Intervenções de Enfermagem para reduzir a ansiedade pré-operatória em crianças
em idade escolar: uma revisão integrativa
Introdução
A doença e a hospitalização/cirurgia constituem-se como fatores de enorme
stresse, ansiedade e sofrimento para a criança, pois estão implícitas a
separação das rotinas diárias e das pessoas de referência, a perda de controlo,
a lesão corporal e a dor (Marçal, 2006), o que pode influenciar negativamente o
seu crescimento e o desenvolvimento harmonioso.
O cuidar da criança hospitalizada foi-se modificando ao longo dos tempos. Hoje
em dia ao falar-se de Enfermagem Pediátrica está inerente a parceria de
cuidados. Isto é, a criança sendo um ser vulnerável necessita de um
acompanhamento constante e sendo a família uma referência para a criança,
pertence-lhe a responsabilidade primeira de promover todo o seu
desenvolvimento. No entanto, para que cada família possa ficar dotada de
competências para interagir com a criança e desenvolver todo o seu potencial, é
da responsabilidade do Enfermeiro Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica,
a promoção, a avaliação e o rastreio de possíveis alterações no desenvolvimento
da criança, com intervenções direcionadas para a família (Bellman, Lingam,
& Aukett, 2003).
Quando ocorre a hospitalização, o acompanhamento constante por parte dos pais/
família, permite diminuir os traumas psicológicos e emocionais inerentes ao
internamento que podem influenciar negativamente o desenvolvimento da criança
(Portela & Graveto, 2011).
Dependendo da fase de desenvolvimento em que a criança se encontra, difere o
modo como esta se adapta ao meio que a rodeia (Rodrigues & Rodrigues,
2009). As crianças em idade escolar caracterizam-se por um crescente sentimento
de independência, por estarem habituadas a seguir regras e indicações e por
terem a capacidade de absorver toda a informação que lhes é transmitida
(Opperman, 2001). Logo tendo em conta estas características e sendo o
Enfermeiro Especialista o profissional que está munido de um corpo de
conhecimentos científicos e de um conjunto de competências que lhe permitem
estar desperto para as alterações negativas que podem ocorrer no
desenvolvimento da criança, consegue encontrar estratégias adequadas à criança
para a assistir e cuidar quando ameaçada na sua integridade. Assim, os cuidados
de enfermagem especializados devem ultrapassar a prestação de cuidados físicos
e o conhecimento de doenças e intervenções cirúrgicas, considerando também as
necessidades emocionais e sociais da criança, utilizando técnicas adequadas de
comunicação e relacionamento (Schmitz, Piccolo, & Viera, 2003).
Concluindo, torna-se de extrema importância refletir sobre esta problemática e
encontrar estratégias, baseadas em evidência científica, com o objetivo de
melhorar a qualidade dos cuidados prestados à criança que necessita de
hospitalização/cirurgia e possibilitar o desenvolvimento da prática clínica.
Defini como questão de investigação: Que intervenções se podem adotar para
diminuir a ansiedade pré- -operatória nas crianças em idade escolar?
E como objetivo: Descrever as intervenções de Enfermagem que reduzem a
ansiedade pré-operatória em crianças em idade escolar.
Procedimentos metodológicos de revisão integrativa
Para a realização da pesquisa foram delineados os critérios de inclusão e
exclusão. Foram definidos como critérios de inclusão estudos com evidência
científica de natureza qualitativa ou quantitativa; estudos primários que
incidiram sobre as intervenções adotadas para reduzir a ansiedade pré-
operatória; estudos em que os participantes sejam crianças em idade escolar;
estudos publicados nos últimos cinco anos (janeiro 2008 a fevereiro 2013) e
possibilidade de acesso a artigos com texto completo. Como critérios de
exclusão foram delineados: ser uma dissertação ou tese, publicações de artigos
em outros idiomas que não o português, inglês, francês ou espanhol e todos os
artigos que não tenham os pressupostos definidos nos critérios de inclusão.
Com o objetivo de selecionar estudos pertinentes que respondessem à pergunta de
investigação, foi realizada uma pesquisa entre o dia 25 e 27 de março de 2013,
utilizando como descritores Child; Pediatrics; Preoperative Care; Surgery;
Nurse's role; Nurse, que foram confirmados em MeSH/DeCS, nas plataformas de
pesquisa B-ON e EBSCO envolvendo a CINAHL Plus, Cochrane Collection (Cochrane
Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects) e
MEDLINE. Para complementar a pesquisa foram consultadas ainda as bases de dados
do centro de documentação da Universidade Católica Portuguesa e o motor de
busca Google. Foram utilizados os operadores boleanos and e or.
