Gerenciamento da diferença: relações de poder e limites profissionais no
serviço de atendimento móvel de urgência
Introdução
A organização e divisão do trabalho podem ser entendidas como um processo
social de contínuas negociações, onde os sujeitos envolvidos estão
continuamente empenhados na definição, no esta-beleci-mento, na
manutenção e na renovação das tarefas quotidianas, bem como nos relacionamentos
que esses processos abarcam. Entretanto, essas negociações não são
incondicionais, uma vez que as interações sociais são configuradas por diversos
elementos, tais como as relações de poder vivenciadas pelos indivíduos e as
características do próprio contexto em que elas ocorrem (Freidson, 1976; Allen,
2000).
O trabalho em saúde surge como um cenário particularmente rico, no qual pode-se
analisar o universo do trabalho e das profissões, além da própria natureza da
sua estrutura, considerando o seu dinamismo, o elaborado ambiente tecnológico,
a incorporação de várias interfaces sociais como setores público, privado,
filantrópico e voluntariado. Esses fatores também implicam uma complexa divisão
de trabalho que envolve diversas profissões, ocupações, sistema de gestão e
tecnologias (Allen & Pilnick, 2005).
Quando observamos a situação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
(SAMU), em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, como algo relativamente novo
no contexto da assistência à saúde, julga-se necessário uma análise da sua
organização do trabalho, bem como da demarcação de territórios profissionais,
uma vez que, com essa análise, é possível reconhecer fragilidades e
potencialidades do Serviço.
A proposta de implantação do SAMU em Belo Horizonte surgiu a partir da
necessidade de atender à nova legislação Federal de atenção às urgências, a
Portaria nº 2.048 (Portaria nº 2.048/GM-MS de 5 de Novembro, 2002). O modelo do
SAMU brasileiro é um mix do modelo Francês, que possui profissionais de saúde
especializados para esse atendimento e a presença obrigatória do médico no
suporte avançado, e do modelo Americano, que possui técnicos em emergências
médicas (Emergency Medical Technician) ou paramédicos treinados para esse tipo
de atendimento. Desse modo, as atribuições de cada profissional no contexto
brasileiro foram organizadas de acordo com referências internacionais que
diferem muito do contexto ético, legal e de competências dos profissionais de
saúde brasileiros.
Entretanto, pelas próprias características dos serviços de atendimento pré-
hospitalar, é importante considerar que, no trabalho do SAMU, as relações
profissionais assumem um caráter multidirecional, uma vez que se trata de um
Serviço que presta assistência em caráter transitório, ou seja, não é o destino
final da pessoa atendida, mas destina-se a encaminhar o paciente a esse
destino. A identificação do melhor destino para o paciente também se constitui
num elemento de constantes negociações e definições de limites territoriais,
tanto dentro do próprio SAMU, como em relação aos níveis assistenciais da rede
de serviços de saúde do município.
O objetivo deste estudo foi compreender como as práticas de poder configuram as
relações e os limites profissionais no SAMU da cidade de Belo Horizonte.
Enquadramento
A produção de saúde num determinado sistema envolve, além do contingente de
recursos humanos, o gerenciamento do aparato tecnológico, de informação e da
própria estrutura organizacional. Nesse complexo cenário, a divisão de tarefas
entre os diferentes trabalhadores não se delineia obedecendo a um critério de
qualificação técnica para o desempenho de determinada função na estrutura
organizacional. Também são considerados elementos como contexto social,
regulamentações profissionais e normas. Entretanto, as regras adotadas por
diferentes grupos são dinâmicas, o que reflete o contínuo movimento de mudança
da estrutura do cuidado em saúde, da evolução tecnológica e de novas formas de
trabalho. Tal dinamismo proporciona a criação de novas regras, ao mesmo tempo
em que outras, ainda que obsoletas, são mantidas (McKee, Dubois, & Sibbald,
2006).
