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Contribuição para a adaptação da Geriatric Depression Scale -15 para a língua portuguesa

Introdução A depressão é uma doença psiquiátrica comum entre os idosos mas frequentemente não diagnosticada ou não tratada. Os idosos com sintomas depressivos clinicamente relevantes são confrontados com um conjunto de consequências negativas, incluindo declínio funcional, marcada incapacidade e fragilidade, diminuição da qualidade de vida e maior morbilidade e mortalidade (Fiske, Wetherell, & Gatz, 2008). Tais consequências levam a um aumento da procura de recursos comunitários e hospitais, representando um aumento dos custos em cuidados de saúde (Luppa et al., 2008; Luppa et al., 2012; Meeks, Vahia, Lavretsky, Kulkarni, & Jeste, 2011).

O subdiagnóstico e consequente subtratamento da depressão em idade geriátrica assenta em vários problemas. Por um lado, a depressão no idoso é, muitas vezes, acompanhada por experiências subjetivas de perda de memória e deterioração cognitiva. Por outro lado, os sintomas somáticos que são geralmente uma chave para o diagnóstico da depressão nos jovens são menos úteis em doentes idosos.

Por exemplo, os distúrbios do sono são um sintoma comum de depressão endógena, mas são também comuns nos idosos não deprimidos. Uma série de outros exemplos incluem o declínio normal da função sexual, obstipação e queixas álgicas associadas, por exemplo, patologia degenerativa osteoarticular. Além disso, apesar das queixas somáticas constituírem parte do transtorno depressivo maior, estas podem estar ausentes em formas mais leves de depressão. Assim, a GDS foi desenhada numa tentativa de contornar a maioria destes problemas associados com a avaliação da depressão geriátrica (Yesavage et al., 1983). Neste sentido, este estudo tem como objetivo contribuir para a validação das versões em português da Escala de Depressão Geriátrica (GDS) de 15, 10 e 5 itens.

Enquadramento A Escala de Depressão em Geriatria (Geriatric Depression Scale) com 15 itens (GDS-15) é uma versão curta da escala original (Sheikh & Yesavage, 1986).

Esses itens, em conjunto, mostraram boa precisão diagnóstica, com sensibilidade, especificidade e confiabilidade adequadas atenuando a fadiga do entrevistado. Para além da GDS-15 várias formas curtas de GDS com 1, 4 e 10 itens têm sido desenvolvidas (Kim, DeCoster, Huang, & Bryant, 2013).

Adicionalmente a GDS está traduzida em mais de 30 idiomas diferentes, entre outros, chinês, vietnamita, francês, grego, japonês, italiano, turco, espanhol e português, tal como pode ser consultado na página oficial da GDS: http:// www.stanford.edu/~yesavage/GDS.html.

Quanto à estrutura fatorial da GDS não existe consenso porque esta parece variar entre culturas e/ou grupo de línguas pelo que Kim et al. (2013) desenvolveram um estudo de revisão sistemática da literatura com meta-análise procurando avaliar esta variação. Os três fatores mais comuns e que emergiram em quase todas as soluções são disforia, isolamento social-apatia-prejuízo cognitivo e humor positivo. No entanto, as cargas fatoriais para esses fatores nem sempre foram consistentes nas diferentes línguas.

Os resultados do estudo de Kim et al. (2013) fornecem forte evidência de diferenças de linguagem na estrutura fatorial da GDS implicando algum cuidado na administração desta em diferentes línguas, bem como a consideração das diferenças estruturais na interpretação dos seus resultados.

A utilização da GDS em populações especiais De acordo com Sheikh e Yesavage (1986) a escala de depressão geriátrica pode ser aplicável a pessoas com ou sem doença física, assim como em pessoas com compromisso cognitivo. Os autores apresentam dados de dois estudos que sustentam a capacidade da GDS para diferenciar deprimidos de não deprimidos em idosos com doença física e com critérios de diagnóstico de demência segundo o Mini-Mental State Examination (MMSE). Apresentam, contudo, resultados de um terceiro estudo argumentando que, em casos graves de demência, os indivíduos podem ter dificuldade em compreender as questões. Consideram, assim que a GDS apenas poderá ser aplicada a pessoas com um grau de demência leve a moderada.

