Cuidados de enfermagem ao utente sob ventilação mecânica internado em unidade
de terapia intensiva
Introdução
Algumas unidades são denominadas especiais pois apresentam equipamentos de alta
tecnologia, além de uma equipa multiprofissional e interdisciplinar composta
por profissionais treinados, objetivando restabelecer o equilíbrio hemodinâmico
e as funções alteradas dos utentes em estado grave.
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma unidade de cuidados complexos que
visa atender, de forma segura e eficaz, o utente que necessita de criteriosa
atenção, com a finalidade de alcançar a sua melhoria clínica.
As Unidades de Terapia Intensiva (UTI's) surgiram como resposta para o
tratamento dos utentes graves, constituindo áreas hospitalares destinadas aos
utentes críticos, que necessitam de cuidados altamente complexos, além de um
controlo rigoroso (Gomes, 2011). Inúmeros são os tratamentos a que estes
utentes são submetidos, incluindo-se o suporte ventilatório invasivo, a fim de
manter o equilíbrio entre a procura e a oferta de oxigénio, entre outras
finalidades.
A Ventilação Mecânica (VM) é um método de suporte, não curativo, com indicações
específicas, possíveis repercussões hemodinâmicas funcionais e complicações
potenciais (Guimarães, Falcão, & Orlando, 2008). Este tipo de suporte é
necessário em utentes com alterações da função respiratória, que incapacitem a
realização das trocas gasosas e fornecimento de oxigénio para a perfusão
tecidual e ocorrência das reacções celulares.
Após uma análise dos cuidados de enfermagem na UTI, destaca-se que o
conhecimento técnico-científico deve acompanhar a modernidade, já que a
evolução de tecnologia para manutenção da vida é contínua. Dessa forma, é
necessário o aprimoramento e atualização do profissional de enfermagem para que
o atendimento seja adequado, voltado às necessidades do utente e com o mínimo
de riscos.
A vivência em estágios curriculares demonstra que os cuidados de enfermagem ao
utente em VM ainda necessitam de atenção, pois caso não sejam realizados
adequadamente podem levar a complicações, gerando agravamento do quadro clínico
do utente. Tal facto instigou a curiosidade acerca dos principais cuidados
desenvolvidos pelos profissionais da equipa de enfermagem junto dos utentes em
suporte ventilatório invasivo.
A relevância do estudo baseia-se na possibilidade de identificação de
dificuldades, levando à conscientização da equipa sobre a importância destes
cuidados para a prevenção de possíveis iatrogenias provocadas pelo ventilador
mecânico. Os dados obtidos poderão direcionar a elaboração de programas de
formação em serviço, não somente para os profissionais da equipa de enfermagem,
mas para toda a equipa que atua na UTI.
O estudo teve como objetivo geral: avaliar os cuidados realizados pela equipa
de enfermagem ao utente em VM internado em UTI; e como objetivos específicos:
identificar os cuidados mais realizados pelos profissionais de enfermagem ao
utente; associar o desenvolvimento desses cuidados com o preconizado na
literatura específica sobre a temática; e levantar as dificuldades apresentadas
pela equipa na realização de tais cuidados.
Fundamentação teórica
A UTI é um serviço de internamento destinado a utentes graves ou com
descompensação de um ou mais sistemas orgânicos, que requerem assistência
médica e de enfermagem permanente. Esta unidade fornece suporte e tratamento
intensivo, com monitorização contínua, equipamentos específicos e tecnologias
destinadas ao diagnóstico e tratamento terapêutico (Abrahao, 2010).
É necessário que a equipa multiprofissional atuante na UTI esteja capacitada
para intervir em situações de emergência, com o intuito de garantir a
manutenção da estabilidade e da vida dos indivíduos sob os seus cuidados, sendo
requisito essencial a assistência médica e de enfermagem ininterruptas e
qualificadas (Oliveira, Lima, Lacerda, & Nascimento, 2009).
