Pé diabético e avaliação do risco de ulceração
Introdução
A diabetes mellitus (DM) tem vindo a aumentar consideravelmente na população
portuguesa devido a diversos fatores. Dados referentes a 2010 (Observatório
Nacional da Diabetes, 2012) apontam para uma prevalência de 12,4% na população
portuguesa com idades entre os 20 e os 79 anos, mas a taxa de prevalência da
diabetes diagnosticada situa-se entre os 6,3% e os 7,3% na população
portuguesa.
Uma das complicações mais graves que ocorre com frequência nos diabéticos é o
pé diabético, com responsabilidade em cerca de 70% das amputações realizadas
por causas não traumáticas (Ministério da Saúde. Direção Geral da Saúde,
2011a). Embora grave e relativamente frequente nos diabéticos, esta complicação
pode ser prevenida se os profissionais de saúde intervierem de forma adequada e
os diabéticos aderirem às medidas preventivas.
Contudo, salvo algumas exceções, a nível de implementação do programa de
prevenção e da adesão às medidas profiláticas existem ainda muitos
constrangimentos ou dificuldades que urge conhecer e ultrapassar de modo a
reduzir satisfatoriamente os fatores de risco associados ao pé diabético e as
suas complicações. A falta de diagnóstico ou o seu atraso, a não vigilância das
situações de risco e a não implementação de medidas profiláticas estão, ainda,
frequentemente associadas ao aparecimento de lesões graves. Paralelamente somos
confrontados com opiniões, procedimentos e critérios diferentes a nível da
intervenção no âmbito da prevenção do pé diabético e da avaliação do risco de
ulceração. Estamos, portanto, perante um problema relevante em termos de saúde
pública que interessa ultrapassar. Para o efeito foi efetuada uma pesquisa, no
período de maio a novembro de 2012, nas bases de dados EBSCO, Scielo, b-on, bvs
(LILACS), motor de busca Google Académico e sítio da Direção Geral da Saúde,
sendo usadas as palavras-chave enfermagem, pé diabético, prevenção,
avaliação, tratamento, risco de ulceração e intervenção de enfermagem,
em Português e Inglês. Esta pesquisa foi complementada com a análise de
bibliografia recente alusiva ao tema. Foi dada prioridade a artigos relativos à
avaliação do risco do pé diabético datados a partir de 2007.
Em termos de objetivos pretende-se: atualizar conhecimentos sobre a
problemática do pé diabético, prevenção, encaminhamento e tratamento;
caracterizar o processo da avaliação do risco de ulceração dos pés dos
diabéticos.
Revisão da literatura
Segundo o Internacional Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines
on the Management and prevention of Diabetic Foot (2007) e Grossi (1998), como
citados em Coelho, Silva, & Padilha (2009, p.66), o termo pé diabético é
utilizado para caracterizar a lesão que ocorre nos pés dos portadores de DM,
decorrente da combinação da neuropatia sensitivo-motora e autonômica periférica
crônica, da doença vascular periférica, das alterações biomecânicas que levam a
pressão plantar anormal e da infecção, que podem estar presentes e agravar mais
o caso. Reiber (como citado por Mendonça, Morais, & Moura, 2011, p. 286),
carateriza o pé diabético como uma infecção, ulceração e/ou destruição de
tecidos profundos associados a alterações neurológicas, graus diferentes de
doença vascular periférica e deformidades osteoarticulares.
Existem evidências que mais de 10% das pessoas com DM estão sujeitas ao
desenvolvimento de úlceras nos pés, durante a sua vida (Andrade et al., 2010),
referindo também que essa suscetibilidade favorece lesões decorrentes de
neuropatia periférica em 80 a 90% dos casos, bem como doença vascular
periférica e deformidades.
Pé diabético: complicações e implicações na vida do utente
Segundo a American Diabetes Association e Al-Maskari, como citado em Mendonça
et al. (2011), são diversos os fatores que contribuem para a lesão no pé
diabético. Estes poderão resultar de dois ou mais fatores de risco associados,
desencadeados tanto por traumas extrínsecos como intrínsecos, associados à
neuropatia periférica, à doença vascular periférica e à alteração biomecânica.