O estudo de Conradsson et al. (2013) evidencia que a GDS-15 parece ter uma utilidade global para avaliar os sintomas depressivos entre pessoas muito idosas (mais do que 85 anos) com uma pontuação MMSE de 10 ou mais. Apontam que mais estudos são necessários para fortalecer a validade da GDS-15 entre os idosos com scores do MMSE de 10-14 e que para os idosos com scores do MMSE inferiores a 10 há necessidade de desenvolver e validar outras medidas.

Breve revisão de estudos de validação que desenvolvemos com a GDS-15 Em 2010 procedemos à adaptação da GDS-15 para o português europeu. Inicialmente foi feita a tradução e adaptação dos itens ao novo contexto cultural, por dois especialistas em Saúde Mental e Psiquiátrica, que recorreram à versão original de Sheikh e Yesavage (1986) e à versão em Português do Brasil de Almeida e Almeida (1999).

A primeira versão resultante foi enviada a outros dois especialistas na área.

Estes concordaram com a nova redacção em 86,66%. Excetuaram-se dois itens em que não havia concordância tendo sido sugerido nova redação. Após consulta de um terceiro especialista ficou definida a segunda versão da GDS-15.

Em 2011 foi feita retro tradução da segunda versão por um perito bilingue, a qual foi posteriormente enviada ao autor original, Dr. Jerome Yesavage, que a considerou ajustada.

A GDS-15 foi sujeita a estudos iniciais de validação. O primeiro (Apóstolo, 2011) numa amostra de 195 idosos residentes em lares de terceira idade, utentes de Centros de Dia e utentes de Centros de Saúde e o segundo numa amostra de 88 idosos internados em Unidades de Cuidados Continuados, evidenciaram resultados satisfatórios no que respeita à aceitabilidade dos instrumentos, facilidade de compreensão dos enunciados e tempo de aplicação, bem como boa consistência interna e validade de critério.

Na amostra de 195 idosos, a GDS-15 revelou um valor alfa Cronbach de 0,83 e correlação item-total entre 0,21 e 0,61 e uma correlação de 0,70 com a escala de depressão da Depression Anxiety and Stress Scale (DASS-21) (Apóstolo, Mendes, & Azeredo, 2006). Na amostra de 88 idosos verificou-se forte correlação negativa (-0,74) entre a GDS-15 e a Satisfaction With Life Scale e forte correlação positiva entre a GDS-15 e a escala de depressão da DASS-21 (rs=0,83) que são fortes argumentos em relação à validade da GDS-15.

Considerando fundamental que os profissionais de saúde estejam preparados para rastrear a presença de sintomas depressivos nos idosos e que para tal tenham acesso a um instrumento válido e fácil de ser administrado, os autores apresentam, na continuidade do trabalho anterior, outros argumentos de validade da GDS-15 no que respeita à consistência interna e validade de constructo, bem como duas versões reduzidas com 10 e 5 itens, a GDS-10 e a GDS-5.

Questões de Investigação Qual a validade das versões da Escala de Depressão Geriátrica GDS-15, GDS-10 e GDS-5?

Metodologia Este é um estudo para averiguar a validade das versões da Escala de Depressão Geriátrica GDS-15, GDS-10 e GDS-5 em que foi avaliada a confiabilidade e a validade de constructo.

Instrumentos de colheita de dados A GDS-15 é uma escala de hetero-avaliação com duas alternativas de resposta consoante o modo como o idoso se tem sentido na última semana. Atribui-se 1 ponto para a resposta sim e 0 pontos para a resposta não. Os itens 1, 5, 7, 11 e 13 têm cotação inversa (1 ponto para a resposta não e 0 pontos para a resposta sim).

A cotação final corresponde ao somatório das respostas aos 15 itens.

Relativamente às versões reduzidas de 10 e de 5 itens os procedimentos são os mesmos tendo em conta os itens que as constituem.

A GDS-15 mostrou ser bem aceite pelos idosos não necessitando, habitualmente, de explicações adicionais.