Atualmente, devido aos avanços técnico-científicos na área médica, há uma
variedade de instrumentos invasivos de suporte à vida, essenciais para a
assistência aos utentes criticamente enfermos, porém muitos interferem e
desestruturam os mecanismos naturais de defesa do organismo, exigindo
conhecimento e habilidade da equipa na tentativa de minimizar os agravos
sofridos (Padoveze, Dantas, & Almeida, 2010).
A VM é um recurso de suporte à vida utilizado em UTI, consistindo num método
que assiste ou substitui a respiração espontânea através de um equipamento
denominado "respirador ou ventilador", que é acoplado ao utente por
uma via artificial, seja um Tubo Orotraqueal (TOT) ou Traqueóstomo (TQT)
(Guimarães et al., 2008).
A monitorização dos utentes em suporte ventilatório é um fator de primordial
importância. A partir da integração de dados colhidos dos testes funcionais,
com a observação clínica contínua, pode-se agir em consonância, prevenindo
complicações letais e aumentando as probabilidades de sucesso no tratamento
destes utentes (Bernal, Silva, & Pereira, 2006).
Utentes em VM requerem cuidados de enfermagem criteriosos tais como: aspiração
traqueal; controle da pressão do balão (cuff) do TOT ou TQT; mudança de
decúbito; transporte seguro para outras unidades do hospital; ações para a
prevenção de complicações como pneumonia por aspiração ou associada à
ventilação, úlceras por pressão, extubação acidental, barotraumas e pneumotórax
(Smeltzer & Bare, 2009).
Metodologia
Trata-se de um estudo exploratório descritivo, com abordagem quantitativa,
desenvolvido em três UTI's de um hospital público, localizado em Fortaleza-
Ceará, Brasil. A população foi constituída pela equipa de enfermagem das
referidas unidades, incluindo o enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem,
com base nos critérios de inclusão: estar inserido no quadro de profissionais
da unidade; desenvolver atividades assistenciais; e possuir pelo menos dois
meses de atuação em UTI. Os critérios de exclusão foram: não desenvolver
atividades diretas com o utente em VM; e não demonstrar interesse em participar
no estudo. Assim, a amostra foi composta por 58 profissionais de enfermagem.
Os dados foram colhidos no período de agosto a outubro de 2012, utilizando-se
um guião de entrevista semi-estruturado, englobando dados de identificação,
além dos cuidados de enfermagem mais frequentes ao utente em VM. O participante
foi abordado durante o seu turno, respondendo ao instrumento por escrito, na
presença do pesquisador, a fim de esclarecer possíveis dúvidas. Os dados foram
organizados em Excel e submetidos a análise estatística descritiva, com enfoque
nas frequências absolutas e relativas, sendo os resultados expostos em tabelas
e gráficos.
O projeto foi aprovado pelo Comité de Ética da instituição com o Parecer nº
54955. A participação no estudo foi voluntária, com liberdade de desistência e
garantia de anonimato dos participantes.
Resultados
A grande maioria dos participantes era do sexo feminino (81,03%), com faixa
etária predominante de 22 a 32 anos (68,97%). Quanto à categoria profissional,
46,55% eram técnicos de enfermagem, 46,55% enfermeiros e 3,45% auxiliares de
enfermagem. A média de formação profissional foi de 5,1 anos e a média de
atuação em UTI foi de 3 anos; 62,07% não possuíam especialização ou curso na
área de UTI e 37,93% possuíam.
Quanto aos cuidados dispensados pelos profissionais ao utente em VM, 51
(87,93%) realizavam a higienização das mãos antes de qualquer procedimento no
utente; a quase totalidade dos profissionais, 54 (93,10%), realizava a
monitorização do balanço hídrico e do padrão respiratório. A mudança de
decúbito foi citada por todos os profissionais, com destaque para o intervalo
de 2/2 horas e 3/3 horas, ambos referidos por 22 profissionais (37,93%). Em
relação à higiene oral, 22 (37,93%) realizavam-na a cada 12 horas, 21 (36,21%)
de 8/8 horas e 7 (12,07%) quando necessário (Tabela_1).