Nos últimos anos, o foco na contenção de custos e gastos nos serviços de saúde
levou à introdução de novas formas de organização e gestão. Isso ocasionou
profundo impacto na organização social do trabalho, desafiando a linha
tradicional de demarcação de fronteiras profissionais e sinalizando para o
desenvolvimento de novas regras e modalidades de trabalho. Além disso, essas
mudanças têm sido reforçadas por ideologias de cidadania que apontam para a
necessidade de um redimensionamento, nos serviços de saúde, das relações entre
profissionais e clientes/pacientes/usuários, bem como pela introdução de novas
tecnologias que modificam o ambiente de trabalho provocando mudanças na sua
divisão e nas suas práticas (Allen & Pilnick, 2005).
Nesse contexto, percebe-se a importância da participação interativa e
integrativa dos diversos elementos, tais como recursos humanos, aparato
gerencial e tecnológico, entre outros, na constituição da sua estrutura
organizacional de trabalho. É importante considerar que as constantes mudanças
sociais se têm refletido nas organizações de um modo geral, inclusive nas
organizações de saúde, as quais precisam reconhecer as novas exigências para
serem capazes de se adaptarem às novas demandas dos usuários dos sistemas de
saúde (Cruz & Ferreira, 2012).
A organização e a divisão do trabalho podem ser entendidas como um processo
social de contínuas negociações que se associam à manutenção e renovação das
tarefas quotidianas, bem como nos relacionamentos que esses processos abarcam.
As negociações tendem a florescer de forma mais expressiva quando se está
diante de condições de mudanças, incertezas e ambiguidades, desentendimentos,
diversidades ideológicas, novidades e inexperiência (Allen, 2000).
Em cada uma dessas negociações há interesses a serem defendidos, o que faz com
que limites sejam definidos e redefinidos constantemente num continum de
relações de poder, o que interfere diretamente no processo de trabalho do SAMU.
É nesse contexto relacional, que se desenvolverão as relações de força, que, na
verdade, podem ser interpretadas como relações de poder. Nesse sentido, é
válido considerar que o poder não tem centro, constitui-se como um sistema em
rede, fortalecido pelas suas ligações, traduzidas pelas suas relações
culturais. Cada um dos elos da cadeia social produz, reproduz e transforma o
poder (Foucault, 2008).
Metodologia
O presente artigo é parte da tese de doutoramento intitulada Configurações das
relações de poder no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, um estudo de
caso qualitativo, realizado no SAMU de Belo Horizonte. Optou-se por uma
pesquisa qualitativa considerando que, a partir de descrições pormenorizadas
sobre uma realidade específica, pretende-se superar conceções iniciais,
oferecendo base para descrições e explicações de contextos específicos (Miles
& Huberman, 1994).
A amostra foi composta por 31 trabalhadores ' 5 médicos, 11 enfermeiros, 7
auxiliares de enfermagem e 8 condutores. A seleção deu-se por conveniência,
considerando-se critério de inclusão o aceite em participar voluntariamente no
estudo. Na análise dos dados, os sujeitos são identificados pelas letras
iniciais de sua categoria profissional (enfermeiro - E, auxiliar de enfermagem
- AE, médico - M e condutores - C) e enumerados consecutivamente, de acordo com
cada categoria. Os dados foram colhidos de março a maio de 2010, utilizando-se
roteiro de entrevista semiestruturada, com as seguintes questões: O que o levou
a optar por trabalhar no SAMU? Qual a sua perceção sobre as relações entre os
profissionais da equipa do SAMU? Como são as relações entre a equipa do SAMU e
os profissionais de outras Unidades da rede de saúde? Como você percebe a
estrutura organizacional do SAMU, considerando as formas de gestão e estrutura
hierárquica? As entrevistas foram gravadas em equipamento Multimedia Player 4 e
transcritas na íntegra.
Os dados foram submetidos à análise de discurso, uma vez que esse tipo de
análise permite a problematização de evidências e a explicação do seu caráter
ideológico, bem como o reconhecimento do encobrimento de formas de dominação
política expressas no seu conteúdo (Fairclough, 2006; Capelle, Melo, &
Gonçalves, 2003). Para a operacionalização dos dados, foram seguidos os passos
de ordenação dos dados, classificação dos dados e análise final (Minayo, 2004).