Indicações para a administração da GDS Os autores consideram que, em relação aos itens: 5 ' Está bem-disposto(a) a maior parte do tempo, o entrevistador deve reforçar que se refere ao seu estado de ânimo, de humor; 9 ' Prefere ficar em casa/instituição, em vez de sair e fazer outras coisas, deve fazer-se a questão tendo em conta o local onde a pessoa habita. Deve ter-se em consideração que as pessoas institucionalizadas podem apresentar alteração da mobilidade que limitem a sua saída. Neste caso, o entrevistador deve dar informação complementar, por exemplo, no sentido da preferência por ficar no quarto ou juntar-se aos restantes idosos na sala de estar ou sala de atividades; 10 ' Sente que tem mais problemas de memória do que as outras pessoas, deve referir-se que são pessoas da mesma idade.

O Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein foi traduzido e adaptado para Portugal em 1994 pela Professora Manuela Guerreiro e colaboradores (Guerreiro et al., 1994). É um dos instrumentos mais utilizados no rastreio de declínio cognitivo em estudos epidemiológicos, assim como na avaliação global das funções cognitivas em ambiente clínico e de investigação, mais amplamente validado para diversas populações e mais referenciado na literatura. O score pode variar de 0 a 30 e os pontos de corte para a população portuguesa são propostos por Morgado, Rocha, Maruta, Guerreiro, e Martins (2009).

Procedimentos de colheita de dados e amostra O projeto de investigação teve o parecer favorável da Comissão de Ética da UICISA: E. Parecer 11-11/2010.

A amostra é constituída por indivíduos com 65 ou mais anos, a frequentar Centros de Dia, a residir em lares de terceira idade e utentes de dois Centros de Saúde de zonais rurais, urbanas e de transição das regiões Centro e Norte do País, de ambos os sexos com pontuação no MMSE superior a 10. Este critério de inclusão justifica-se pelo facto de as questões poderem ser de difícil perceção por indivíduos com maior grau de demência.

A GDS-15 e o MMSE foram hetero-aplicadas a uma amostra de 889 idosos entre 2012 e 2013 após terem consentido, de forma informada, participar no estudo.

Características da amostra A média de idades em anos foi de 78,02, DP 8,46, mínimo 65 e máximo 101; 587 (66,03%) eram do sexo feminino, 302 (33,97%) eram do sexo masculino; 83 (9,34%) eram solteiros, 333 (37,46%) casados, 115 (12,94%) eram divorciados, 358 (40,27%) eram viúvos; a escolaridade média em anos foi de 3,16, DP 3,42, mínimo 0 e máximo 17, sendo que 788 (88,64) têm entre 0 e 4 anos, 45 (5,06%) entre 5 e 9 anos, 17 (1,91%) entre 10 e 12 anos e 39 (4,39%) ensino superior.

Relativamente ao local de proveniência, 327 (36,78%) eram residentes em lares de terceira idade, 225 (25,31%) frequentavam Centros de Dia e 337 (37,91%) utentes de Centro de Saúde que habitavam a sua residência.

Análise estatística Analisou-se a consistência interna através da correlação corrigida do item com o total da escala e o valor do alfa de Cronbach.

O estudo da validade de constructo foi realizado com recurso a Análise Fatorial Exploratória (AFE) sobre a matriz de correlações obtidas pelo cálculo do coeficiente phi (φ) entre os itens (dado o formato de resposta dicotómico dos itens), com extração dos fatores pelo método de componentes principais seguido de rotação ortogonal Varimax (Marôco, 2011). A decisão do número de fatores a reter na análise foi realizada tendo como critérios, apresentar valores próprios (eigenvalue) >1,00, auxiliada pelo scree test e a percentagem de variância explicada por fator.

Previamente à realização da AFE calculou-se a medida KMO e o teste de esfericidade de Bartellet.

Para delinear as versões de 10 e de 5 da GDS-15 (GDS-10 e GDS-5) selecionaram- se, respetivamente, os 5 e os 10 itens que produziram uma mudança significativa no coeficiente alfa de Cronbach se fossem eliminados e que mostravam maiores valores de correlação corrigidas com o total da escala e com as maiores comunalidades na análise fatorial.

Resultados Consistência interna Observando a Tabela_1, a GDS-15 revela valores de média dos itens entre 0,21 (item 11) e 0,66 (item 2) e forte consistência interna, sem itens problemáticos e com valores de correlação, corrigidos, de cada item com o score da escala, entre 0,21 (item 9) e 0,63 (item 7). O alfa de Cronbach do total da escala é de 0,83.

