O Processo de Cuidados: análise da conceção dos estudantes de Enfermagem
Introdução
Atualmente na formação em Enfermagem, os processos pedagógicos refletidos no
planeamento das estratégias, no decurso da aprendizagem dos estudantes em
vários contextos de formação, assumem-se como determinantes na aquisição do
conhecimento e desenvolvimento de competências a partir da prática de cuidados
(Ordem dos Enfermeiros, 2007; Decreto-Lei nº 115/13).
A complexidade crescente dos contextos, bem como os próprios cuidados
desenvolvidos, exigem que a formação em Enfermagem seja um processo de
integração/transposição de saberes pelos estudantes em cada contexto. Esta
transposição é tão mais consistente quanto melhor for realizada a alternância
entre a escola e as organizações de saúde (Amendoeira, 2009; Rua, 2011).
Interessou-nos o ensino clínico refletido na formação em Enfermagem e
desenvolvido nas organizações de saúde, com o seu potencial inovador e como
estratégia de aquisição de aprendizagens significativas pelos estudantes
(Costa, 2008). Visámos a identificação dos conhecimentos adquiridos pelos
estudantes através das suas reflexões sobre as práticas desenvolvidas.
O relacionamento entre os atores envolvidos no contexto de cuidados é
determinante, considerando os estudantes, professores, enfermeiros e a pessoa
sujeito dos cuidados. Por outro lado, a exigência que as atividades educativas
assumem para o estudante decorrem de a ela estarem ligados procedimentos com
atitudes, normas e valores que fazem parte de uma organização de saúde
(Carvalho, 2004).
Todavia, sabemos que a Enfermagem é uma profissão centrada em interações onde
cada pessoa, face ao seu projeto de vida, se torna singular num momento único
de cuidado (Serrano, Costa, & Costa, 2011). Para o estudante estes momentos
são únicos e determinantes na reflexão e na aquisição de saberes na prática
clínica com a tomada de consciência do cuidado produzido, procurando a seleção
das melhores metodologias para responder às necessidades em função dos sujeitos
de cuidados de Enfermagem (Abreu, 2007). Neste sentido, os saberes
profissionais do estudante vão sendo construídos através da interação com os
profissionais de saúde e pela análise que faz das práticas quotidianas dos
enfermeiros, relacionando-as com os saberes teóricos numa aliança na procura do
saber (Costa, 2008).
Trata-se portanto do processo de aprendizagem em ensino clínico, desenvolvido a
par do crescimento e autonomia pessoal, alicerçado na experiência de vida do
estudante, associada ao seu itinerário sociocultural e das representações que
construíram de si próprios e do seu meio humano e natural (Josso, 2002).
Parece-nos portanto fundamental a compreensão do processo de aprendizagem que o
estudante desenvolve para que seja possível a aquisição de competências de
carácter científico, técnico e humano, de forma a ser capaz de planear,
concretizar, gerir e avaliar atividades de Enfermagem (Carvalho, 2004). Por
outro lado, torna-se necessário caracterizar o processo de cuidados que o
estudante desenvolve em ensino clínico, tal como refere Amendoeira (2000,
2004). Integramos a diversidade das atividades de Enfermagem desenvolvidas
pelos estudantes, tendo por base a interação entre estes e as pessoas alvo dos
cuidados; consideramos ainda os conhecimentos específicos que lhes permitem
diagnosticar e planear o trabalho, que eles próprios executam e controlam.
Nesta perspetiva, entre as diferentes atividades que o estudante desenvolve no
ensino clínico e a vivência das suas diversas experiências, ocorrem
inevitavelmente aprendizagens significativas no percurso de formação. Neste
sentido, mais do que aprendizagem, o ensino clínico implica necessariamente um
trabalho de conceptualização da prática (Costa, 2008), tornando-se necessário
compreendermos que aquisições teóricas são desenvolvidas e como surgem
enquadradas as conceções dos estudantes quando cuidam de pessoas.
Nem sempre a forma como é produzido o processo de cuidados pelos estudantes em
ensino clínico deixa claras as conceções mobilizadas a partir do ensino
teórico. Sendo este o foco deste estudo, pretendemos analisar a conceção do
processo de cuidados desenvolvido pelo estudante de Enfermagem em ensino
clínico, a partir de uma estratégia pedagógica inovadora com recurso
informático.
