de espaços de tempo
específicos, cujos objetivos são a preservação da vida e o bem-estar pessoal.
Queirós (2010) acrescenta que este autocuidado é universal por abranger todos
os aspetos vivenciais, não se restringindo às atividades de vida diária e às
instrumentais.
Orem considera a TDAE uma teoria geral composta por três teorias inter-
relacionadas, que são: 1) a Teoria do Autocuidado, que descreve o porquê e como
as pessoas cuidam de si próprias; 2) a Teoria do Défice de Autocuidado, que
descreve e explica a razão pela qual as pessoas podem ser ajudadas através da
enfermagem; e 3) a Teoria dos Sistemas de Enfermagem, que descreve e explica as
relações que têm de ser criadas e mantidas para que se produza enfermagem
(Tomey & Alligood, 2002).
A Teoria do Autocuidado engloba o autocuidado, a atividade de autocuidado e a
exigência terapêutica de autocuidado (Tomey & Alligood, 2002). O
autocuidado é uma função humana reguladora que as pessoas desempenham
deliberadamente por si próprias ou que alguém a execute por eles para preservar
a vida, a saúde, o desenvolvimento e o bem-estar. Quando atua de forma
consciente, controlada, intencional e efetiva, atingindo a real autonomização,
designamos por atividade de autocuidado (Tomey & Alligood, 2002). Para
Soderhamn (2000), a capacidade de autocuidado não é em si mesma um meio para
manter, restabelecer ou melhorar a saúde e o bem-estar, mas antes uma
potencialidade para a atividade de autocuidado como parte integrante do ser
humano. A Teoria do Autocuidado constitui a base para compreender as condições
e as limitações da ação das pessoas que podem beneficiar com a enfermagem
(Tomey & Alligood, 2002), embora seja fundamental existir um ponto de
equilíbrio entre o excesso e a carência de cuidado para que o indivíduo seja
capaz de se autocuidar.
A ideia central da Teoria do Défice de Autocuidado é que a necessidade de
cuidados de enfermagem está associada à subjetividade da maturidade das pessoas
em relação às limitações da ação relacionadas com a saúde ou com os cuidados de
saúde (Tomey & Alligood, 2002), pelo que estas limitações deixam-nas
completa ou parcialmente incapazes de cuidar de si próprias ou dos seus
dependentes. Esta noção constitui a essência da teoria geral do défice de
autocuidado, uma vez que determina a necessidade da intervenção de enfermagem
quando as exigências de autocuidado são maiores do que a capacidade da pessoa
para desenvolver esse mesmo autocuidado. O défice de autocuidado, apesar de ser
um conceito abstrato, quando expresso em termos de limitações de ação, ajuda a
compreender o papel da pessoa no autocuidado e fornece orientações para a
seleção das intervenções de enfermagem que o auxiliem (Tomey & Alligood,
2002).
Queirós (2010) afirma que a pessoa pode oscilar nas necessidades de
autocuidado, nas capacidades autónomas da sua satisfação e nas necessidades de
apoio perante situações de transição, em que a mesma não se consegue adaptar
favoravelmente. Para Soderhamn (2010), a capacidade de adquirir ou de recuperar
o autocuidado, por ação própria ou de terceiros, ocorre em três fases
dependentes. Na primeira fase, designada por autocuidado estimativo, é
determinado o que deve ser feito para recuperar o autocuidado; na segunda fase,
denominada por autocuidado transitivo, são reconhecidas as diferentes opções
para a recuperação do autocuidado e seleciona-se a mais favorável; na terceira
e última fase, intitulada por autocuidado produtivo, verifica-se a capacidade
real para o autocuidado em que a pessoa demonstra capacidade para cuidar de si.