A neuropatia periférica é o problema mais frequente associado ao pé diabético,
sobre o qual Ochoa-Vigo e Pace (2005) e Mendonça et al. (2011) têm opiniões
semelhantes. Esta pode comprometer as fibras sensitivas, motoras e autonómicas.
As alterações na parte sensitiva provocam uma perda gradual da sensibilidade
protetora, da perceção da pressão plantar, da temperatura e da proprioceção. A
nível motor provocam atrofia e astenia dos pequenos músculos dorsais,
conduzindo a deformidades osteoarticulares e alterações na deambulação do
utente. Relativamente à componente autonómica, ocorre redução da sudorese dos
pés, deixando-os secos e suscetíveis de desenvolver fissuras ou gretas, para
além de alterações arteriovenosas.
Fajardo (2006) refere a existência de estudos que demonstram que a perda da
sensibilidade leva à ulceração do pé diabético, verificando-se um aumento de
sete vezes o risco de desenvolvimento de úlcera havendo diminuição da
sensibilidade vibratória.
Segundo Boike, como citado em Ochoa-Vigo e Pace (2005), a partir do momento em
que a neuropatia periférica se instala esta é irreversível. Assim, é imperativo
que os utentes tenham cuidado e atenção à sua progressão, mantendo um controlo
adequado da glicémia.
A Doença Vascular Periférica é vista como uma das principais causas de
comprometimento da cicatrização das úlceras dos pés em pessoas com diabetes,
devido à aterosclerose das artérias periféricas. Esta provoca comprometimento
da circulação sanguínea dos membros inferiores, uma vez que limita o
fornecimento de oxigénio, nutrientes e antibióticos aos tecidos, aumentando o
tempo de cicatrização. Grande parte dos casos evolui para gangrena (Levin, como
citado em Ochoa-Vigo & Pace, 2005). Este autor admite que esta doença é
quatro vezes mais provável de surgir em utentes com diabetes do que na
população em geral. A sua incidência aumenta consoante a idade da pessoa e o
tempo de diagnóstico.
A alteração Biomecânica, segundo Mendonça et al. (2011), compreende qualquer
limitação dos movimentos e das articulações dos pés e tornozelos, podendo gerar
uma marcha disfuncional. Aquando da associação da neuropatia e deformidades
ósseas verifica-se uma alteração da marcha. Devido à perda da sensibilidade
protetora, o trauma constante proveniente das caminhadas sucessivas poderá não
ser percebido, ocorrendo formação de calos e aumento do risco de lesão do pé.
Após um trauma pode ocorrer uma úlcera dolorosa isquémica ou neuro isquémica
podendo ser, por vezes, indolor quando associada à diminuição da sensibilidade.
Um dos primeiros sinais deste tipo de úlceras surge quando os dedos se tornam
isquémicos ou necrosados face a uma trombose sética, traumas, edemas ou
infeções por comprometimento das arteríolas (Ochoa-Vigo & Pace, 2005).
Das diversas complicações graves do pé diabético sobressaem a ulceração, a
infeção, a gangrena e, consequentemente, a amputação de dedos do pé ou dos
membros inferiores. O início tardio do tratamento adequado aumenta e agrava as
complicações do pé diabético, levando à necessidade de amputações (Tavares,
Dias, Araújo, & Pereira, 2009). Sobre este problema, Amaral e Tavares
(2009) consideram que as úlceras nos pés e as consequentes amputações são a
principal complicação devido ao seu fator mutilante e às intervenções que
suscitam a nível dos serviços de saúde.
As complicações desta patologia têm impato na qualidade de vida do utente e sua
família (Andrade et al., 2010). Podem originar incapacidade física, isolamento
social, depressão, desemprego, perda de produtividade, afetar a auto-imagem, a
auto-estima e o papel na família e na sociedade (Coelho, Silva, &
Padilha,2009).
Os sentimentos como medo, desgosto e impotência, comuns aos utentes com
feridas, são bastante valorizados na sociedade em que estamos inseridos e
depender de outros pode promover frustração, desorganização emocional, dúvidas
e reações inesperadas (Salomé, Blanes, & Ferreira, 2011).
Os mesmos autores anteriormente mencionados referem a existência de estudos que
evidenciam que os utentes com diabetes e feridas nos pés encontram-se mais
deprimidos e demonstram diminuição da qualidade de vida quando comparados com
os que não tinham qualquer complicação decorrentes da diabetes.