O projeto de pesquisa seguiu os preceitos da Resolução 196/96 para pesquisas
envolvendo seres humanos (Resolução nº 196 de 10 de Outubro, 1996), tendo sido
aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas
Gerais, sob parecer número 105/2009 e todos os participantes do estudo
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados e Discussão
No período da implantação do SAMU em Belo Horizonte, a atuação conjunta de
profissionais do próprio SAMU e de socorristas do Corpo de Bombeiros no
atendimento pré-hospitalar era fator de conflitos, uma vez que que as
atribuições de cada ator não estavam claramente definidas. Isso era reflexo da
necessidade de definição dos espaços de cada um desses serviços, Resgate e
SAMU, num cenário onde ambos, possivelmente, desconhecessem as reais
possibilidades de complementaridade das suas ações, diante de muitas dúvidas
sobre o seu futuro.
O relato a seguir é uma referência ao período de implantação do SAMU na cidade:
No resgate, eu brigava com o bombeiro, media força. Tipo, assim, eu brinco que
era igual cachorro demarcando território. Ele fez xixi, eu ia e fazia atrás,
porque a outra palavra foi minha. (M4).
Este relato mostra como, durante o processo de implantação do SAMU, a forma de
organização do processo de trabalho do Serviço recém-criado deixava margem para
uma forte luta por delimitação de espaços. Isso aponta um cenário
micropolítico, onde o que está colocado em cena, não é apenas a arena de
atuação profissional, mas a representação de um serviço que procura o seu
reconhecimento através das suas práticas. As práticas vêm imbuídas de um
revestimento heroico de atendimento, uma vez que este serviço é implantado
sobre o discurso de ser um elo entre os demais serviços existentes na rede e
possuir a responsabilidade de melhoria de acesso aos serviços de urgência e
emergência bem como sobrevida dos usuários.
Observa-se que há uma luta por supremacia no contexto da atenção pré-
hospitalar, na qual não é clara a convergência de esforços em função de um
objetivo comum. Embora o relato seja uma referência à história de implantação
do SAMU em Belo Horizonte, ainda há, na estrutura atual do Serviço, uma
constante luta por demarcação de territórios. Essa luta envolve, além dos seus
próprios trabalhadores, dentre os quais há intensas buscas por espaço, os
trabalhadores de outros níveis assistenciais da saúde que, mesmo alocados em
outros pontos da estrutura do sistema de saúde, se relacionam com o SAMU.
Entretanto, é importante considerar que a divisão do trabalho deve produzir
solidariedade social. Quando isso não acontece, o que se tem não é uma divisão
de trabalho, mas uma simples diferenciação de tarefas, onde o indivíduo se
limita à sua tarefa, isola-se na sua atividade especial e não sente que outros
indivíduos trabalham junto com ele, na mesma tarefa. A solidariedade é um
notável efeito da divisão do trabalho, à medida que as funções divididas têm o
seu rendimento maximizado, além do que, na solidariedade da divisão do
trabalho, os indivíduos completam-se mutuamente já que, isolados, todos são
incompletos. Embora seja reconhecida a utilidade económica da divisão do
trabalho, ela é superada pela sua importância no estabelecimento de uma ordem
social e moral sui generis (Durkheim, 2008). Assim, observa-se que ainda é
precoce discutir a questão da solidariedade no processo de trabalho do SAMU,
uma vez que o que aparece nos discursos, de forma mais evidente, são situações
em que o próprio respeito entre os profissionais é questionado, bem como a
compreensão sobre a real finalidade das atividades do Serviço, como relatado no
trecho de discurso que se segue:
Na minha experiência, eu acho uma falta de respeito, às vezes mútua, sabe, do
médico da regulação com o pessoal da assistência básica e UPA (Unidade de
Pronto Atendimento). E da UPA, também, com a gente. Porque, é... eu entendo
assim, chega uma unidade básica, uma unidade avançada no setor, e se a pessoa
soubesse como que funciona, ela se prontificaria a liberar o mais rápido
possível aquela ambulância, porque sabe que vai precisar dela pra outras
ocorrências, e tudo. No entanto, eles interpretam que você tá levando é
trabalho prá eles. Então, assim, eu sinto muita falta de respeito, mas é mútua.
(M3).