Para o mesmo autor (2010), a capacidade de autocuidado só é afirmada quando o
indivíduo é capaz de desempenhar a atividade de autocuidado para manter,
restabelecer ou melhorar a sua saúde e bem-estar. Este pensamento remete-nos
para o conceito de transição proposto por Meleis, citada por Abreu (2008), que
é definido como uma mudança significativa na pessoa, quando exposta a estímulos
e novos conhecimentos, o que pode gerar um novo comportamento ou outra
definição de si mesma no contexto social. De acordo com Sholssberg, citado por
Abreu (2008), durante a vivência de uma transição, a capacidade que a pessoa
tem para determinar e gerir as suas necessidades e para construir respostas
adaptativas pode estar alterada, pelo que é necessário um período de adaptação
ou ajustamento.
A Teoria dos Sistemas de Enfermagem sugere que a enfermagem é uma ação humana,
pois estes são sistemas de ação concebidos e produzidos por enfermeiros através
do exercício da sua prática com pessoas que apresentam limitações de
autocuidado (Tomey & Alligood, 2002).
Orem identificou na TDAE três tipos de requisitos de autocuidado: universais;
de desenvolvimento; e de desvio de saúde. Estes podem ser definidos como os
objetivos que devem ser alcançados através de ações de autocuidado realizadas
pela pessoa ou por terceiros, ou seja, correspondem aos grupos de necessidades
identificadas pela teórica (Tomey & Alligood, 2002).
Os requisitos universais têm as suas origens naquilo que é conhecido, está
validado ou em processo de validação, sobre a integridade estrutural ou
funcional humana em diversos estádios do ciclo vital, ou seja, são comuns a
todas as pessoas. Exemplos deste tipo de requisitos são: manutenção de uma
ingestão suficiente de água, ar e comida; e a preservação do equilíbrio entre a
atividade e o descanso (Tomey & Alligood, 2002).
Os requisitos de desenvolvimento são todos aqueles que promovem os processos de
vida e maturação e previnem as condições perniciosas que a possam dificultar
(Tomey & Alligood, 2002), ou seja, estão associados a um evento particular
como seja o casamento ou um novo trabalho.
Os requisitos de desvio de saúde existem para as pessoas que estão doentes ou
lesionadas, que têm formas específicas de situações ou desordens patológicas,
incluindo defeitos ou incapacidades, e que estão submetidas a um diagnóstico ou
tratamento médico. As características dos desvios de saúde, enquanto situações
que se prolongam no tempo, determinam quais as necessidades de cuidado que as
pessoas sentem enquanto vivem o processo de doença (Tomey & Alligood,
2002).
Os cuidados para satisfazer as exigências do desvio de autocuidado têm de ser
transformados em componentes de ação dos sistemas de autocuidado. A
complexidade destes sistemas é aumentada pelo número de exigências do desvio de
saúde que devem ser satisfeitos em espaços de tempo específicos (Taylor &
Alligood, 2002), com recurso a agentes de autocuidado terapêutico. Para Orem,
um agente de autocuidado terapêutico é definido como um adulto em maturação ou
um adulto que aceita e cumpre a responsabilidade de conhecer e suprimir a
necessidade terapêutica de autocuidado de outros que estão dependentes ou que
aceita regular o exercício de atuação de autocuidado destas pessoas. Para
Queirós (2010), estes agentes podem ser profissionais ou cuidadores informais
organizados para o cuidar.
No que diz respeito ao cuidar profissional, Meleis, citada por Abreu (2008),
considera que assistir as pessoas em processos de transição constitui o papel
mais relevante do exercício de enfermagem por facilitar o processo e ajudar as
pessoas a alcançarem o seu bem-estar. Kleinman, citado por Abreu (2008), refere
que o cuidador formal possui competências de carácter profissional e é
socialmente reconhecido para o exercício da sua função. O cuidado informal é
aquele que assume a função de cuidar da pessoa dependente numa relação de
proximidade efetiva, geralmente de forma não remunerada, podendo ser um parente
ou uma pessoa significativa (Abreu, 2008).