Organização e níveis de cuidados
Em Portugal, todos os diabéticos devem ser seguidos por equipas
multidisciplinares de cuidados ao pé diabético. De acordo com a Norma nº5/2011
de 21/01da Direção Geral da Saúde - DGS (Ministério da Saúde. Direção Geral da
Saúde, 2011a) deverão existir três níveis de cuidados: nível I,II e III.
No primeiro nível os objetivos principais são a educação do utente e sua
família, a avaliação do risco, execução de medidas no âmbito da prevenção e
ainda a prestação de cuidados e tratamento de lesões mais superficiais. Sempre
que se considere pertinente, as lesões são monitorizadas e encaminhadas para
outro nível de saúde. Neste nível, cada ACES deve constituir a sua equipa do pé
diabético, com enfermeiro, médico e se possível um podologista.
No nível II é realizada a avaliação de casos com lesões mais complexas, como as
ulcerativas e/ou isquémicas, com sinais de infeção e/ou necrose. Estes casos
poderão necessitar de intervenção cirúrgica, nomeadamente o desbridamento, com
internamento. Neste nível é de salientar que a equipa multiprofissional é mais
complexa, devendo incluir médico endocrinologista, ortopedista e enfermeiro
especializado em podologia, podendo ainda ser integrado um cirurgião geral.
Cada hospital deve organizar, no mínimo, uma equipa deste tipo.
No último nível, é necessário realizar avaliação vascular e, se necessário,
proceder a intervenções vasculares. Neste nível, a equipa deve ser integrada,
para além dos mencionados anteriormente, por cirurgião vascular, fisiatra e
técnico de ortóteses.
Classificação das úlceras
A avaliação do risco de ulceração e o encaminhamento dos utentes com patologia
ulcerativa depende do tipo de úlcera presente. Assim, é necessário um modelo de
classificação que permita distinguir objetivamente as diversas categorias.
Na Tabela_1 está exemplificado o sistema de classificação de úlcera de Meggit-
Wagner. Este é relativamente simples, considerando seis graus ordenados
consoante a gravidade, e surge como uma boa opção para a classificação das
úlceras e respectiva intervenção ou encaminhamento dos utentes.
As úlceras também podem ser classificadas consoante a sua etiologia. Assim
podemos ter dois tipos: a úlcera neuropática e a úlcera isquémica.
Segundo Couto e Camarneiro (2004), no pé diabético com úlcera neuropática
existe ausência ou diminuição da sensibilidade dolorosa, térmica ou vibratória.
No que respeita à sintomatologia, os utentes apresentam parestesias ou
hiperestesia com dores insuportáveis, tendo maior incidência à noite. À
observação, o pé neuropático pode apresentar calosidades, dedos em garra,
úlceras perfurantes e indolores. À palpação apresenta pele quente e seca. Em
fases mais avançadas, verifica-se uma desorganização dos ossos e articulações,
sendo designado Pé de Charcot.
O utente que apresenta pé isquémico queixa-se de claudicação ou dor em repouso.
Este é caracterizado por apresentar pele fria, atrófica, seca e sem pêlos. As
unhas apresentam-se espessas e, por vezes, com micoses. Os pulsos arteriais
podem estar ausentes ou manifestar-se por sopros (Basílio et al., como citado
em Couto & Camarneiro, 2004). As úlceras desenvolvem-se facilmente no
decorrer de pequenos traumatismos, podendo, num nível mais avançado, apresentar
gangrena.
Avaliação do risco de ulceração do pé diabético e encaminhamento dos utentes
São diversos os procedimentos de prevenção e avaliação do risco de ulceração do
pé diabético referidos pelos vários autores, sendo unânimes em considerar
essencial a identificação do pé em risco de ulceração. É importante realizar a
avaliação dos pés de forma minuciosa, a qual deve fazer parte do exame físico
(Fajardo, 2006).
A avaliação da perda de sensibilidade, relacionada com a neuropatia, deve ser
sempre confirmada pela aplicação do monofilamento de 10 g de Semmes-Weinstein
associado a pelo menos mais um teste de pesquisa de sensibilidade:
sensibilidade vibratória (uso diapasão de 128 Hz), sensibilidade tátil (uso de
algodão) ou a pesquisa de reflexos patelares e aquilianos (Ministério da Saúde.
