Burnout em médicos e enfermeiros: estudo quantitativo e multicêntrico em
unidades de cuidados paliativos em Portugal
Introdução
Os cuidados paliativos consistem em cuidados ativos e globais, prestados a
pessoas em intenso sofrimento decorrente de doença grave, incurável,
progressiva, sobretudo em fases mais avançadas, designadamente, na fase
terminal da vida. Embora suscetíveis de serem instituídos em fases mais
precoces de evolução da doença, é inquestionável que os cuidados paliativos
dedicam um enfoque especial ao fim da vida. O intuito é o de ajudar a pessoa a
viver com a melhor qualidade de vida possível, com o mínimo sofrimento e de
modo intenso e pleno, a vida que lhe resta viver. Um dos objetivos destes
cuidados é, pois, que a pessoa possa morrer com dignidade e que as pessoas que
lhe sejam próximas sejam, também elas, apoiadas durante todo o processo de
doença e, após a morte, no luto.
Este tipo de cuidados exige a concretização de um trabalho de cariz
interdisciplinar, já que é vasto o leque de intervenções; saberes;
conhecimentos técnico-científicos; e competências relacionais, humanas e éticas
requerido. Os desafios colocados aos profissionais são múltiplos e exigentes,
sendo necessário promover a interação, partilha de informação e saberes,
clareza de papéis e liderança efetiva.
A confrontação sistemática com o sofrimento, a vulnerabilidade e a finitude da
vida humana, a par das decisões éticas, tornam os contextos de trabalho na área
da saúde particularmente exigentes e desgastantes. Considerando que os
profissionais que trabalham em equipas de cuidados paliativos são confrontados,
constantemente, com estes aspetos, emergem, pois, as seguintes questões:
Estarão os médicos e enfermeiros das equipas portuguesas de cuidados paliativos
em (risco) de burnout? E quais os fatores associados a esta síndrome? É com
base nestes pressupostos e questões que pensamos ser oportuno estudar a
problemática do burnout em médicos e enfermeiros de cuidados paliativos em
Portugal, sobretudo considerando os desafios crescentes que se colocam ao
desenvolvimento deste tipo de equipas e ao trabalho por elas concretizado. O
objetivo deste estudo é identificar os níveis de burnout destes profissionais,
e caracterizar os fatores associados a esta síndrome.
Enquadramento
O burnout foi descrito pela primeira vez por Freudenberger, em 1974, como um
fenómeno caracterizado por um ( ) estado de fadiga ou de frustração motivado
pela consagração a uma causa, a um modo de vida ou a uma relação que não
correspondeu às expectativas (Delbrouck, 2006, p. 15). Esta situação acarreta
um forte sentimento de perda de identidade, em que a pessoa se põe em questão,
sentindo-se vazia. O termo burnout deriva da combinação de dois vocábulos
ingleses ' burn e out ', o que remete para um estado em que a pessoa está
queimada até à exaustão, indicando o colapso que sobrevém após a utilização ou
queima de toda a energia disponível. Em termos metafóricos, pode ser ilustrado
como um fósforo que ardeu até se extinguir ou como uma bateria que se gastou
até não possuir mais energia.
O burnout é ainda definido na sua multidimensionalidade: (i) Exaustão Emocional
(EE) ' sentimento de esgotamento físico e psicológico, incapacidade de a pessoa
dar mais de si, falta de energia, fadiga; (ii) Despersonalização (DP) '
estabelecimento de uma relação fria, distante, pautada por cinismo com clientes
e colegas, atitudes negativas e inapropriadas, perda de idealismo e
irritabilidade; (iii) (diminuição da) Realização Pessoal e Profissional (RPP) '
manifestada pelo sentimento de incompetência, falta de confiança e
produtividade, inabilidade para dar resposta às solicitações e para gerir
situações relacionadas com o trabalho e/ou vida pessoal, ou, por outro lado,
pelo sentimento de omnipotência, que pode ser acompanhado por uma progressiva
perda da confiança por parte dos colegas de trabalho e superiores (Maslach
& Leiter, 1997).