Dissertação
Na Formação em Enfermagem, o processo de aprendizagem pelo estudante em
contexto de ensino clínico desenvolve-se para e com o sujeito de cuidados,
sustentado em conhecimento científico, habilidades, pensamento crítico, e
comportamentos e atitudes que vão no sentido de promover o bem-estar. Ao
admitirmos um paradigma centrado no estudante enquanto sujeito aprendente,
perspetivamos a sua aprendizagem com o recurso à utilização das próprias
experiências, visando a reflexão e a identificação das dimensões e dos momentos
importantes para o desenvolvimento do processo de auto e hétero-formação, em
interação com os diferentes atores, em contextos de ensino clínico (Josso,
2002).
Reconhecemos que são os contextos de trabalho que atribuem uma significação às
práticas de saúde pelo estudante, no sentido em que estes estão dependentes de
uma dinâmica cognitiva e avaliativa definida em contexto, em contacto com um
conjunto de fatores materiais, relacionais e simbólicos inerentes ao
funcionamento duma organização de saúde (Abreu, 2007).
Por outro lado, nos contextos da prática clínica, são diversos os atores que se
constituem como promotores do desenvolvimento dos estudantes, nomeadamente os
professores, os enfermeiros supervisores, os profissionais da equipa de saúde e
os próprios sujeitos de cuidados (Amendoeira, 2009; Rua, 2011). Este
desenvolvimento é particularmente importante quando pensamos numa aliança
pedagógica que se constitui como facilitadora da aprendizagem do estudante
porque, por um lado, conhecem os contextos da prática, e por outro, são
detentores dos conhecimentos/saberes essenciais à facilitação desse mesmo
desenvolvimento. Desta forma, torna-se fundamental que todos os atores em
ensino clínico se envolvam na formação dos estudantes na aquisição de conceções
de cuidados consentâneos com o paradigma de formação atual, tornando os
estudantes o centro e o motor de todo o ensino em Enfermagem (Simões, Alarcão,
& Costa, 2008).
Reforçamos o interesse formativo pelo ensino clínico porque, de acordo com
Costa (2008), este é um contexto de aprendizagem privilegiado para a relação
pedagógica e para a condução de aprendizagens que promovam a interligação da
teoria à prática, com aprendizagem e exploração, enquanto método reflexivo
sobre a realidade. Assim, como Serrano, Costa, e Costa (2011), que valorizam o
contexto de ensino clínico, como um espaço importante de saberes e
competências, promotor de uma prática reflexiva a partir da resolução de
situações-problema. Desta forma, estas situações são momentos importantes que
contribuem para a aquisição de conhecimento, permitindo aos estudantes
desenvolverem um conjunto de saberes que proporcionem o cuidar em Enfermagem, a
par da mobilização das aquisições em ensino teórico.
Nesta perspetiva, a Ordem dos Enfermeiros em 2002, pronunciando-se sobre os
cuidados de qualidade, enunciava: A qualidade exige, reflexão sobre a prática
' para definir objetivos do serviço a prestar, delinear estratégias para os
atingir ' o que evidencia a necessidade de tempo apropriado para refletir nos
cuidados prestados (Ordem dos Enfermeiros, 2002, p.5). É neste sentido que a
Ordem dos Enfermeiros propõe nos padrões de qualidade a explicitação e
uniformização de ideias e critérios associados à caracterização do meta
paradigma em Enfermagem, mobilizados na formação do 1º ciclo. Torna-se
importante refletir e valorizar com os estudantes o desenvolvimento das suas
atividades em contextos da prática clínica, no confronto com os quadros de
referência mobilizados no processo de formação, visando a reflexão da qualidade
nos cuidados prestados. Por outro lado, os estudantes prestam cuidados através
da caracterização do que designamos por processo de cuidados de acordo com
Amendoeira (2000, p. 9) como um processo de interação onde o centro de
interesse é a pessoa e onde o profissional possui os conhecimentos específicos
que lhe permitem fazer o diagnóstico e o planeamento do trabalho, que ele
próprio executa e controla.