Direção Geral da Saúde, 2011b). Antes de cada teste, deve ser explicado ao
utente em que consistirá o exame. Deve ser exemplificado e testado o
procedimento, alertando o utente para que não deve olhar para os pés e que
apenas deve responder sim, quando sente o instrumento, ou não, quando não sente
o instrumento.
O monofilamento aplica-se perpendicularmente à planta do pé, exercendo a
pressão suficiente para provocar uma curvatura ligeira durante o máximo de dois
segundos. Os locais devem ser escolhidos ao acaso e os toques reais devem
alternar com toques simulados de modo a que o utente não consiga prever onde
será aplicado. Não deve ser usado se apresentar deformidade ou outro defeito,
nem aplicado sobre áreas lesadas. Se por algum motivo o utente não responder ao
toque numa determinada área, a avaliação deve continuar e, mais tarde, voltar a
avaliar-se essa mesma área (Fajardo, 2006).
Quanto aos locais de aplicação, existem algumas diferenças de opinião. Ochoa-
Vigo e Pace (2005) defendem que este instrumento deve ser aplicado em dez
locais diferentes da planta do pé. Fajardo (2006) refere que é suficiente
aplicar o filamento apenas ao primeiro, terceiro e quintos dedos e metatarsos.
Enquanto a Orientação nº3/2011 da DGS (Ministério da Saúde. Direção Geral da
Saúde, 2011b), menciona que o teste correto deve ser efetuado em três locais,
mediante três aplicações. As Diretivas Práticas (International Working Group on
the Diabetic Foot [IWGDF], 2011) referem especificamente três locais que
correspondem ao primeiro dedo e à primeira e quinta cabeça dos metatarsos
plantares. É considerado haver sensação protetora se duas das três respostas
forem corretas para cada local.
O Diapasão deve ser aplicado perpendicularmente na parte dorsal da falange
distal do hállux dos dois pés (Mendonça et al., 2011). Aquando da sua aplicação
a pressão exercida deve ser constante e o teste deve ser repetido duas vezes,
alternando com uma aplicação falsa. Deve considerar-se positivo quando o utente
é capaz de responder corretamente a duas de três aplicações e negativo quando
responde apenas uma vez, ou menos, de forma correta. Quando se verifica que o
utente não sente a vibração do diapasão no primeiro dedo do pé, o teste deverá
ser realizado novamente num local mais proximal, como no maléolo da tíbia ou
tuberosidade. Em alternativa podemos pesquisar a sensibilidade tátil usando o
algodão aplicado no dorso do pé ou optar pela pesquisa dos reflexos patelares e
aquilianos.
De forma a obter dados relativos à isquémia ou situação vascular, é importante
pesquisar a presença de claudicação ou dor em repouso no período noturno. No
entanto, o profissional deve ter em conta se a dor aparece durante a marcha e
se alivia quando a marcha termina. Estes sinais tornam-se mais graves quando
surgem em caminhadas curtas e/ou em zonas mais distais do pé. Existem outros
sinais que também podem sugerir a isquémia, como a coloração da pele (cianose/
palidez), onicogrifose, pele fria e diminuição da pilosidade (Ochoa-Vigo &
Pace, 2005). Este autor defende ainda que a pesquisa da presença dos pulsos é
um dado importante a ter em conta, nomeadamente o pulso tibial posterior e o
pedioso. No caso do pulso se encontrar fraco ou ausente, sempre que possível,
deve ser solicitada a ajuda de outro colega para realizar nova avaliação.
Verificando-se a inexistência de pulso, o utente deve ser encaminhado para um
especialista a fim de ser efetuada uma avaliação mais aprofundada.
Outro procedimento adequado para a avaliação circulatória é o Índice de Pressão
Tornozelo Braço (IPTB). Um valor inferior a 0,9 é sinal de alterações a nível
vascular. Revilla, Sá e Carlos (2007) têm opiniões semelhantes aos autores
acima mencionados, no entanto estes detalharam mais os valores para classificar
a obstrução, considerando quatro categorias do que designam de Índice Sistólico
Tornozelo-Braço (ISTB).