Os fatores de risco de burnout em cuidados paliativos, mais concretamente para
os enfermeiros que exercem funções nesta área, podem organizar-se em três
níveis: intrapessoal, profissional/organizacional e social (Claix-Simons,
2006). A nível intrapessoal, encontram-se sobretudo os ideais e exigências face
ao ego elevadas, que fazem com que o profissional tenha ideias, de si e do
trabalho, desfasadas da realidade. A nível profissional/organizacional,
incluem-se a sobrecarga de trabalho, as dificuldades de comunicação, o ritmo de
trabalho, a complexidade organizacional, o isolamento, a desvalorização dos
profissionais, os conflitos de papéis, e a sobrecarga psíquica e afetiva
associada à prestação de cuidados, sobretudo nas situações extremas como o
confronto com a morte. Por último, a nível social, há que considerar fatores
como os ideais de excelência e uma conjuntura socioeconómica frágil.
O exercício profissional em cuidados paliativos pode suscitar sentimentos e
emoções diversas, potencialmente desgastantes, na medida em que os
profissionais de saúde são inevitavelmente afetados pelo sofrimento das pessoas
a quem prestam cuidados. O contacto repetido com a morte é, segundo diversos
autores (Barbosa, 2010; Claix-Simons, 2006; Delbrouck, 2006; Osswald, 2008;
Teixeira, Silva, & Medeiros, 2010; Teixeira, Fonseca, Carvalho, &
Martins, 2010; Müller, Pfister, Markett, & Jaspers, 2010), um dos fatores
de risco para o desenvolvimento de burnout, sobretudo quando os mecanismos de
coping adotados são ineficazes.
Embora a referência a esta problemática esteja presente, de modo transversal,
nos artigos científicos, manuais e obras, enfatizando a relevância da sua
prevenção, os estudos específicos sobre o tema escasseiam, sobretudo em
Portugal e no contexto específico dos cuidados paliativos. Quando existentes,
tratam-se sobretudo de estudos comparativos que indicam que os níveis de
burnout dos profissionais da área dos cuidados paliativos são idênticos
(García, Centeno, Sanz-Rubiales, & Del Valle, 2009), ou mesmo menores do
que noutras áreas de cuidados (Asai et al., 2007). Estes resultados são
consistentes com os que foram por nós encontrados numa revisão sistemática de
literatura acerca deste tema (Pereira, Fonseca, & Carvalho, 2011).
Questões de investigação
Este estudo tem como objetivos: (i) caracterizar a síndrome de burnout em
médicos e enfermeiros de cuidados paliativos, em Portugal; (ii) saber quais os
fatores associados com esta síndrome nestes profissionais. Face ao exposto, as
questões de investigação enunciadas foram as seguintes: Estarão os médicos e
enfermeiros das equipas de cuidados paliativos portuguesas em (risco) de
burnout? Quais os fatores associados a esta síndrome?
Metodologia
No sentido de responder às questões de investigação enunciadas e alcançar os
objetivos propostos, realizámos um estudo de cariz quantitativo, descritivo e
correlacional. Com efeito, não só pretendemos caracterizar e descrever os
níveis de burnout como também temos como intuito correlacionar estes níveis com
os fatores que lhes estão associados.
Todas as equipas de cuidados paliativos referenciadas na página web da
Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos, em outubro de 2008, foram
convidados a participar no estudo. Esta seleção de equipas foi feita
considerando a menção explícita de que as mesmas reuniam os critérios para
organização de equipas de cuidados paliativos e cumpriam os critérios de
qualidade para este tipo de equipas, conforme definidos pela referida
associação baseada em diretrizes internacionais. Assim, de um total de 15
equipas, foi obtida resposta favorável à realização do estudo por parte de
nove.
Procedemos à aplicação dos seguintes instrumentos de recolha de dados junto de
todos os médicos e enfermeiros destas nove equipas de cuidados paliativos:
- Questionário de caracterização sociodemográfica, com variáveis como género,
idade, estado civil, existência de filhos menores e número, religião,
profissão, categoria profissional, habilitações académicas, formação pós-
graduada em cuidados paliativos, trabalho por turnos, número de horas de
trabalho por semana, anos de exercício profissional e anos de exercício
profissional naquele serviço;
- Questionário de caracterização de experiências vivenciadas em contexto de
trabalho ' baseado em Embriaco et al. (2007), este questionário incluía como
variáveis o número de turnos noturnos realizado na semana anterior ao
preenchimento do questionário, número de turnos extraordinários, número de
folgas, número de doentes que faleceram, existência de conflitos com os
diversos intervenientes no processo de cuidados, e necessidade de tomar
decisões éticas como abstenção e suspensão de tratamentos e comunicação do
diagnóstico e prognóstico ao doente e/ou família;
- Maslach Burnout Inventory (MBI) ' questionário de autopreenchimento composto
por um conjunto de itens que permitem determinar os níveis de exaustão
emocional, despersonalização e exaustão emocional, através de uma escala de
Likert.