Torna-se assim indispensável explorar situações da prática de cuidados no
processo de ensino-aprendizagem, de modo a permitir ao estudante o
desenvolvimento do sentido crítico perante casos reais, levando a que passe da
apreensão concreta de uma situação para a sua representação abstrata e
conceptual (Carvalho, 2004; Abreu, 2007; Costa, 2008).
Nesta base de reflexão que temos vindo a descrever, realçamos as práticas no
processo de cuidados e a respetiva conceptualização sobre as mesmas, procurando
compreender que aquisições teóricas são desenvolvidas e como surgem enquadradas
as conceções dos estudantes quando cuidam de pessoas.
Tivemos presentes os princípios éticos e legais, suportados na autorização de
acesso às fontes de dados numa escola de saúde, para consulta e análise
documental, após obtenção do parecer favorável da comissão de ética para o
desenvolvimento do estudo. Este foi desenvolvido tendo em consideração a
necessária confidencialidade de dados e fontes que assegurámos ao longo de todo
o processo de análise e tratamento dos dados.
No desenho do estudo optámos pelo estudo de caso, desenvolvendo uma estratégia
metodológica, com recurso à análise de conteúdo e utilização do mapa
conceptual, através do software CmapTools (Institute for Human and Machine
Cognition. n.d.), para representar a conceção do processo de cuidados do
estudante de Enfermagem em contexto clínico. Partimos de documentos de narração
' reflexões críticas elaboradas no mesmo contexto pelos estudantes do 4º ano do
1º ciclo do curso de Enfermagem.
Para a organização do material e para o processamento da leitura segundo
critérios de análise, tivemos presente o que nos refere Bardin (2011) ' as
diferentes fases da análise de conteúdo organizam-se em torno de três polos
desenvolvidos sequencialmente: a pré-análise; a exploração do material; o
tratamento dos resultados, a inferência e a interpretação (Figura_1). A fase da
pré-análise constituiu-se como a de organização, possuindo três missões: a
escolha dos documentos a serem submetidos à análise; a formulação das hipóteses
e dos objetivos; e a elaboração de indicadores que fundamentam a interpretação
final. A escolha dos documentos (alínea a, na Figura_1) teve presente o
critério da aleatoriedade (Beaud, 2003) para a seleção das reflexões críticas
realizadas pelos estudantes do 4º ano do curso de Enfermagem, num total de 30
documentos, resultantes de atividades de Enfermagem desenvolvidas em contexto
de ensino clínico.
Definida a constituição do corpus da análise (alínea b, Figura_1),
estabelecemos contacto com os documentos a analisar e realizámos a leitura
flutuante, no sentido de retirar impressões e orientações em função das
hipóteses emergentes (Bardin, 2011). Neste momento foi fundamental a leitura
dos documentos, interrogarmo-nos sobre o que era sugerido a priori face ao
processo de cuidados desenvolvido pelo estudante e pelo conhecimento que
possuíamos, tendo subjacente os conceitos organizadores (alínea d, Figura_1):
formação em Enfermagem; estudante; ensino clínico; pessoa; e cuidados de
Enfermagem. Do quadro teórico que mobilizámos constituíram-se em indicadores de
análise as seguintes palavras-chave (alínea e, Figura_1): aprendizagem;
cuidados; procedimentos; estratégias; avaliação; reflexão; responsabilidade;
( ). A preparação do material (alínea c, Figura_1) consistiu na numeração de
todos os documentos, dispondo de colunas vazias à direita e à esquerda para
notas e códigos. Quanto às regras de categorização e codificação (alínea f,
Figura_1), tivemos presente na codificação a escolha do recorte da unidade de
registo, sendo esta considerada a unidade de significação de nível semântico, a
palavra. Há pois que ter em conta que todas as palavras do texto podem ser
levadas em consideração ou podemos reter unicamente as palavras-chave ou as
palavras-tema, ou ainda efetuarmos a análise de uma categoria de palavras
(Bardin, 2011). Nesta perspetiva valorizámos, num primeiro momento, todas as
palavras com sentido semântico idêntico que pudessem constituir-se em dimensões
importantes quando pensamos na conceção do processo de cuidados desenvolvido
pelos estudantes. Quanto à unidade de contexto, considerámos ser a frase para a
palavra como unidade de compreensão para codificar a unidade de registo, cujas
dimensões superiores às unidades de registo são ótimas para compreendermos a
significação exata da palavra, podendo ser sinónimas ou próximas a nível
semântico. As técnicas desenvolvidas (alínea g, Figura_1) foram testadas de
forma manual e informática no sentido de assegurar a sua correta aplicação,
segundo as possibilidades de leitura do computador e dos programas utilizados.