Tabela_2
Aquando da avaliação, deve-se classificar o pé quanto ao risco de desenvolver
úlcera, de acordo com a presença de determinados fatores de risco e
determinados critérios. Os procedimentos de avaliação e os fatores a considerar
podem variar consoante a equipa e as situações, mas em Portugal existem regras
oficiais estabelecidas pela DGS, as quais constam na Norma nº5/2011 de 21/01da
DGS (Ministério da Saúde. Direção Geral da Saúde, 2011a), complementada pela
Orientação nº3/2011 de 21/01 (Ministério da Saúde. Direção Geral da Saúde,
2011b).
O actual quadro normativo classifica o risco de desenvolver úlceras nos pés em
três categorias: baixo risco, médio risco e alto risco. Contudo, quando se
pretende classificar o grau de risco surge uma dificuldade. Onde incluir os
utentes com fatores de baixo risco? De fato a Circular Normativa nº8/DGCG de
24/04/2001 (Ministério da Saúde. Direção Geral da Saúde, 2001) incluía
expressamente estas situações na categoria II e a mesma indicação é encontrada
nalgumas publicações consultadas, mas tanto a norma em vigor como a sua
antecessora apenas consideram médio risco a presença de Neuropatia.
Em termos práticos, incluir no médio risco situações de baixo risco criaria
distorção dos indicadores de avaliação e no modelo de seguimento. Por outro
lado, os factores de baixo risco para além de não estarem formalmente
confinados a um universo limitado e com critérios de inclusão regulamentados,
são passíveis de eliminação ou correção ao passo que a Neuropatia é considerada
irreversível.
Assim, no fluxograma da Figura_1, tais situações estão incluídas na categoria I
correspondente ao baixo risco. As equipas deverão proceder à sinalização dos
fatores identificados e enquadrar o utente na categoria de risco adequado. As
intervenções necessárias e o encaminhamento dos utentes devem ocorrer em função
do nível de cuidados adequado e a organização de cada serviço.
Esquematicamente, atendendo ao contexto normativo e orientações oficiais, os
procedimentos de avaliação e encaminhamento relativamente ao risco de
ulceração, são os representados no fluxograma da Figura_1.
Prevenção do risco de ulceração
Existem diversos fatores de risco associados às complicações do pé diabético e
ao aparecimento de úlceras, referidos pelos diversos autores: antecedentes de
úlceras, amputações não traumáticas nos pés, défice da educação terapêutica,
controlo metabólico inadequado, obesidade, idade, sexo, tempo de diagnóstico da
diabetes, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, calosidades, uso de
calçado ou meias inadequados, tabagismo, queimaduras, flictenas, fissuras/
gretas, pele seca ou descamativa, onicogrifoses, falta de cuidados de higiene,
corte inadequado das unhas, hipertensão arterial, dislipidémia, baixa acuidade
visual, bromidose, micoses e/ou onicomicoses, deformidades ósseas e lesões não
ulcerativas.
Todos os utentes diabéticos devem comparecer numa consulta para vigilância dos
pés, no mínimo, uma vez por ano. Fajardo (2006) refere que 50% dos utentes
submetidos a amputação apresentavam escassos exames aos pés. Refere, ainda, que
devem ser alcançadas várias metas para prevenir o pé diabético, tais como a
realização do exame aos pés uma vez por ano, a identificação dos utentes com
elevado risco de ulceração, o uso de calçado adequado, a avaliação e tratamento
das patologias não ulcerativas, a formação contínua dos profissionais de saúde
e, posteriormente, dos utentes e respetivas famílias.
Relativamente ao tipo de calçado, deve-se avaliar se este é ou não adequado
tendo em atenção quatro aspetos: o modelo, a largura, o comprimento e o tipo de
material. No que diz respeito ao modelo do calçado, este deve ser fechado, ter
um tamanho acima e ser feito de um material maleável, como por exemplo o couro.
Existem estudos que demonstram que 54% das úlceras que surgem em utentes com
neuropatia são provenientes do uso de calçado inadequado (Tavares et al.,
2009), o que é elucidativo da importância deste fator de risco, passível de
correção.