Destaca-se que 33 profissionais (56,80%) consideravam a higiene oral do utente
em VM importante para evitar a proliferação de microrganismos, 5 (8,62%) para a
prevenção de halitose e 5 (8,62%) para observação de secreção. Outras
justificações, referidas por 4 profissionais (6,90%), incluíram: conforto/bem-
estar do utente e manutenção da boa higiene da cavidade oral.
Em relação à frequência da realização da aspiração traqueal, a grande maioria
dos profissionais, 51 (87,93%), relatou que a realizava em qualquer momento; 5
(8,62%) às vezes; e 2 (3,45%) quando necessário e grande parte dos
participantes, 40 (68,97%), utilizava técnica asséptica. No que concerne à
pressão do cuff, 23 profissionais (39,66%) costumavam conferi-la sempre, 22
(37,93%) às vezes e 12 (20,69%) nunca realizavam esse cuidado. Sobre a
frequência de observação da pressão do cuff, 13 profissionais (22,41%)
realizavam-na de 12/12 horas, 11 (18,97%) de 6/6 horas e 9 (15,52%) de 8/
8 horas (Tabela_2).
Notou-se que 48 profissionais (82,76%) observavam sempre os alarmes do
ventilador, 9 (15,52%) apenas às vezes e 1 (1,72%) nunca os observavam. No caso
de ativação dos alarmes, 41 profissionais (70,69%) costumavam averiguar a
causa, 12 (20,69%) procuravam outro profissional e 5 (8,62%) não responderam.
Tratando-se do nível de água destilada no humidificador, 38 profissionais
(65,52%) observavam sempre a quantidade limite e 20 (34,48%) somente às vezes.
Quanto ao aquecimento do humidificador, 28 profissionais (48,28%) examinavam
sempre a temperatura, 24 (41,38%) às vezes e 5 (8,62%) nunca a examinavam.
Quanto ao desmame do ventilador, 24 profissionais (41,38%) acompanhavam sempre
esse processo e 29 (50,0%) referiram que somente às vezes acompanhavam o
processo (Tabela_3).
Um ponto abordado nesse estudo diz respeito ao intervalo de troca da fixação do
tubo, predominando o período de 12/12 horas, com 23 participantes (39,65%),
seguido do período de 24/24 horas, com 22 (37,93%). No que se refere à mudança
da posição do tubo, mais da metade, 33 profissionais (56,9%) às vezes tinham
esse cuidado, 12 (20,69%) nunca o tinham e 3 (5,17%) desconheciam a importância
desta mudança.
Ao serem levantadas as dificuldades por parte dos profissionais inerentes aos
cuidados ao utente em VM, foram citados: falta de conhecimento relativamente
aos cuidados (referida por 20 profissionais); tempo insuficiente para a
realização dos cuidados (15); falta de segurança em manipular o ventilador
mecânico (7); e falta de oportunidade para realizar tais cuidados (4).
Discussão
Notou-se a prevalência de profissionais do sexo feminino, corroborando o estudo
de Lopes e Leal (2005) sobre a feminização persistente na qualificação
profissional de enfermagem. Um importante percentual de profissionais estava na
faixa etária de 22 a 32 anos, assemelhando-se ao resultado de outro estudo com
profissionais de enfermagem de UTI, em que houve predominância da faixa etária
inferior a 40 anos, correspondendo ao perfil esperado para esse sector, pois os
jovens são motivados no início da carreira ao cuidado a utentes críticos
(Guerrer & Bianch, 2008).
Relativamente à categoria profissional, mais da metade era composta por
profissionais de nível médio, nomeadamente técnicos e auxiliares de enfermagem,
sendo também elevado o número de enfermeiros, atendendo à complexidade das
intervenções realizadas em UTI.