O entrevistado coloca em questão a falta de conhecimento de profissionais de
outros serviços de saúde sobre o trabalho do SAMU, embora reconheça que a falta
de respeito emerge de ambos os lados implicados na relação. Também há que se
considerar que, apesar de se tratar de uma fala de um profissional médico, as
colocações apresentadas não se referem a um grupo profissional específico, mas
apresenta, de forma generalizada, o perfil das relações no que tange a grupos
profissionais. Percebe-se que a falta de conhecimento sobre os diversos
processos de trabalho em saúde contitui-se como um dos fatores que favorece a
fragmentação do sistema de saúde. Na opinião do entrevistado, isto reverte-se
em falta de respeito multilateral, com prejuízo da solidariedade entre as
equipas e transformando-se em oposição e luta.
Diante disso, há que se considerar que a divisão do trabalho é um processo de
interação social. Este processo ocorre à medida que os sujeitos envolvidos se
engajam constantemente na tentativa de definir, estabelecer, manter e renovar
as suas atividades. Mas também à medida que os sujeitos estão envolvidos nas
próprias relações com os demais indivíduos, participantes nesse mesmo processo.
Esta interação não se desenvolve de forma desarticulada do restante sistema e
pode ser afetada, por exemplo, pelo poder relativo dos indivíduos na estrutura
(Allen, 2000), como observado nos seguintes relatos: [...] aqui é daquela
forma: manda quem pode, obedece quem tem juízo. Se há alguma divergência entre
algumas pessoas, não são escutadas ambas as partes. Geralmente, escuta a parte
que tem um poder, assim, mais elevado aqui dentro, e essa parte é que fica.
Então, é muito raro as pessoas terem, assim, a discussão: o que é que
aconteceu? (AE8); Temos uma coordenação médica, extremamente fechada pra
enfermeiro. Extremamente fechada. A relação aqui: quem pode manda, obedece quem
tem juízo. (E5); [...] elas [as equipas] são bem separadas, tá? Assim, técnico
com técnico, médico com médico, enfermeiro, enfermeira. [...] Eu, assim, me dou
bem com todo mundo, independente do nível que seja. Mas a gente sente, a gente
vê, porque, às vezes, têm pessoas que, às vezes, passa quase por cima da gente,
não tem coragem de dá nem um bom dia, né? (AE4).
Nestas falas, chama a atenção, inicialmente, a heterogeneidade dos discursos,
uma vez que há perceções bastante contraditórias sobre as relações
profissionais constituídas na equipa. Isto coloca em evidência que a divisão e
organização do trabalho abrangem interações sociais que interferem na própria
forma de perceber a estrutura organizacional. Mas ao mesmo tempo, essa
interação social pode ser constituída pelo poder relativo de cada sujeito no
contexto das negociações possíveis e necessárias (Freidson, 1976). Se por um
lado uma interação aponta para o entendimento de uma relação equilibrada, na
qual se supõe uma partilha de responsabilidades, por outro, é possível analisar
que, na estrutura de serviços de saúde, não há uma definição das funções e
responsabilidades de cada profissional, o que acaba por ser definido
contingencialmente, nas práticas quotidianas.
A forma de organização do trabalho, com equipas já estabelecidas, é um fator
que favorece a divergência de perceção sobre o trabalho e as atividades
desempenhadas por cada equipa. A maior parte das experiências vivenciadas
quotidianamente acontece entre os profissionais de uma determinada equipe, sem,
entretanto, abarcar relações quotidianas de troca de vivências entre as
diferentes equipas. As divergências e convergências estão localizadas em
microespaços e não generalizadas para todo o SAMU. Assim, nas entrevistas deste
estudo, quando questionados quanto às relações entre os profissionais do SAMU,
os entrevistados direcionavam as suas respostas para as relações da equipa na
qual estavam inseridos, desconsiderando a possibilidade das relações da equipa
abrangerem todos os profissionais.