A educação para a saúde permite sensibilizar, motivar os utentes, alterar
comportamentos e estilos de vida e, deste modo, diminuir o risco de feridas,
infeções e úlceras (Ochoa-Vigo & Pace, 2005). Amaral e Tavares (2009)
corroboram esta ideia e enfatizam que quanto mais conhecimentos os utentes têm
sobre a doença e as suas complicações, mais facilmente estes alteram os
comportamentos e melhoram a sua qualidade de vida. Defendem também a utilização
de meios para avaliar o conhecimento das pessoas, os quais consideram um
importante recurso nas ações educativas. Desta forma, os profissionais passam a
conhecer as necessidades de aprendizagem dos utentes, o que lhes permite
redirecionar as estratégias de forma a colmatar as necessidades reais deste
grupo de utentes.
Segundo Fajardo (2006) e Ochoa-Vigo e Pace (2005) os utentes e famílias devem
possuir conhecimentos relativos aos cuidados com os pés, nomeadamente: os
hábitos de observar os pés diariamente; os sinais aos quais devem estar
atentos, como a coloração, calosidades, bolhas, cortes/gretas ou feridas, assim
como as alterações de temperatura; os cuidados diários de higiene, usando sabão
neutro e água tépida, secar os pés sem friccionar a pele, dando especial
atenção aos espaços interdigitais; a hidratação da pele com creme, evitando os
espaços interdigitais e as feridas abertas ou fissuras; não aplicação de pó de
talco nos pés; os cuidados com as unhas, cortando-as ou limando a direito e não
muito curtas, após o banho; a verificação do calçado antes de calçar; não
cruzar as pernas, pois assim há maior comprometimento circulatório; a
importância da atividade física, principalmente nos utentes dependentes; a
importância de elevar os membros inferiores quando estão em repouso; as
consequências do tabaco, uma vez que o fumo reduz a circulação sanguínea; uso
de meias adequadas, sem elásticos apertados e costuras, trocando-as diariamente
e sapatos resistentes e adaptados.
Caso os utentes observem sinais de alerta, tais como feridas abertas,
flictenas, alteração da coloração (cianose), da temperatura (pele fria),
dormência, dor nas pernas ao caminhar, pé de atleta, entre outros, devem entrar
em contacto com os profissionais de saúde.
As diretivas do IWGDF (2011) referem que caso os utentes não consigam
inspecionar os pés, deverão pedir auxílio a outra pessoa. Os utentes devem,
ainda, evitar usar botijas de água quente ou aquecedores para aquecer os pés,
evitar andar descalços e evitar usar o calçado sem meias. As calosidades devem
ser removidas por profissionais de saúde, evitando os produtos químicos ou
adesivos para as remover.
A Orientação nº3 da DGS (Ministério da Saúde. Direção Geral da Saúde, 2011b)
reforça que as meias não devem apresentar costuras, devendo ser de algodão. Uma
vez que o calçado provoca, com mais frequência, lesões no pé é importante que
este tenha espaço suficiente devendo o calçado ter mais um centímetro de
comprimento, largura e altura. É importante que os sapatos tenham palminhas
substituíveis, corretoras das hiperpressões plantares, as quais podem levar ao
desenvolvimento de calosidades.
Outra questão, assumida como importante, tem a ver com dois aspetos que merecem
ser realçados para garantir um atendimento adequado aos utentes e obter os
resultados esperados: a valorização da adesão ao tratamento e a relação de
ajuda utente-profissional (Fajardo, 2006).Também não menos importante é o facto
de que os utentes devem ter acesso de igual modo aos cuidados de saúde, pois só
assim é possível aos profissionais de saúde intervir a tempo de prevenir
complicações sem correr o risco de descurar alguma situação problemática.
Tratamento do pé diabético
O tratamento neste tipo de patologias é deveras importante, uma vez que quanto
mais precocemente for iniciado, melhores resultados se poderão obter. Assim
poderá ser garantida ao utente a continuidade da sua qualidade de vida, uma vez
que as complicações das úlceras não terão tanta probabilidade de vir a ter
impactos significativos no futuro.
Podemos distinguir a forma de tratamento em duas categorias, ou seja, o
tratamento na patologia não ulcerada e o tratamento nas lesões ulceradas.