Os questionários de caracterização sociodemográfica e de experiências
vivenciadas em contexto de trabalho, conjuntamente com o MBI, foram
distribuídos a um total de 142 profissionais, dos quais recebemos 88
devidamente preenchidos (taxa de adesão dos respondentes de 62%). Em termos de
identificação dos níveis de burnout foram utilizados os valores de corte de
Benevides-Pereira (2008) (Tabela_1):
Considera-se em burnout a pessoa que apresente simultaneamente um nível alto
para a dimensão de Exaustão Emocional (EE), alto para a Despersonalização (DP)
e baixo para a dimensão de Realização Pessoal e Profissional (RPP). Em termos
intermédios, reportar-nos-emos aos critérios de classificação do Grupo de
Estudos e Pesquisas sobre Estresse e Burnout (GEPEB citado por Ebisui, 2008): a
pessoa que apresente um nível alto numa das dimensões ' exaustão emocional ou
despersonalização ' ou baixo na dimensão de realização pessoal e profissional
encontra-se em risco de burnout; a pessoa que apresente duas das três dimensões
fora do ponto de corte está em alto risco de burnout; a pessoa com uma das três
dimensões fora do ponto de corte encontra-se em risco médio de burnout; a
pessoa que apresente níveis médio ou baixo nas dimensões de exaustão emocional
e despersonalização e níveis médio ou alto na dimensão de realização pessoal e
profissional tem um nível baixo de risco para burnout.
No sentido de concretizar o estudo, foi solicitada e obtida a devida
autorização institucional (via Conselhos de Administração e/ou Comissões de
Ética das instituições e Diretores de Serviços). Além disso, junto com os
questionários foi colocada uma apresentação do estudo, os seus objetivos,
acompanhada de um termo de consentimento livre e informado.
Os questionários foram analisados com recurso ao programa Statistical Package
for Social Sciences ' SPSS® versão 17.0. Na análise descritiva da amostra
analisada foram aplicadas estatísticas de sumário apropriadas. As varáveis
categóricas foram descritas através de frequências absolutas (n) e relativas
(%). As variáveis contínuas foram descritas utilizando a mediana, percentil 25
e percentil 75, uma vez que a distribuição destas é assimétrica. Foi usado o
teste de independência do Qui-Quadrado para analisar a associação entre
variáveis categóricas. Quando a frequência esperada de alguma célula da tabela
de contingência relativa à análise de associação de duas categóricas foi
inferior a 5, utilizou-se o teste exato de Fisher. Foi usado o teste de
Kruskal-Wallis para testar hipóteses relativas a variáveis contínuas, uma vez
que a distribuição destas é assimétrica. Em todos os testes de hipótese foi
utilizado um nível de significância de 0,05. As percentagens foram arredondadas
à unidade. Na determinação dos fatores de risco associados com a existência de
burnout, foram calculados os Odds Ratios (OR) com Intervalos de Confiança (IC)
de 95% por regressão logística univariada. Dado o presente estudo estar
integrado no âmbito de um projeto mais vasto ' Projeto Quem cuida de quem cuida
do Gabinete de Investigação em Bioética da Universidade Católica Portuguesa,
financiado pela Fundação Grünenthal® e pela Fundação Merck, Sharpe and Dohme®
', foram incluídas, na análise, as variáveis consideradas preditivas de burnout
no estudo de Teixeira (2013), nomeadamente: variáveis sociodemográficas, como o
género e idade, existência de filhos menores, grupo profissional, formação pós-
graduada na área; e variáveis relacionadas com as experiências em contexto de
trabalho, como o número de óbitos, conflitos, necessidade de tomar decisões
éticas.
Resultados
De entre os 88 profissionais cujos questionários foram incluídos na análise,
88% eram do sexo feminino, com uma mediana de idade de 32 anos, 42% estavam
casados, e 80% manifestava professar alguma religião. Em termos de grupo
profissional, 80% eram enfermeiros e os demais 20% médicos. Trinta e três por
cento dos respondentes tinham formação pós-graduada em cuidados paliativos.