Quanto ao período de tempo entre a conclusão do curso de qualificação
profissional, seja graduação ou curso de nível médio, e a realização do estudo,
evidenciou-se predominância de um período inferior a três anos, sendo a média
de 5,1 anos de qualificação profissional. Tratando-se do tempo de atuação em
UTI, a média verificada foi de três anos de experiência e grande parte não
possuía cursos de formação nessa área.
As variáveis relacionadas aos cuidados ao utente em suporte ventilatório
invasivo constituíram o foco principal da pesquisa, tendo sido bastante
exploradas. Nesse sentido, é importante salientar que os cuidados que mais se
destacaram foram a monitorização rigorosa do balanço hídrico e da frequência
respiratória, bem como a higienização das mãos antes do desenvolvimento de
procedimentos ao utente e a mudança de decúbito, sendo esta última realizada em
intervalos variados, muitas vezes diferentes do preconizado pela literatura.
Observou-se assim que a maioria dos profissionais realizava esta intervenção em
intervalos de duas em duas horas ou de três em três horas; todavia foram
identificados profissionais que optavam por um intervalo maior, justificado
pela gravidade do estado do utente, aliado ao uso de equipamentos, o que
poderia contraindicar a sua mobilização.
A UTI encontra-se entre as unidades com maior risco para o desenvolvimento de
Úlcera por pressão (UP) por apresentar utentes em estado crítico com associação
de terapias complexas. Assim, torna-se essencial maior atenção na prevenção de
lesões nestes utentes, enfocando a mudança de decúbito e a observação contínua
da integridade da pele.
O utente criticamente enfermo tem uma pressão de fechamento capilar muito
pequena, o que favorece o desenvolvimento da úlcera (Louro, Ferreira, &
Póvoa, 2007). Soma-se a este facto, o quadro de instabilidade hemodinâmica do
utente, o uso de prótese respiratória e a monitorização contínua, o que acaba
por dificultar a mudança frequente de decúbito ou até mesmo a sua mobilização
durante os cuidados de higiene.
A respeito da importância da higiene oral no utente em VM, verificou-se que a
frequência recomendada nem sempre era seguida, pois somente 36,21% realizavam
essa intervenção a cada oito horas. Várias justificações, inerentes à
importância da higiene oral, foram mencionadas pelos participantes, incluindo:
prevenção da proliferação de microorganismos, prevenção da halitose, observação
de secreções na cavidade oral, e manutenção do conforto e bem-estar do utente.
A higiene oral é fundamental para o utente em uso de suporte ventilatório
invasivo, tendo em vista que a colonização da cavidade oral pode levar à
pneumonia associada à VM (PAVM). Os resultados do estudo de Beraldo e Andrade
(2008) apontaram que a descontaminação da cavidade bucal reduziu a incidência
de PAVM, reforçando a importância do uso de antissépticos tópicos na higiene
oral.
Outro aspecto investigado na pesquisa é referente aos cuidados essenciais
durante a aspiração traqueal, com ênfase para a frequência do procedimento,
tendo-se identificado que a grande maioria dos profissionais realizava a
aspiração em qualquer momento, não tendo sido especificada nenhuma situação, e
grande parte referiu que utilizava técnica asséptica durante a realização do
procedimento.
Os utentes em ventilação mecânica invasiva possuem tendência ao acúmulo de
secreções respiratórias devido à tosse ineficaz, em detrimento do não-
fechamento da glote e do prejuízo no transporte do muco pela presença do tubo.
A retenção de secreção contribui para hipoxemia, atelectasia e PAVM (Rosa,
Roese, Savi, Dias, & Monteiro, 2007).