As diferentes operações da pré-análise (Figura_1) foram sendo desenvolvidas,
ficando a fase de análise propriamente dita na aplicação sistemática das
decisões tomadas. Esta fase longa consistiu essencialmente em operações de
codificação e decomposição em função das regras previamente formuladas (Bardin,
2011, p. 127): a exploração do material fizemo-la para identificar as dimensões
que os estudantes valorizam na conceção do processo de cuidados desenvolvido em
ensino clínico. Procedemos à identificação de palavras e/ou expressões
significativas, importantes para a definição das unidades de análise. Deste
procedimento, surgiram um conjunto de palavras com significado, enquadrado ao
conceito de processo de cuidados.
Realizámos a agregação das palavras, por aproximações semânticas ligeiras
(cuidar, cuidado, cuidados ou prática, práticas), mas não destituídas de
critérios de agrupamento (o cuidar, a prática de cuidados), permitindo, deste
modo, classificar a informação através de uma lista de palavras com sentido
semântico, num total de 34 que se denominaram palavras plenas, isto é, palavras
portadoras de sentido (Bardin, 2011). Valorizámos as unidades de enumeração
porque pretendíamos a frequência com que as expressões se repetiam, no sentido
de ajudar a perceber a intensidade das palavras e o sentido que os estudantes
lhes conferiam. Com o recurso ao software do Microsoft Word 2010, submetemos a
lista de todas as palavras plenas ao corpus de análise. O procedimento
consistiu em submeter palava a palavra ao documento em formato digital, através
da opção localizar seguida da localização avançada, obtendo-se a identificação
da palavra e o número de vezes que a mesma se repete. Com a localização da
palavra, na unidade de contexto, efetuámos a descontextualização através da
regra do recorte. O recorte da unidade de registo foi efetuado de acordo com os
referenciais teóricos, com o sentido atribuído, ficando ordenadas as várias
unidades de contexto numa tabela de dupla entrada em suporte digital. Este
procedimento foi replicado para as 34 palavras submetidas. Posteriormente
realizámos nova decomposição, através do recorte e aglutinação de cada palavra
plena numa tabela única. Reconstruímos assim, uma tabela individual para cada
palavra plena. Obtivemos deste modo a (re)contextualização através da análise
das diferentes unidades de contexto que integram a totalidade das palavras
plenas, de sentido semântico igual. Para além da frequência obtida fomos ainda
sensíveis ao seu sentido semântico, procurando a sua respetiva contextualização
teórica.
Neste sentido, dando continuidade à representação da estrutura cognitiva do
processo de cuidados desenvolvido pelos estudantes, através das unidades
semânticas já constituídas pelas palavras plenas identificadas, recorremos ao
mapa conceptual como instrumento epistemológico, porque, de acordo com Carvalho
(2009), ajuda na compreensão da relação entre o domínio conceptual e o domínio
factual do processo científico que pretendemos.
Por outro lado, reconhecemos o mapa conceptual como uma ferramenta cientifico-
pedagógica, relevante no ensino de Enfermagem, capaz de promover aprendizagens
significativas (Fonseca, Extremina, Ferreira, & Leite, 2010). Todos estes
aspetos se suportam nas evidências encontradas (Clayton, 2006) quando
identificamos a utilização dos mapas conceptuais para avaliação de
conhecimentos e habilidades de pensamento crítico dos estudantes bem como na
avaliação do desempenho clínico.