Validade de Construto Os valores da Medida Kaiser-Meyer-Olkin de adequação de amostragem é de 0,888 e do teste de esfericidade de Bartlett: Qui quadrado=3083,145; p= 0,000.

Inicialmente utilizou-se como critério para a retenção dos fatores, valores próprios superiores a um, suprimindo valores absolutos abaixo de 0,35 tendo esta opção evidenciado uma solução de quatro fatores que explicam 52,64% da variância, respetivamente 18,42%; 17,29%; 9,51% e 7,42%. Os itens 1, 5, 7, 8, 11, 12, 14 e 15 saturam no fator 1; os itens 1, 2, 3, 4, 5, 7 e 13 no fator 2; os itens 9, 10, 12 e 13 no fator 3 e os itens 6, 10 e 15 no fator 4 com cargas fatoriais acima de 0,30. Os itens 1, 5 e 7 carregam duplamente no fator 1 e 2, o item 13 carrega duplamente nos fatores 2 e 3 e o item 10 carrega duplamente nos fatores 3 e 4. No entanto o fator 4 só apresenta 1 item que apresenta a sua maior carga neste fator (item 6=0,75).

Considerando o conteúdo dos itens e a sua sobreposição nos fatores e a variância explicada pelo fator 4 (7,42%), procedeu-se a uma segunda análise forçando a extracção para 3 e 2 fatores.

A solução com 3 fatores apresentada na Tabela_2 explica 45,89% da variância, respetivamente 18,92%; 14,84% e 12,14%. Os itens 1, 5, 7 e 14 apresentam cargas fatoriais superiores a 0,35 em 2 fatores.

O primeiro fator agrupa os itens 1, 2, 3, 4, 5 e 7 avaliando aspetos da depressão como anedonia, falta de interesse-envolvimento-desmotivação, disforia, e (in)satisfação geral com a vida. O segundo fator agrupa os itens 9, 11, 12 e 13 avaliando aspetos da depressão como desvalorização da vida e desânimo, falta de energia/inércia, reduzido incentivo, sentimentos de inutilidade desmotivação e isolamento. O terceiro fator agrupa os itens 6, 8, 10, 14 e 15 avaliando aspetos da depressão como expectativa negativa, desamparo, desesperança e auto-depreciação/reduzida auto-estima.

A análise da consistência interna dos itens agrupados em cada um dos três fatores revelou, para o fator 1, um coeficiente alfa de Cronbach de 0,78 e valores de correlação item total corrigida entre 0,38 e 0,62; para o fator 2, um coeficiente alfa de Cronbach de 0,59 e valores de correlação item total corrigida entre 0,22 e 0,43; e para o fator 3, um coeficiente alfa de Cronbach de 0,57 e valores de correlação item total corrigida entre 0,22 e 0,48.

Versões da escala de depressão geriátrica de 10 e 5 itens Para gerar as versões de 10 e de 5 itens, como referimos na metodologia, selecionaram-se os cinco e os dez itens da GDS-15 que produziriam uma mudança significativa no coeficiente alfa de Cronbach se fossem eliminados e que mostravam maiores valores de correlação corrigidas com o total da escala.

As versões de 10 e de 5 itens revelaram forte consistência interna com valores de correlação corrigidos, de cada item com o score da escala, entre 0,45 e 0,65 (GDS-10) e entre 0,52 e 0,63 (GDS-5) (Tabela_3). Os valores do alfa de Cronbach do total da escala foram, respetivamente, de 0,841 para a GDS-10 e de 0,794 para a GDS-5.

Considerando os itens que constituem estas duas versões em comparação com a estrutura fatorial da GDS-15 verificamos que a GDS-10 é constituída por seis dos itens que se agregam no fator 1, quatro itens do fator 2 e dois do fator 3 e a GDS-5 é constituída por três dos itens que se agregam no fator 1 e um item de cada um dos outros dois fatores.

Ao analisar a correlação entre os scores das três versões da GDS verificamos uma correlação quase perfeita entre a GDS-15 e a GDS-10 e uma correlação muito forte entre a GDS-15 e a GDS-5. A correlação entre a GDS-15 e os três fatores propostos é muito forte, mas mais elevada com o fator 1 (Tabela_4).