Quanto à experiência profissional, a mediana de anos era de 10. A mediana de
anos de exercício profissional naquele serviço (de cuidados paliativos) era de
3.
Caracterização da síndrome de burnout entre os participantes
A maioria (55%) dos participantes neste estudo apresentava um risco reduzido de
burnout, 30% um risco moderado, 13% um risco elevado e, finalmente, somente 3%
encontravam-se em burnout. No que se refere à dimensão de exaustão emocional, a
mediana era de 18 (11-25) (nível médio), a despersonalização apresentava uma
mediana de 3 (1-7) (nível baixo), e a realização pessoal e profissional era de
38 (32-43) (nível médio). Constatou-se ainda que enquanto os profissionais que
se encontravam em burnout (incluindo os que estavam em alto risco de
desenvolver esta síndrome) apresentavam altos níveis de exaustão emocional ' 28
(26-32), os profissionais que não se encontravam em burnout exibiam somente
níveis médios ' 16 (10-21) ' para esta dimensão da síndrome. Já no que se
refere à dimensão da despersonalização, os profissionais que estavam em burnout
manifestavam níveis altos nesta dimensão quando comparados com os profissionais
que não se encontravam em burnout cujos níveis de despersonalização eram baixos
' 2 (1-5). Por último, constatou-se que os profissionais que estavam em burnout
tinham baixos níveis de realização pessoal e profissional ' 30 (28-31) enquanto
os profissionais que não apresentavam burnout exibiam altos níveis nesta
dimensão ' 40 (35-43). Do ponto de vista estatístico estas diferenças foram
significativas (p<0,001) (Tabela_2).
No que se refere aos fatores de risco de cariz sociodemográfico, e considerando
a análise de regressão logística realizada, constatou-se que os profissionais
que referiram professar alguma religião estavam menos suscetíveis ao burnout
quando comparados com os que referiram não professar qualquer religião
(p=0,005; OR=0,155, 0,044-0,548 IC 95%). Por sua vez, os profissionais que
possuíam formação pós-graduada em cuidados paliativos estavam igualmente menos
propensos a desenvolver esta síndrome (p=0,011; OR=0,101, 0,013-0,812 IC 95%).
Um outro resultado que importa mencionar é que embora a síndrome de burnout
tenha sido identificada somente em enfermeiros, tal não se traduziu em
significância do ponto de vista estatístico (p=0,064). O trabalho por turnos
também não parece estar associado com a síndrome de burnout entre os
profissionais estudados. Com efeito, pese embora a proporção de profissionais
que trabalham por turnos e que apresentam burnout seja consideravelmente
superior (79%), quando comparada com a dos profissionais que trabalham por
turnos e não apresentam esta síndrome (62%), do ponto de vista estatístico não
foi encontrada significância (p=0,362). Estes e outros resultados relativos às
associações entre a síndrome de burnout e variáveis sociodemográficas são
apresentados na Tabela_3.
Já no que se refere às experiências vivenciadas em contexto de trabalho na
semana anterior ao preenchimento do questionário, somente a existência de
conflitos com outros profissionais parece aumentar o risco de desenvolvimento
de burnout (p=0,012; OR=19,909, 18,98-20,882 IC 95%). As demais experiências
estudadas, nomeadamente a necessidade de tomar decisões éticas, não exibiram
aumentaram a probabilidade (odds) de desenvolvimento desta síndrome (Tabela_4).
Discussão
Face aos resultados obtidos é possível afirmar que os médicos e enfermeiros que
exerciam funções nas unidades de cuidados paliativos que participaram neste
estudo, à data da realização do mesmo, apresentavam maioritariamente um baixo
risco de burnout (55%). Estes resultados convergem com os que foram encontrados
na literatura, sobretudo em estudos onde os níveis de burnout em cuidados
paliativos foram comparados com os níveis encontrados em profissionais que
exerciam funções em outros serviços (Asai et al., 2007; García et al., 2009;
Pereira et al., 2011). A este propósito emerge pois uma nova questão que se
prende com os fatores protetores que poderão existir nas unidades de cuidados
paliativos e que, eventualmente, contrabalançam os fatores de risco existentes,
evitando que esta síndrome se desenvolva. Na realidade, parece haver um
paradoxo relativamente ao exercício profissional em cuidados paliativos, em que
os profissionais podem oscilar entre sentimentos de tristeza, angústia,
sofrimento pela morte dos doentes e sentimentos de gratificação e
enriquecimento pelo trabalho realizado, o que ajuda a evitar o desgaste físico
e emocional. Segundo Pereira (2011), os sentimentos mais associados ao
exercício profissional em cuidados paliativos são precisamente os de felicidade
e bem-estar, gratificação, reconforto, utilidade, satisfação e realização
pessoal e profissional.