Orem identificou os três tipos de prática da ciência de enfermagem nos sistemas
de enfermagem, que são: 1) sistema totalmente compensatório, quando a
enfermagem substitui o indivíduo no autocuidado; 2) sistema parcialmente
compensatório, quando o indivíduo apenas precisa da enfermagem para ajudá-lo
naquilo que ele não é capaz de realizar por si só; e 3) apoio-educativo, quando
o indivíduo é capaz de realizar o autocuidado, embora necessite dos enfermeiros
para o ensinar e supervisionar na realização das ações (Tomey & Alligood,
2002). O apoio-educativo é também pertinente junto dos cuidados informais.
Nesta perspetiva, um método de ajuda é uma série sequencial de ações que irão
ultrapassar ou compensar as limitações associadas à saúde das pessoas para
empreender ações reguladoras do seu próprio funcionamento e desenvolvimento ou
o dos seus dependentes. Nesta lógica, Orem identificou cinco métodos que os
enfermeiros podem utilizar em combinação ou isoladamente quando cuidam da
pessoa, que são: executar ou agir, substituindo-a naquilo que ela não é capaz
de fazer; orientar e encaminhar; dar apoio físico e/ou psicológico; criar e
manter um ambiente que favoreça o seu desenvolvimento; e ensinar (Tomey &
Alligood, 2002).
Para Orem, o processo de enfermagem é um sistema que permite diagnosticar a
necessidade de cuidados, fazer um planeamento e intervir. O método para
conduzir este processo obedece aos seguintes critérios: determinação dos
requisitos de autocuidado; determinação da competência para o autocuidado;
determinação da necessidade terapêutica; mobilização das competências do
enfermeiro; e o planeamento da assistência nos sistemas de enfermagem (Tomey
& Alligood, 2002). Para Meleis e Trangenstein, citados por Abreu (2008), o
enfermeiro cuida da pessoa, integrada num contexto de sociocultural (ambiente),
que está em fase de transição (ou antecipando-a), com a intenção (processo de
enfermagem) de promover a sua saúde e/ou bem-estar através de um conjunto de
ações (intervenções terapêuticas). A crença de que os seres humanos estão em
permanente comunicação e intercâmbio entre eles e o ambiente que integram para
garantirem a sua sobrevivência é uma crença subjacente à teoria de Orem (McEwen
& Wills, 2009). Para ela, o funcionamento humano integrado inclui aspetos
físicos, psicológicos, interpessoais e sociais, acreditando que o ser humano se
distingue dos outros pelo seu potencial para a aprendizagem e desenvolvimento
(Tomey & Alligood, 2002).
Análise crítica
As perspetivas de Orem acerca da ciência de enfermagem enquanto ciência prática
são fundamentais para compreender como as provas empíricas são reunidas e
interpretadas. Orem identificou dois grupos de ciências de enfermagem: 1)
ciências da prática de enfermagem, que incluem as ciências da enfermagem
totalmente compensatória, da enfermagem parcialmente compensatória e da
enfermagem de apoio-educação; e 2) ciências fundamentais, que incluem as
ciências do autocuidado, a atividade de autocuidado e a ajuda humana (Tomey
& Alligood, 2002). Apesar do conceito autocuidado poder ter diferentes
significados noutras disciplinas, Orem definiu-o e estruturou-o de forma
singular (Tomey & Alligood, 2002). A sua teoria está expressa através de um
número limitado de termos, que são claros e congruentes entre si. A TDAE
compreende três teorias inter-relacionadas: autocuidado; défice de autocuidado;
e sistemas de enfermagem. Esta teoria é uma síntese do conhecimento acerca do
autocuidado (e cuidar dependente), das atividades de autocuidado (e de cuidar
dependente), das necessidades de autocuidado terapêutico, do défice de
autocuidado e da ação de enfermagem (Orem, 2001). Para ela, esta teoria não é
uma explicação de uma situação/individualidade específica da prática de
enfermagem, mas antes uma combinação particular de propriedades ou
características conceptuais comuns a todas as circunstâncias de enfermagem.