Discussão Neste estudo as diferentes versões que propomos revelaram boa consistência interna com valores de alfa de Cronbach de 0,83, 0,84 e 0,79, respetivamente, para as versões de 15, 10 e 5 itens atestando a confiabilidade das escalas.

No entanto, apesar da consistência interna dos itens considerados no fator 1 ser aceitável (alfa=0,78), a dos itens considerados nos fatores 2 e 3, revelam um coeficiente alfa de Cronbach inferior aos valores preconizados na literatura, podendo constituir-se como uma limitação. Apesar disso, apresentam correlação item total corrigida com o total do fator 2 entre 0,22 e 0,43 e com o total do fator 3 entre 0,22 e 0,48, o que pode ser considerado um dado positivo de consistência interna.

Ainda como limitação consideramos alguma falta de clareza da estrutura fatorial em que três itens (1, 5 e 7) dos seis agrupados no primeiro fator e um item (14) dos cinco agrupados no terceiro fator apresentam, também, uma carga substancial, superior a 0,35 no segundo fator sendo as diferenças entre a carga principal e a secundária de 0,15, 0,26, 0,22 e 0,16, respetivamente, para os itens 1, 5 e 7 e 14.

A confiabilidade das diferentes versões da GDS é revelada pela maioria dos estudos e sintetizada na revisão de Kim et al. (2013).

No entanto, pela proximidade linguística, destacamos os resultados do alfa de Cronbach de três estudos com versões nas línguas espanhola e portuguesa: na versão em espanhol da Colômbia (Gomez-Angulo & Campo-Arias, 2011) a GDS-15 revelou 0,78; a versão em espanhol europeu (Lucas-Carrasco, 2012) a GDS-15 revelou 0,81; a versão em português do Brasil (Almeida & Almeida, 1999) da GDS-15 revelou valores de 0,81.

Não obstante os resultados da confiabilidade da GDS-5 e da GDS-10 aqui propostas, a comparação com outros estudos que reportam a sua confiabilidade não pode ser feita porque as versões são diferentes de estudo para estudo.

A versão da GDS-5 proposta por Hoyl et al. (1999) a partir da correlação entre os itens da GDS-15 e utilizando critérios da Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) para padrão ouro é composta pelos itens 3, 4, 5, 6 e 7. A versão da GDS-5 em espanhol da Colômbia proposta por Gomez-Angulo e Campo-Arias (2011) através da seleção dos cinco items da GDS-15 que produziram uma mudança significativa no coeficiente alfa de Cronbach se fossem eliminados e que mostravam maiores valores de correlação corrigidos com o total da escala e com as maiores comunalidades na análise fatorial é composta pelos itens 1, 3, 4, 6 e 15. A versão GDS-10 utilizada por Almeida e Almeida (1999) é composta pelos itens 1, 2, 4, 5, 7, 8, 9, 12, 13 e 15 da GDS-15.

No que respeita à estrutura fatorial não parece haver consenso nos diversos estudos publicados.

Os resultados dos estudos com uma versão da GDS-15 no espanhol europeu (Lucas- Carrasco, 2012) sugerem uma estrutura com dois fatores que explicam 41,6% da variância, e um fator para a GDS-5 que explica 48,1 % da variância.

Os estudos com uma versão em espanhol da Colômbia da GDS-15 (Gomez-Angulo & Campo-Arias, 2011) revelam uma estrutura de dois fatores nomeados como desesperança e estado de ânimo deprimido que explicaram 37,1 % da variância.

Os estudos na língua inglesa Friedman, Heisel, e Delavan (2005) com a GDS-15 revelaram uma estrutura de dois fatores, respetivamente, depressão e afeto positivo explicando 33% da variância.

Em Portugal, um estudo desenvolvido por Pocinho, Farate, Dias, Lee, e Yesavage (2009) com uma versão em português europeu da GDS-30 foi considerada uma estrutura de três fatores, respetivamente, o fator 1 explicando 20,4% da variância, refletindo bem-estar/mal-estar, o fator 2, explicando 12,3% da variância, e refletindo humor deprimido e o fator 3, explicando 10,7% da variância, refletindo problemas mentais e físicos. Esta estrutura da GDS-30 é diferente da proposta pelo autor original em que é apresentada uma solução de cinco fatores explicando 42,9% da variância e descritos como humor deprimido, falta de energia, humor positivo, agitação, retraimento social (Sheikh et al., 1991).