Para a patologia não ulcerada, segundo as Diretivas Práticas sobre o Tratamento
e a Prevenção do Pé Diabético publicadas em 2011, mencionadas pelo IWGDF
(2011), deve-se investir no tratamento dos fatores desencadeantes tais como as
calosidades e os problemas das unhas e pele, recorrendo a profissionais
qualificados. No que diz respeito às deformações ósseas, a orientação aponta no
sentido da sua correção por métodos não cirúrgicos.
No caso de existência de úlceras, para que o tratamento seja eficaz é
necessário ter em atenção o fator desencadeante, o tipo e características da
lesão, tais como a localização, a profundidade e os vários sinais de infeção
eventualmente presentes.
Segundo a Orientação nº3/2011 (Ministério da Saúde. Direção Geral da Saúde,
2011b), o tratamento deste tipo de lesões passa pelo alívio da pressão plantar,
sendo para isso necessária a imobilização do membro. Face às úlceras, é
imperativo controlar a infeção, utilizando técnicas de desbridamento cirúrgico
e não cirúrgico. Nesta última técnica, e segundo o IWGDF (2011), torna-se
difícil determinar a profundidade da úlcera devido às calosidades e necrose.
Deste modo, as úlceras neuropáticas devem ser desbridadas o mais cedo possível,
enquanto nas úlceras isquémicas a prioridade vai para o restabelecimento da
circulação sanguínea. É também importante que os profissionais procurem
envolver o utente e a sua família para os cuidados necessários e despiste de
sinais de alerta, de modo a evitar o agravamento da úlcera ou recidivas.
Conclusão
Os resultados obtidos com a realização deste estudo colocam em evidência uma
problemática de grandes repercussões a vários níveis. A intervenção no âmbito
da prevenção dos riscos associados ao pé diabético e determinação do risco de
ulceração implica o envolvimento de muitos profissionais de saúde, abrange uma
população alvo imensa (só em Portugal são cerca de um milhão de utentes) e
exige conhecimentos e procedimentos específicos de toda a comunidade
profissional, utentes e familiares.
Os custos económicos e as necessidades em recursos humanos são elevados, tanto
mais quanto maior a exigência na qualificação das equipas que realizam a
vigilância e quantos mais casos forem classificados da categoria II ou III de
risco de ulceração. Tanto os trabalhos científicos analisados, como os
documentos normativos e orientações técnicas evidenciam as vantagens de
intervir adequadamente na prevenção ou resolução dos fatores de risco. A
maioria é de baixo risco e são esses que são mais susceptíveis de gerar
diferenças de opinião quanto ao enquadramento na categoria de risco de
ulceração.
As duas últimas normas da DGS (Ministério da Saúde. Direção Geral da Saúde,
2010 e Ministério da Saúde. Direção Geral da Saúde, 2011b) já não incluíram os
fatores de baixo risco na categoria II e, não obstante o fato da circular em
vigor omitir a sua inclusão na categoria I, não foram encontradas evidências
que justifiquem a inclusão destes casos numa categoria de risco superior. As
três categorias previstas enquadram situações de gravidade distintas que
duplicam as necessidades mínimas obrigatórias de vigilância anuais e implicam
cuidados mais diferenciados com o aumento do nível de risco.
Sobre as categorias de risco existentes concluímos que toda a conjuntura aponta
para a necessidade de se criar uma nova categoria para diferenciar os
diabéticos que não têm qualquer fator de risco daqueles que apresentam fatores
de baixo risco.
Considerando as diversas opiniões e documentos sobre a avaliação do risco de
ulceração do pé diabético, verifica-se que os procedimentos básicos
obrigatórios para a avaliação e encaminhamento dos utentes são relativamente
simples e estão ao alcance das equipas de saúde e respetivos enfermeiros de
família. Atribuindo toda a responsabilidade neste domínio somente às equipas de
nível I, II ou II, configura-se difícil observar e avaliar a situação dos pés
de cerca de um milhão de diabéticos portugueses, pelo menos uma vez por ano,
sem o envolvimento do enfermeiro de família.
Por fim, se a falta de vigilância regular dos pés dos diabéticos é um problema
que urge superar, também a possível existência de critérios diferentes na
avaliação do risco de ulceração é indesejável. Compromete a vigilância
epidemiológica, a elaboração de indicadores de saúde fiáveis, a avaliação de
desempenho dos serviços de saúde e o cumprimento do programa de saúde.