Dessa forma, ao analisar os discursos sob a ótica dos limites profissionais e
das delimitações de território no trabalho do SAMU, enfrenta-se certa
dificuldade em se considerar o grupo enquanto equipa de trabalho. Há, sim, uma
noção de equipa em relação aos grupos que trabalham nas ambulâncias, mas também
uma exclusão mútua dos demais grupos, ou equipas. Percebe-se também uma
tendência a uma certa segregação por grupo profissional. Esse entendimento de
uma instituição com várias equipas isoladas entre si favorece a fragmentação
dos processos de trabalho. Estes são desenvolvidos de forma singular por cada
grupo profissional, o que modifica as relações de poder e de trabalho. Cria,
também, uma diversidade de limites profissionais, mesmo que entre grupos
semelhantes, como médico-enfermeiro, enfermeiro-auxiliar de enfermagem, entre
outros, configurando as relações de poder dentro da própria equipa.
Na tentativa de compreender as relações entre os profissionais, é importante
considerar que o poder não tem uma essência, mas é um atributo, onde os
sujeitos dominantes são aqueles que, em determinado momento, o detém. Por outro
lado, são dominados aqueles sujeitos sobre os quais o poder é exercido. O
poder, então, é algo operatório, onde o conjunto das relações de força define
as relações de poder (Deleuze, 2006). Entretanto, o entrevistado argumenta que
[...] aqui é daquela forma manda quem pode, obedece quem tem juízo. Se há
alguma divergência entre algumas pessoas não são escutadas ambas as partes,
geralmente escuta a parte que tem um poder assim mais elevado aqui dentro e
essa parte é que fica. Então é muito raro as pessoas terem, assim, a discussão:
o que é que aconteceu?.
A referência ao dito popular manda quem pode, obedece quem tem juízo remete-nos
a uma estrutura organizacional onde certos indivíduos são, independente da
situação, detentores de um poder absoluto. Sugere, ainda, a possibilidade do
estabelecimento de um tipo de relação que se encerra com a submissão a uma
determinação imposta, sem que surjam questões, argumentos ou resistência em
relação ao poder exercido. Pensar essa possibilidade como real seria excluir o
sujeito do próprio processo de trabalho, o que é inviável, uma vez que o
sucesso organizacional perpassa a construção de sujeitos conectados com as
demandas sociais em questão, bem como com as habilidades exigidas num
determinado momento histórico (Marques, 2006). Assim, é importante considerar
que, mesmo num cenário onde é negado ao sujeito o direito de manifestar
claramente a sua resistência ao poder estabelecido, ele o fará através de
outras ações.
Isso remete-nos à docilização dos corpos estudada por Foucault no século
passado. Nessa perspetiva, trabalhar com indivíduos obedientes seria trabalhar
com corpos docilizados ou bem adestrados, o que teria mais utilidade para as
organizações. Assim, almeja-se o ajustamento cada vez mais controlado, numa
lógica racional e económica, entre as atividades produtivas, as redes de
comunicação e as relações de poder, na tentativa de adestrar os corpos (Dreyfus
& Rabinow, 1983). Neste aparato disciplinador, alguns detêm a maior fatia
de poder e a outros cabe obedecer, seguir as normas, mesmo que exista o espaço
da resistência.
Na análise do processo de trabalho do SAMU são observados alguns traços desta
tentativa de docilização do trabalhador, que podem ser traduzidos pela proposta
constante de cursos de atualização, da intensa utilização de protocolos
clínicos, da descrição detalhada de rotinas de trabalho, enfim, de um aparato
disciplinador eficiente. Dessa forma, com a utilização de dispositivos
disciplinares que definem os atos com exatidão, pode-se hierarquizar, comparar,
homogeneizar e excluir, numa relação mútua, os indivíduos bons e os maus
(Foucault, 2008). Assim, o entrevistado menciona que [...] eu, principalmente,
fico muito insatisfeita, às vezes, é com o sistema. A forma como ele é, né!?
[...] Questão de... do outro não entender aquela forma como você trabalha. Às
vezes, você também não entender a forma como o outro trabalha e ficar criando
desavença. (M3).
O entrevistado refere a insatisfação para traduzir o seu sentimento diante da
não-aceitação, por parte de colegas, em relação à forma de desenvolver as suas
atividades. Ao mesmo tempo, o entrevistado assume que o facto de ele próprio
não entender o trabalho do outro é motivo de desavença entre colegas. Transfere
a sua responsabilidade para o sistema que é genérico, não personalizado e, por
isso mesmo, mais difícil de ser atingido. Isto aponta para o reconhecimento,
por parte dos próprios trabalhadores, da necessidade de haver uma
regulamentação que defina a forma ideal de proceder nas atividades quotidianas
do trabalho, como forma de aceitação no grupo. Mais do que isso, como
estratégia de não exclusão social nas relações de trabalho.