Considerando a falta de consenso em relação à estrutura da GDS, Kim et al.

(2013) desenvolveram um estudo de revisão com meta-análise e concluem que os três fatores da GDS considerados nos diferentes idiomas são disforia, isolamento social-apatia-prejuízo cognitivo, e humor positivo com a seguinte organização dos itens: Os itens Sente que sua vida está vazia, Anda muitas vezes aborrecido, Anda com medo que lhe vá acontecer alguma coisa má e Sente-se desamparado correspondentes aos itens 3, 4, 6 e 8 da GDS-15 figuram em todas as soluções nas diferentes culturas e idiomas e têm sido agrupados no fator disforia.

Os itens Abandonou muitas das suas actividades e interesses, Prefere ficar em casa/instituição, em vez de sair e fazer outras coisas e Sente que tem mais problemas de memória do que as outras pessoas correspondentes aos itens 2, 9 e 10 da GDS-15 figuram em todas as soluções exceto para o idioma coreano e têm sido agrupados no fator isolamento social-apatia-prejuízo cognitivo.

Os itens De uma forma geral, está satisfeito com a sua vida, Está bem-disposto a maior parte do tempo, Sente-se feliz a maior parte do tempo, Sente que é maravilhoso estar vivo e Sente-se cheio de energia correspondentes aos itens 1, 5, 7, 11 e 13 da GDS-15 figuram em todas as soluções nas diferentes culturas e idiomas e têm sido agrupados no fator humor positivo.

Kim et al. (2013) consideram, ainda, que os demais fatores encontrados nas diferentes culturas e idiomas são mais idiossincráticos e não parecem ter interpretações significativas; que há falta de clareza nas razões pelas quais o fator humor positivo tem, repetidamente, sido apresentado. Argumentam que os itens incluídos neste fator são normalmente os redigidos na mesma direção, ao passo que os outros fatores têm mais itens com formulações invertidas pelo que esta opção pode ser mais de um artefacto metodológico do que um constructo teórico com sentido.

No que respeita às versões de 10 e 5 itens, os resultados do estudo que aqui apresentamos parecem suportar a sua utilização com segurança para rastrear a sintomatologia depressiva. As duas versões são constituídas por itens provenientes dos três fatores revelados pela análise fatorial, mas com maior peso dos itens que são incluídos no fator 1. Podendo considerar-se que esta opção pode pôr em causa a representatividade dos fatores 2 e 3 na GDS-5 e na GDS-10, o fato da correlação entre a GDS-15 ser mais elevada com o fator 1 (0,88) pode suportar esta decisão. Adicionalmente, a correlação entre a GDS-15 e a GDS-10 é quase perfeita (0,96) e a correlação entre a GDS-15 a GDS-5 é muito forte (0,89).

Conclusão No geral a versão em português da GDS-15 revelou propriedades que atestam a sua qualidade para avaliar perturbação depressiva em idosos, com as limitações estruturais inerentes, bem como a fragilidade no que respeita à consistência interna dos fatores 1 e 2 com um coeficiente alfa de Cronbach inferior aos valores preconizados na literatura apesar da correlação corrigida dos itens com o fator a que pertencem ser superior a 0,20.

No que respeita à GDS-10 e à GDS-5 quer a consistência interna quer a elevada correlação com a GDS-15 asseguram a sua validade e confiabilidade para serem utilizadas autonomamente com segurança para rastrear sintomatologia depressiva em idosos poupando tempo e recursos. A sua utilização pode também ser privilegiada visando reduzir o cansaço dos idosos respondentes.

Estudos posteriores deverão debruçar-se sobre a questão da sensibilidade e da especificidade para calcular um ponto de corte adequado para a versão em português. A recolha de dados está a ser feita utilizando como padrão ouro os critérios clínicos da DSM-V pelo que os resultados serão apresentados num futuro próximo.

A evidência relatada na literatura suporta que a GDS pode ser aplicada em pessoas com doença física e com demência leve a moderada, não se aconselhando em pessoas com grau elevado de demência porque podem não entender a questões tal como foi já justificado.