Ainda no que se refere à caracterização da síndrome de burnout nos médicos e
enfermeiros que participaram no estudo, é de evidenciar a diferença
significativa encontrada quanto à dimensão da despersonalização. Com efeito, os
profissionais que não apresentavam burnout exibiam níveis baixos de
despersonalização quando comparados com os profissionais que estavam em
burnout, cujos níveis de despersonalização eram elevados. Estes resultados são
particularmente preocupantes, sobretudo porque, ainda que a percentagem de
profissionais em burnout seja baixa, níveis de despersonalização elevados podem
comprometer a qualidade dos cuidados. Atitudes despersonalizadas correspondem a
comportamentos de evitamento, cinismo e frieza (Maslach & Leiter, 1997),
quer na relação estabelecida com doentes e famílias, quer com outros
profissionais. Como refere Teixeira (2013), a despersonalização pode ser
apon--tada como potenciadora de atitudes e comportamentos não éticos
por parte dos profissionais. Considerando que os cuidados paliativos têm como
objetivo último aliviar o sofrimento, promover a qualidade de vida e, em última
instância, ajudar a morrer com dignidade, é evidente que elevados níveis de
despersonalização podem comprometer este aspeto, interferindo negativamente com
o processo de cuidados.
No que concerne aos fatores de risco de cariz sociodemográfico, somente o facto
de os profissionais professaram algum tipo de religião e possuírem formação
pós-graduada em cuidados paliativos é que evidenciaram resultado
estatisticamente significativo. A exposição a estes fatores surgiu associada a
menores odds de resultado (burnout). Em nosso entender, ambas as variáveis
merecem uma reflexão cuidada. Por um lado, a dimensão religiosa, que
considerando os resultados encontrados parece funcionar como um fator protetor
de burnout. Tal pode resultar pela atribuição de sentido face ao trabalho que
pode ajudar a construir a vários níveis: vivência da profissão como uma
vocação; convicção de que o trabalho realizado cumpre um propósito maior;
crença na existência de uma vida para além da morte. Assim, consideramos que a
dimensão religiosa e espiritual dos profissionais em cuidados paliativos deverá
ser objeto de reflexões e estudos futuros, quer articulados com a problemática
de burnout, quer enquanto fenómeno de estudo no âmbito dos cuidados paliativos
por si só (Pereira, 2011). Por sua vez, relativamente à formação pós-graduada
em cuidados paliativos o resultado não é, para nós, surpreendente, sendo
indicado na literatura acerca do tema (Pereira et al., 2011). Pelo contrário, é
expectável que os profissionais com maior formação em cuidados paliativos
estejam mais conscientes dos objetivos e finalidade do trabalho que realizam,
pelo que a morte não será vista como uma derrota, mas sim parte integrante do
trabalho realizado. A inclusão de conteúdos específicos na área dos cuidados
paliativos na formação pré-graduada de profissionais de saúde, nomeadamente
médicos, parece, com efeito, estar associada a níveis mais baixos de burnout,
nomeadamente em termos de exaustão emocional (Mougalian et al., 2013). A
propósito da formação, importa ainda referir que os planos de estudo e
conteúdos programáticos dos cursos de pós-graduação em cuidados paliativos
costumam contemplar a temática do burnout e/ou gestão emocional dos
profissionais, conforme recomendações nacionais e internacionais neste domínio.