Assim, embora a menção à docilidade e ao adestramento dos corpos (Foucault,
2008) possa parecer, na sociedade contemporânea, um jargão de teor pejorativo e
ultrapassado, há que considerar que refletir sobre a sua essência é refletir
sobre a realidade institucional de muitas organizações que, em diferentes
graus, almejam um ideal de produtividade que consideram, como ponto central,
que o controle e a disciplina dos corpos são instrumentos necessários para o
alcance de resultados.
Isto não significa dizer que se tratam de estruturas que cultuam formalmente,
nos seus desenhos organizacionais, a relação dominante-dominado. Na cultura
ocidental e, particularmente na brasileira, a relação de dominação ainda não
foi superada pelas pessoas que trabalham nas organizações, de forma que ainda é
muito presente, nos comportamentos individuais, esse tipo de postura. Além
disso, o trabalho na área da saúde traz consigo a relação de dominação e
supremacia de alguns profissionais em relação a outros, como pode ser
exemplificado pela supremacia do médico em relação aos demais componentes da
equipa e do enfermeiro em relação aos demais profissionais da equipa de
enfermagem, como expressam alguns profissionais: Ela [a relação] é difícil. São
os famosos CRM's [referência ao registro no Conselho Regional de Medicina] aí,
né? [...] Eles não respeitam, não. É um ou outro que respeita um todo, né? Mas
a grande maioria, são arrogantes, tão acima de Deus, acima de lei, acima de
tudo aqui. (C1);
Alguns [médicos] que querem, às vezes, sobrepor opiniões e obrigações aos
técnicos de enfermagem. Nem muito aos enfermeiros, porque os enfermeiros estão
sempre juntos com os médicos, nas USAs [Unidade de Suporte Avançado]. (M1);
A relação do poder, mesmo, sobre o outro: Ah! Eu sou médico, eu mando. Ah! Eu
sou bombeiro, eu tenho supremacia sobre o SAMU, eu vou ficar. Não sei onde
existe isso mais, não, né? (E6);
É, eu acho que o médico do SAMU tem muito, ainda, de arrogância, de
prepotência, que ele precisa de perder, né? Nós de uma forma geral, os médicos
do SAMU. (M2).
Os relatos refletem a histórica posição de dominação da classe médica sobre os
demais profissionais de saúde, a qual é claramente reconhecida pelos próprios
médicos. Os relacionamentos e o trabalho de construção das fronteiras
profissionais que envolvem grupos de médicos com os demais profissionais de
saúde têm sido alvo constante de preocupação e, considerando-se a natureza
dinâmica do trabalho e da sua atuação nos cenários de atenção à saúde,
provavelmente, essa relação continuará a sofrer constantes modificações (Allen
& Pilnick, 2005).
Assim, num primeiro momento de observação, a homogeneidade conferida à equipa
do SAMU pelos uniformes idênticos de todos os profissionais que trabalham nas
ambulâncias pode favorecer a noção de um grupo, também homogéneo, e com
distribuição equilibrada de forças. Entretanto, essa ideia de relações muito
equilibradas pode ser desconstruída quando se observa o Serviço mais de perto e
mais detalhadamente. As relações quotidianas são marcadas de forma bastante
expressiva pela constante necessidade da demarcação de territórios
profissionais, o que se manifesta através de práticas que evidenciam a
heterogeneidade vivenciada na luta por espaços profissionais.
Se por um lado, a forma como as relações profissionais acontecem é alvo de
questões e críticas por muitos profissionais, por outro lado, é unânime, na
fala de todos os entrevistados que mencionaram a relação com a Central de
Regulação de Casos Médicos, a referência à sua precariedade. É interessante
observar que os médicos que trabalham na regulação são os mesmos que trabalham
nas ambulâncias, embora as críticas não se limitem a uma determinada classe
profissional. De forma geral, a maior parte dos entrevistados relatam uma boa
relação da equipa de trabalho, embora façam considerações pontuais a esse
respeito, entretanto, sempre que discutida a questão da regulação, muitas são
as queixas e as críticas endereçadas aos médicos reguladores.