Resultados e interpretação
Como resultado das interações dos descritores, obteve-se 843 artigos, sendo 795
artigos da plataforma de pesquisa B-ON e 48 artigos da plataforma de pesquisa
EBSCO. Após a leitura do título excluíram-se 650 e depois de ler o resumo foram
eliminados 153. Não foram incluídos 20 devido à inacessibilidade dos mesmos, ou
seja, estavam escritos noutros idiomas para além do português, inglês, francês
e espanhol e estava presente somente o resumo do artigo, não existindo o texto
integral. Dos estudos selecionados oito estavam repetidos. Foram colocados 12
artigos em apreciação, que após a leitura integral, obteve-se um total de
quatro artigos que se enquadram nos critérios de inclusão e exclusão e
consideraram-se relevantes para responder à questão formulada (Figura_1).
Os dados foram sintetizados nas tabelas seguintes de acordo com a tipologia de
estudo: título, autor/ano/país, participantes, intervenções e resultados.
Tabela_1
Tabela_2
Todos os estudos encontrados foram realizados com crianças que abrangiam a fase
escolar e onde foi adotada como estratégia de intervenção criar um programa
pré-operatório com o objetivo de reduzir a ansiedade na criança e
consequentemente nos seus pais. Nos dois estudos qualitativos foram
implementadas intervenções a um grupo de crianças. Ou seja, no estudo realizado
por Wennstrom, Hallerg, e Bergh (2008), foi criado um grupo único de vinte
crianças que foi submetido a um conjunto de intervenções, direcionadas para o
diálogo pré-operatório. Concluíram então que o uso deste diálogo na prática
clínica tem o poder de minimizar a angústia e preparar a criança para o
eventual stresse que os cuidados hospitalares podem oferecer, como é o caso da
cirurgia.
Este diálogo pré-operatório é focado por todos os autores, mas é utilizado
através de intervenções diversificadas.
Também no estudo de Teixeira e Figueiredo (2009), existia uma amostra de trinta
crianças repartidas em dois grupos de quinze crianças. Todas as crianças
seguiram o procedimento pré-operatório vigente na instituição, que tem lugar na
consulta externa destinada à Anestesiologia. No entanto, para além deste
acompanhamento um grupo de quinze crianças foi submetido a um programa pré-
operatório, igualmente implementado na consulta, que incidia no acolhimento da
criança, entrega de uma brochura e explicação da mesma, apresentação dos
profissionais de saúde com roupa do bloco, visualização de imagens
correspondentes ao bloco operatório, manipulação do material e a explicação dos
procedimentos utilizando como modelo um boneco. No final destas intervenções
foi realizada uma entrevista semiestruturada, onde estava incluído perguntar à
criança se anteriormente já tinha passado por uma experiência cirúrgica e se
tinha dúvidas. Concluiu-se então que as crianças entendiam melhor a informação
transmitida e a necessidade dos procedimentos e aceitavam mais facilmente as
restrições relacionadas com a cirurgia. Deste modo, a ansiedade, o medo e o
sofrimento tinham uma evidência menor e a relação de ajuda estava mais
desenvolvida, mostrando-se a criança mais tranquila quando entrava no bloco
operatório.
Fincher, Shaw, e Ramelet (2012) realizaram um programa pré-operatório,
semelhante ao anteriormente descrito embora com pequenas variações. Este
consistia em submeter as crianças do grupo experimental a uma visita ao
hospital, num intervalo de tempo de um a dez dias antes da intervenção
cirúrgica, onde recebiam a informação pré-operatória através de fotografias do
serviço e da equipa multidisciplinar, da demonstração do equipamento/material
hospitalar, da visita ao serviço de cirurgia, da explicação da sequência de
procedimentos a que iam ser submetidas na admissão e da transmissão de outras
informações pertinentes.
Apesar de todas estas intervenções reduzirem a ansiedade das crianças, só
através do jogo terapêutico, se obteve uma preparação psicológica e
autocontrolo mais favorável para a cirurgia, sendo os níveis de ansiedade
significativamente mais baixos. O jogo terapêutico consistia num simulador para
as crianças manipularem, tendo contato com a rotina operatória (colocação da
pulseira de identificação, avaliação dos sinais vitais, colheita de sangue,
entre outros) (Vaezzade, Douki, & Hadipour, 2011).