Finalmente, relativamente às experiências vivenciadas em contexto de trabalho,
denota-se que o único fator de risco de burnout identificado foi a existência
de conflitos com outros profissionais. Este aspeto pode ter a ver com objetivos
de cuidados diferentes, os quais podem ser geradores de tensão entre os
profissionais das equipas de cuidados paliativos e os profissionais de outras
equipas. Também na literatura sobre o tema, a existência de conflitos é
considerada como fator de risco para o desenvolvimento desta síndrome,
nomeadamente em cuidados paliativos. O mesmo acontece noutros contextos de
cuidados, como o caso das unidades de cuidados intensivos (Teixeira, Ribeiro,
Fonseca, & Carvalho 2013). Esta convergência de resultados no que concerne
à existência de conflitos como fator de risco de burnout é particularmente
relevante na medida em que pode ser colmatada mediante o estabelecimento de
redes de comunicação e articulação eficazes, quer no seio das equipas, quer com
outras equipas. Segundo Bernardo, Rosado, e Salazar (2010, p. 777), é comum as
equipas de cuidados paliativos serem confrontadas com problemas diversos,
nomeadamente: ( ) problemas de comunicação dentro da equipa; ( ) falta de
confiança nos outros elementos; objectivos não comuns; indefinição de funções
( ), os quais podem ter um efeito cumulativo e desgastante, ao longo do tempo,
podendo contribuir para o desenvolvimento de burnout. Na ótica de Van Schijndel
e Burchardi (2007), a ocorrência de conflitos nos contextos profissionais na
área da saúde é um fenómeno praticamente inevitável. A gestão de conflitos
pode, pois, assumir um importante papel na prevenção do burnout associado a
este tipo de experiência (Pereira, 2011).
Limitações
Apesar dos resultados aqui apresentados e da interpretação e discussão que
suscitaram, há que referir que este estudo não é isento de limitações. Em
primeiro lugar, o reduzido tamanho da amostra, o que dificultou a análise
multivariada. Além disso, importa referir que este reduzido tamanho da amostra
estava associado a uma grande heterogeneidade nas suas características. Em
segundo lugar, o facto de só termos aplicado o MBI uma única vez poderá ter
dificultado o estabelecimento de associações com variáveis como o número de
doentes que faleceram ao cuidados dos participantes na semana anterior ao seu
preenchimento. Em nosso entender, é oportuno estudar este aspeto em trabalhos
futuros acerca do tema.
Conclusão
As principais conclusões deste estudo evidenciam que, embora os médicos e
enfermeiros que trabalham em cuidados paliativos estejam expostos a fatores de
risco, tal não parece repercutir-se em elevados níveis de burnout. Na
realidade, verificámos que a maioria dos participantes evidenciava baixo risco
de burnout, sendo que somente 3% exibia efetivamente esta síndrome. Todavia, a
percentagem de profissionais em alto e médio risco de burnout constitui-se como
preocupante, já que, se não forem implementadas medidas preventivas, estes
profissionais poderão vir a desenvolver esta síndrome.
Este estudo permitiu ainda identificar que a existência de conflitos com outros
profissionais constitui-se como um fator de risco preocupante. Neste sentido,
uma das sugestões que deriva deste estudo é o de estimular a comunicação e
articulação entre os profissionais das equipas de cuidados paliativos e os que
exercem funções noutros serviços. Numa época em que, cada vez mais, o
desenvolvimento dos cuidados paliativos se torna premente, há que desenvolver
estratégias que possibilitem a sua integração efetiva nos sistemas e serviços
de saúde, algo só possível mediante o estabelecimento duma articulação e
comunicação eficazes.
Embora as implicações deste estudo e sugestões já aqui explicitadas, este deixa
em aberto algumas questões que se assumem como pistas para investigações
futuras: Haverá diferenças quanto aos níveis de burnout dos médicos e
enfermeiros em função da tipologia de equipa ' assistência domiciliária,
suporte intra-hospitalar e internamento ' onde desenvolvem a sua atividade
profissional? Haverá fatores protetores de cariz organizacional e utilizarão as
equipas de cuidados paliativos estratégias ativas para prevenção do burnout? E,
se sim, que estratégias serão estas? Será que o número de falecimentos afeta o
equilíbrio emocional dos profissionais das equipas de cuidados paliativos e, se
sim, qual o número de falecimentos e características associadas? Por último, e
considerando o enquadramento legal dos cuidados paliativos em Portugal e a
implementação duma Rede Nacional de Cuidados Paliativos, como fomentar uma
articulação efetiva entre os profissionais deste tipo de equipas e os
profissionais dos serviços atualmente existentes?