Enquanto teoria geral, pode ser apropriada pelos enfermeiros que se ocupam da
prática clínica, do desenvolvimento e validação do conhecimento e do ensino e
aprendizagem de enfermagem (Orem, 2001).
Na investigação, a TDAE tem fundamentado vários estudos (qualitativos e
quantitativos), que se podem dividir em dois grupos: 1) estudos para o
desenvolvimento de instrumentos para a medição dos elementos conceptuais; e 2)
estudos para testar os conceitos em populações específicas. Apesar destes
estarem bem definidos e prestarem-se à avaliação, não foram ainda criados todos
os instrumentos necessários para avaliar todas as entidades teóricas, para além
de que estas não são constantes nas várias populações (Tomey & Alligood,
2002).
A pertinência da teoria de Orem está no seu âmbito, complexidade e utilidade
clínica, na capacidade de gerar hipóteses e por acrescentar conhecimento ao
corpo da enfermagem. Tem-se revelado igualmente útil na conceção de currículos
para a formação dos enfermeiros em várias faculdades e universidades, assim
como na criação de orientações para a gestão/administração em enfermagem (Tomey
& Alligood, 2002).
O contributo de Orem para a teoria, conhecimento específico de enfermagem,
ciência de enfermagem, situa-se, a nosso ver, na constituição de uma teoria de
amplitude suficientemente grande para enquadrar e dar sentido disciplinar à
atividade profissional. Esta permite a construção de narrativas explicativas do
que é feito pelos enfermeiros, dos padrões de conhecimento de que se socorrem e
que ao mesmo tempo criam e enriquecem, quando têm necessidade de encontrar
respostas para os problemas de saúde, de doença e de bem-estar das pessoas e
populações a que têm de assistir. Por outro lado, Orem, através da sua TDAE,
contribuiu para a construção de uma linguagem específica disciplinar, trazendo
para a enfermagem conceitos (conceitos migratórios) que neste âmbito são
recriados e assumem aspectos particulares, como seja o conceito major
autocuidado. Este conceito assume centralidade disciplinar pela sua capacidade
de clarificar um propósito para a enfermagem (promover ou restituir a
capacidade de autocuidado das pessoas) e pelo poder explicativo de uma acção
(aquisição de competências para a autonomia e autodeterminação). Importa ainda
salientar o poder germinativo deste conceito, que permite o desenvolvimento de
outros, como sejam o autocuidado estimativo, autocuidado transitivo e o
autocuidado produtivo, que adquirem poder operatório e que podem ser utilizados
na construção de narrativas do que fazemos e na identificação do estádio em que
se situam os beneficiários da nossa ação.
Conclusão
O valor de qualquer teoria de enfermagem, sobretudo das grandes teorias, é a
sua capacidade para expandir a enfermagem enquanto ciência humana prática.
Compreender a natureza dos seres humanos, a sua interação com o ambiente e o
impacto que essa interação tem na saúde das pessoas, ajuda a planear a prática
clínica e a definir quais as intervenções que melhoram a saúde e o bem-estar
das pessoas. A melhoria do cuidado deve ser o principal objetivo de uma grande
teoria de enfermagem.
A TDAE tem sido muito útil na orientação da prática clínica, no ensino e na
gestão, assim como na promoção de estruturas a partir das quais derivaram
outros conceitos mais precisos e testáveis. Embora tenha pouca parcimónia, por
ser complexa, e por ainda ter sido pouco testada, tem-se revelado útil e com
valor na expansão da ciência em enfermagem. Esta teoria é uma combinação
particular de propriedades conceptuais comuns a todas as circunstâncias de
enfermagem, pelo que deve ser apropriada por todos aqueles que se ocupam da
disciplina e profissão de enfermagem.