Quem tá na rua, o médico, ele está com a gente na ambulância reclamando da
regulação. Na semana seguinte, ele vem na regulação e faz a mesma coisa que
reclamou que o cara fez com ele na semana anterior. Que enviou por uma coisa
que não precisava. Todo mundo reclama de todo mundo [...]. (E5);
[...] tem uma central de regulação. É ela que decide aonde a gente vai, num
vai. Então, às vezes, dá insatisfação da gente ir, às vezes, num atendimento
que não seria prá gente. (E9);
Eu já cansei de sair na USA [Unidade de Suporte Avançado] aqui, prá ir junto
com uma USB [Unidade de Suporte Básico] numa ocorrência que até então seria
grave, que eles falaram na regulação. E chega lá não é nada daquilo que
falaram. (AE8).
Estes discursos refletem a forma como o poder se estabelece e circula nas redes
de relações, considerando que a configuração das relações de poder guarda
estreita dependência com a posição ocupada pelos indivíduos na estrutura. O
poder é transitório, circula e muda de mãos de acordo com as circunstâncias. O
médico, na condição de regulador, detém poder de decisão sobre o que os outros
profissionais, inclusive sobre o que os médicos das ambulâncias deverão fazer,
quando o farão e com que recursos. Ao assumir a posição de médico de
ambulância, o profissional assume, também, a condição de submissão ao colega
regulador, tendo que acatar as suas decisões.
Entretanto, embora os médicos assumam as duas posições, de regulação e de
atendimento nas ambulâncias, observa-se uma certa dificuldade em vislumbrar uma
das posições estando na outra. Ou seja, quando está na rua não se percebe como
eventual regulador, nem quando está na regulação consegue vislumbrar a sua
atuação no atendimento in loco. Isso acaba por gerar uma falta de sensibilidade
em relação ao colega no momento em que ele está numa posição diferente da
posição do outro profissional e levantamento de questões sobre as decisões
tomadas pelo médico regulador.
A satisfação pessoal com a atividade laboral pode ser um dos fatores associados
a esse comportamento de levantamento de questões sobre as condutas dos colegas
e manutenção de posturas semelhantes, uma vez que os médicos têm preferência
por trabalhar nas ambulâncias, em vez de ficarem restritos a uma sala, com a
função de atender telefonemas e de tomar decisões, sem ter oportunidade de
avaliar, de facto, o paciente que faz a solicitação. Isto pode ser
exemplificado pela seguinte fala: É mesmo a coisa da adrenalina. Às vezes, é
muito alta e, às vezes te causa uma tensão excessiva. É, aqui na central de
regulação então, você tem muitas... Como é que eu vou dizer? Muito volume de
atendimento prá uma pessoa só, entendeu? (M1).
Também é motivo de insatisfação o facto de um único médico regulador atender um
grande volume de solicitações, o que lhe obriga a trabalhar, durante todo o
tempo, sob elevada tensão e com uma diversidade de situações simultâneas. Além
disso, como demonstrado na fala do entrevistado, os médicos, em muitas
situações, não estão completamente preparados para atuarem como reguladores uma
vez que os currículos dos cursos de medicina, não disponibilizam, dentre as
suas disciplinas, conteúdos que contemplem esse tipo de atendimento. [...]
porque isso [regulação médica] a gente não tem na faculdade, o atendimento pré-
hospitalar. Nós não temos regulação. Como fazer, né? Diagnóstico dado pelo
telefone, tudo, e a gente é colocado no sistema sem um treinamento, sequer,
prévio. Eu já falei isso. Já falei isso com a coordenação também, que eu acho
que isso é muito falho. (M3).
Se na estrutura interna do SAMU ainda são muitos os desafios na procura de
relações profissionais mais harmoniosas e menos conflituosas, quando a análise
dessas relações alcança os profissionais dos demais níveis assistências a sua
complexidade multiplica-se. Embora haja uma referência a um sentimento de pouca
simpatia dos trabalhadores de outros serviços de saúde pelo SAMU, de maneira
geral, nos discursos analisados, sobressai o desconforto dos profissionais com
as relações estabelecidas com as Unidades de Pronto Atendimento (UPA). Este
relacionamento é classificado como mau, principalmente por perceberem que há,
por parte dos profissionais das UPA's, um entendimento de que o SAMU é
responsável pelo aumento do volume de trabalho daquelas Unidades.