Para melhor avaliar a ansiedade e a dor dos pais e crianças, no estudo de
Fincher et al., (2012) foram aplicadas escalas de avaliação da ansiedade: a
State Trait Anxiety Inventory (para avaliar a ansiedade dos pais) e a Yale
Preoperative Anxiety Scale (para avaliar a ansiedade das crianças), escalas de
avaliação da dor: a FLACC ' Face, Legs, Activity, Cry, Consolability - (para
crianças com idade inferior a cinco anos) e a Faces Pain Scale Revised (para
crianças com idade superior a cinco anos) e a EASI Temperament Survey, que é
uma escala de avaliação do temperamento da criança (emoções, atividade,
socialização e impulsividade). Concluíram então, que ambos os grupos
experienciam aumento da ansiedade à chegada à unidade de cuidados pós-
anestésicos, seguida por uma diminuição dos níveis de ansiedade 24h após a
cirurgia e após duas semanas em casa. No entanto, a ansiedade era menor nas
crianças e pais que foram submetidos à visita pré-operatória e a dor no pós-
operatório também diminui.
Para além do questionário de satisfação aplicado aos pais, foi também aplicado
o Post Hospital Behaviour Questionnaire que pretendia aceder às respostas
comportamentais e às regressões de desenvolvimento da criança depois da
hospitalização, que possibilitou afirmar que na maioria as crianças
experienciam algumas mudanças comportamentais negativas duas semanas após a
cirurgia.
Por outro lado, no estudo realizado por Vaezzade, Douki, e Hadipour (2011), foi
aplicado às mães um questionário sobre o contexto e a escala de Spielberger no
dia da avaliação pré-operatória e no dia da cirurgia durante a admissão.
De acordo com os autores supracitados existem várias estratégias que podem ser
adotadas para diminuir a ansiedade pré-operatória da criança, e
consequentemente dos seus pais. A realização de um programa pré-operatório
estruturado e adequado ao nível de desenvolvimento da criança permite diminuir
a ansiedade e facilita a interação da criança com os profissionais de saúde.
Logo, a criança colabora nos cuidados e a sua recuperação pós-operatória torna-
se mais rápida e eficaz.
O facto de se possibilitar o acompanhamento constante da criança por parte dos
pais, bem como o conhecimento prévio da equipa multidisciplinar, do serviço de
cirurgia pediátrica e dos materiais e equipamentos com os quais vai contatar,
reduz significativamente o impacto negativo que os cuidados hospitalares podem
oferecer.
Conclusão
Cuidar em pediatria significa valorizar e reconhecer a família como parte
integrante da equipa multidisciplinar. Cada experiência de hospitalização/
cirurgia da criança é uma vivência individual que vai perturbar a dinâmica
familiar e de todos os seus membros. Deste modo, é da responsabilidade do
Enfermeiro Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica (EESIP) adquirir
conhecimentos específicos sobre o desenvolvimento infantil para poder prestar
cuidados holísticos e personalizados a cada criança, envolvendo a família em
todo o processo de tratamento e cura.
Pode concluir-se através da análise dos estudos encontrados, que tanto a
qualidade do programa pré-operatório como a preparação e o suporte para a
hospitalização/cirurgia que os pais transmitem aos seus filhos, são essenciais
para ajudar a criança e os pais a ultrapassar a ansiedade, o stresse e a
angústia provocadas pela situação bem como para ajudá-los a encontrar
estratégias para ultrapassá-la.
Apesar das estratégias utilizadas pelos autores trazerem benefícios para a
criança sujeita a cirurgia programada, existem algumas limitações sobre as
quais o EESIP necessita refletir, para que possa a baixo custo, encontrar
diferentes formas de continuar a fornecer a informação, a educação e a
preparação pré- -operatória. Foi referido que algumas famílias recusam uma
viagem extra ao hospital para realizarem a preparação pré-operatória e muitas
vezes não é possível realizar a preparação pré-operatória a todas as crianças
no período de tempo considerado ideal para a sua idade. Nas crianças dos três
aos cinco anos, a preparação pré-operatória deveria ser realizada um a dois
dias antes da cirurgia e nas crianças com idade superior a seis anos deveria
ser efetuada cinco a sete dias antes da cirurgia. Como estratégia para se
superarem estas limitações seria importante refletir numa forma, acessível e
pouco dispendiosa para as famílias, de fornecer a informação pré-operatória,
como por exemplo, através da internet, no site da instituição ou através de uma
chamada telefónica. Outro ponto a considerar seria marcar a consulta de
anestesia e a consulta de Enfermagem no mesmo dia, de acordo com a faixa etária
da criança. Ou seja, articular cuidados antecipatórios com cuidados
oportunistas.
Sendo a criança o centro de atuação do enfermeiro em pediatria, deixo como
sugestão o desenvolvimento de estudos futuros na área dos cuidados de qualidade
prestados à criança de modo a garantir o seu bem-estar e a promover o seu pleno
desenvolvimento.