Uma vez que nos focalizámos neste estudo na especificidade do processo de
cuidados desenvolvido pelos estudantes, pretendemos com a mobilização do mapa
conceptual representar o seu conhecimento. Fazemo-lo na lógica da associação da
teoria à prática, para clarificação de conceitos-chave, estabelecendo relações
significativas entre palavras já identificadas e o sentido que os estudantes
lhe atribuem através de proposições.
Trata-se, portanto, de um procedimento que num primeiro momento se constituiu
em agrupar todas as palavras plenas através do referenciamento constante nos
encadeamentos: palavra plena ' palavra instrumento (palavra de ligação)
permitindo formar várias relações com significado, que possibilitaram a
construção de uma rede semântica e composição do mapa conceptual, com recurso
ao software Cmaptools.
Na perspetiva compreensiva dos dados, procedemos à analise da rede semântica
através dos conceitos, das palavras, frases e/ou proposições significativas, no
sentido da organização do conhecimento dos estudantes face à conceção do
processo de cuidados. A análise desta rede permite assim representar as
palavras plenas portadoras de maior sentido, como os conceitos mais gerais:
cuidados; pessoa; intervenção; momentos; ajudar; aprendizagem; reflexão;
competências; e avaliação. Tal aspeto ocorre no sentido da compreensão do
conhecimento dos estudantes, integrando as restantes palavras plenas, como os
conceitos menos gerais na representação hierárquica do mapa conceptual.
Visando a estrutura do tratamento dos resultados e interpretações (Figura_1),
foi fundamental analisar os dados dos quadros de codificação obtidos do
conteúdo do mapa conceptual, tendo subjacente o referencial teórico e o
objetivo do estudo. Desta forma foi possível encontrar a linha semântica que os
conduzia, relacioná-los uns com os outros, integrando as qualidades da análise
de conteúdo e do mapa conceptual. Tornou-se deste modo possível a identificação
e representação dos conceitos, com significado atribuído à conceção do processo
de cuidados desenvolvido em ensino clínico pelo estudante de Enfermagem.
Neste sentido, o processo de associação de palavras com recurso ao mapa
conceptual, para determinação e indicação de correspondências entre as
mensagens dos estudantes e a realidade subjacente, foi fundamental para
avaliação das unidades da rede semântica (Jonassen, 2007). Valorizámos aqui a
centralidade de cada nó desta rede, pelo número de ligações diretas (os nove
conceitos mais gerais) e de ligações indiretas (conceitos menos gerais e outros
a eles diretamente ligados). Considerámos desta forma a centralidade como um
critério para a identificação da importância destes conceitos para o processo
de cuidados pelo estudante, estruturando-a a partir dos conceitos centrais e
das suas relações. Com as setas colocadas na Figura_2, pretendemos tornar
visíveis as relações hierárquicas e/ou causais encontradas. De acordo com
Jonassen (2007), a quantidade e a precisão dos pares de palavras ligadas e a
quantidade de ligações entre os pares de palavras indicam-nos uma compreensão
profunda das mesmas. Valorizámos estes aspetos para a compreensão do
conhecimento dos estudantes e para a identificação da sua conceção no âmbito do
processo de cuidados.
Quando definimos a palavra pessoa valorizámos uma ligação causal, que integra a
individualidade (conforme Figura_2), estendendo-se para nova ligação: os
conhecimentos; disponibilidade; comunicação; e para a palavra escuta. Do mesmo
modo, na palavra plena cuidados verificámos uma relação causal, mas
representada de forma hierárquica, sendo uma palavra que apresenta dois nós de
correspondências, um que integra a continuidade, planeamento e a
individualidade, e outro dirigido para a palavra prestação, que dirige para as
prioridades, competências e qualidade. Na palavra intervenção, verificámos uma
relação causal, que permitiu a representação de acordo com os estudantes com
qualidade; verificámos dois nós
de correspondências, um com a palavra responsabilidade e outro com prática,
através de procedimentos e tarefas. Para a palavra aprendizagem, identificámos
uma relação causal que ocorre através de experiências vividas e de
oportunidades, permitindo a reflexão e a autoavaliação.