Isso [a relação com outros serviços] é muito mais problemático, porque existe
certo, é... Principalmente das UPAs, hospitais, certa... Ninguém gosta do SAMU,
né? Porque o SAMU leva os problemas prá eles. (M1).
Entretanto, o mesmo entrevistado aponta outra razão que pode estar associada
aos conflitos entre os dois serviços. Trata-se da própria legislação brasileira
de atendimento às urgências, que define o SAMU como Vaga Zero, ou seja,
qualquer serviço de saúde tem que disponibilizar vagas para receber pacientes
transportados por ele, independente da sua disponibilidade, a priori (Portaria
nº 2.048/GM-MS de 5 de Novembro, 2002). Entretanto, o maior problema não está
na legislação propriamente dita, mas nas reações que ela provoca nos diferentes
Serviços de saúde. Assim, o profissional do SAMU considera que a legislação
deveria abrir as portas por si só.
A gente não teria nem que pedir prá entrar. A gente tem que chegar e entrar.
Aí, a gente ainda faz contato, ainda faz tudo isso. A gente tenta dialogar.
(M1).
O discurso acima mostra a perceção de superioridade do profissional do SAMU no
que se refere ao seu relacionamento com outros serviços de saúde. Observa-se
que o profissional considera o contacto com a Unidade que receberá o paciente
transportado uma gentileza adicional e não uma obrigação. Além disso, o
profissional tem dificuldade de perceber que, na verdade, diante da imposição
da vaga-zero pela Portaria 2.048 (Portaria nº 2.048/GM-MS de 5 de Novembro,
2002), a possibilidade de diálogo coloca-se de forma bastante restrita, uma vez
que a resposta às solicitações do SAMU deve ser sempre positiva.
Conclusão
Considerando-se a ubiquidade das relações de poder, a sua análise no contexto
do SAMU constituiu-se num elemento importante para a compreensão do seu papel
nas relações estabelecidas. A análise das relações entre os profissionais
permitiu uma melhor compreensão das estratégias empregadas na contenção dos
seus efeitos e da forma como os profissionais se posicionam nas suas práticas
quotidianas, na tentativa de se colocarem de forma mais confortável na rede de
relações.
Também foi possível perceber o movimento circular que o poder assume nas
práticas dos profissionais do SAMU. Embora exista uma estrutura formal bem
definida e reconhecida pelos trabalhadores do Serviço, as relações assumem
amplitude e complexidade que extrapolam esses limites formalmente
estabelecidos, o que evidencia tensões que emergem nas práticas quotidianas.
A compreensão das tensões próprias das práticas no SAMU implica a procura de
respostas a questões que possam esclarecer como essas práticas são organizadas
em determinado contexto. Para os profissionais do SAMU, é difícil identificar
os tênues limites entre o seu espaço de trabalho e o dos outros, uma vez que o
seu próprio espaço corresponde ao território de toda a cidade de Belo Horizonte
e tentar delimitá-lo é mais um desafio a ser enfrentado. Esse desafio é
maximizado pela fragmentação interna e externa dos serviços de saúde, ou seja,
a deficiência de trabalho em rede que esses serviços possuem. Assim, o que se
observa é a exacerbação de conflitos, os quais favorecem ações individualistas
que prejudicam a proposta de integração do sistema de saúde e que geram
situações que comprometem o ambiente de trabalho das equipas de saúde de forma
generalizada.
Embora este estudo tenha sido realizado no contexto da atenção pré-hospitalar
brasileira, a complexidade das relações de poder constituídas neste Serviço,
bem como as dimensões práticas alcançadas por essas relações ao longo da
estrutura podem subsidiar reflexões sobre outros cenários. Além disso,
considerando a complexidade do SAMU de Belo Horizonte, será ainda necessário o
desenvolvimento de outros estudos que possam ampliar a compreensão desse
fenómeno, e que venham a complementar as discussões até ao momento
apresentadas.