Neste sentido, através da identificação das relações entre os conceitos mais
gerais, da natureza dessas relações com os outros diferentes conceitos, foi
possível representarmos através do mapa conceptual o que os estudantes integram
como dimensões da conceção do processo de cuidados desenvolvido em contexto de
ensino clínico. Foi ainda possível de modo lógico com todos os conceitos
(Carvalho, 2009; Jonassen, 2007) organizá-los de forma a enquadrar a temática
da conceção do processo de cuidados desenvolvido pelo estudante, em três temas
representativos: conceção dos cuidados; intervenção de Enfermagem; e
aprendizagem do processo de cuidados. Situámo-nos assim numa linha de
pensamento que valoriza o método da disciplina de Enfermagem através do
processo de planeamento das atividades de Enfermagem, com intervenção no
sujeito de cuidados e com a consequente avaliação. Sendo que a aprendizagem
pressupõe igualmente avaliação em contexto de ensino clínico, considerámo-la
num duplo sentido ao olharmos para o estudante: por um lado o processo de
ensino-aprendizagem per si e por outro o processo de cuidados por ele
desenvolvido em interação com a pessoa alvo dos cuidados, que é inerente à
primeira dimensão.
Desta forma, assumimos os resultados obtidos como sobreponíveis aos temas
teoricamente enquadrados para o Processo de Cuidados, parecendo evidenciar-se
alguma coerência entre as aquisições em ensino teórico e as conceções assumidas
pelos estudantes no ensino clinico.
Conclusão
Neste estudo tivemos presente uma abordagem compreensiva da identificação das
dimensões que os estudantes de Enfermagem integram na conceção do processo de
cuidados em ensino clínico.
As dimensões identificadas pelos próprios estudantes no âmbito do conceito
processo de cuidados foram: cuidados; pessoa; ajudar; momentos; avaliação;
intervenção; competências; aprendizagem; e reflexão. Tendo estas dimensões
presentes e porque pretendíamos a perspetiva cognitiva dos estudantes, a
representação assumida afigurou-se em três temas: conceção dos cuidados;
intervenção de Enfermagem; e aprendizagem do processo de cuidados. Nesta
perspetiva, os estudantes enfatizam a organização do planeamento dos cuidados
de Enfermagem na procura do momento adequado para a intervenção à pessoa alvo
de cuidados. Por outro lado, valorizam a aprendizagem do processo de cuidados
com enfoque à reflexão e responsabilidade sobre as práticas de cuidados. Estes
aspetos, considerados como conceitos integradores no ensino teórico, salientam
também para o contexto de ensino clínico uma apropriação de conhecimentos
alicerçada na integração e transposição de saberes visível na prática clínica
dos estudantes.
Neste contexto, reconhecemos a estratégia metodológica do mapa conceptual
utilizada neste estudo como um importante instrumento de desenvolvimento
analítico, no sentido em que nos revelou potencial para representar o domínio
do conhecimento dos estudantes face ao processo de cuidados, identificando as
suas diferentes dimensões.
Pretendemos rentabilizar os resultados deste estudo na aferição das conceções
do processo de cuidados (pelos estudantes) para uma prática clínica mais
refletida, com espaço à mobilização de evidências e apelo ao pensamento crítico
para um adequado julgamento clínico em Enfermagem. Estes aspetos surgem como
possíveis através da adequação de estratégias pedagógicas nos vários contextos
de formação, com momentos em seminário, promotores da reflexão sobre as
práticas, com recurso às narrativas, através da pesquisa e análise informática
como meio para o desenvolvimento de novos conhecimentos e do saber
contextualizado dos estudantes.
As implicações emergentes para a formação no 1º ciclo de Enfermagem estruturam-
se em dois níveis de interesse: ao nível metodológico, sendo que valorizámos a
necessidade de identificar a natureza das relações semânticas entre as
dimensões/conceitos de forma mais intensiva, na procura da organização do
conhecimento dos estudantes, mobilizando a informação obtida num quadro
conceptual progressivamente mais complexo; e ao nível do processo pedagógico,
em que valorizámos a utilização do mapa conceptual como estratégia para a
promoção da aprendizagem dos estudantes. Emerge também como relevante na
promoção da autorreflexão e na aquisição de competências ao nível do pensamento
crítico nos estudantes.