Sob essa ótica, a assistência de enfermagem deve visar a permeabilidade das
vias aéreas do utente, já que, quando este se encontra em VM, está
impossibilitado de expetorar, de forma eficaz, as secreções retidas nas vias
aéreas superiores e inferiores. No entanto, a aspiração traqueal deve ser
realizada utilizando fundamentação teórica e priorizando os aspetos
relacionados com as técnicas assépticas. Um cuidado essencial ao utente em uso
de VM por meio de prótese invasiva (TOT ou TQT), diz respeito à observação da
pressão do cuff, tendo-se verificado que 39,66% dos profissionais tinham sempre
esse cuidado e 37,93% apenas o tinha às vezes.
O III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (CBVM) recomenda como
frequência ideal para observação do cuff, o intervalo de 12 horas, visto que o
balão insuflado pode acarretar necrose de traqueia ou fístula traqueo-esofágica
(Carvalho, Toufen Júnior, & Franca, 2007). Quanto à frequência da
observação da pressão do cuff, destaca-se que 22,41% dos profissionais
conferiam o balão de 12/12 horas; 18,97% de 6/6 horas; 15,52% de 8/8 horas;
10,34% a cada 24 horas; e 20,69% nunca adotavam esse cuidado.
Ao serem questionados acerca da observação dos alarmes do ventilador mecânico,
apreendeu-se que 82,76% dos profissionais tinham sempre esse cuidado. Sobre a
conduta no caso de o alarme estar ativado, a maioria dos inquiridos (87,69%)
costumava averiguar o motivo, 20,69% procuravam auxílio de outro profissional e
8,62% não responderam a essa questão.
Os ventiladores mecânicos requerem dos seus manipuladores (médicos,
fisioterapeutas e enfermeiros) conhecimento técnico-científico prévio que se
pressupõe necessário para solucionar possíveis problemas no seu funcionamento
até que o representante do equipamento resolva o problema existente (Carvalho
et al., 2007).
Outro aspeto abordado na investigação inclui a atenção dos profissionais na
observação do nível de água do humidificador, bem como do seu aquecimento.
Desse modo, foi retratado por grande parte dos profissionais o cuidado relativo
ao nível de água. Porém, quanto à temperatura, menos de metade dos
participantes relataram a realização desse cuidado de forma frequente.
A respeito desses achados, é conveniente ressaltar que, quando o utente é
submetido a uma via aérea artificial, é necessário que seja acrescentado ao
circuito de ventilação um sistema para humidificar e aquecer o gás inalado
(Silvério, Tavares, Lacerda, & Carneiro, 2008).
Tendo em conta que o desmame do ventilador mecânico é um processo
imprescindível para a extubação, notou-se que 41,38% dos profissionais
acompanhavam sempre esse processo e 50,0% apenas às vezes. O desmame do
ventilador corresponde ao processo de descontinuação da VM associado à remoção
da via aérea artificial, podendo haver necessidade de manutenção do suporte
ventilatório mecânico sem via aérea artificial ou da via aérea artificial sem
necessidade do suporte (Vaz, Maia, Castro e Melo, & Rocha, 2011). Para o
desmame eficaz, além da satisfatória condição clínica do utente, é essencial o
trabalho multiprofissional, incluindo a equipa de enfermagem.
No que concerne à troca da fixação do tubo, notou-se que a fixação era
substituída, predominantemente, no período de 12/12 horas ou a cada 24 horas.
Quanto à mudança de posição, mais da metade dos profissionais demonstrou esse
cuidado, porém de forma inconstante. Conforme Jerre et al. (2007), a adequada
fixação do TOT e a avaliação da sua posição são aspetos importantes no cuidado
da via aérea, devendo ser realizados de forma sistemática pela equipa
assistente.
Os participantes, ao serem indagados em relação às dificuldades frente aos
cuidados com o utente em VM, referiram: falta de conhecimento sobre os
cuidados; tempo insuficiente para a execução dos cuidados; falta de segurança
em manipular o ventilador; e falta de oportunidade para a realização dos
cuidados, demonstrando a necessidade contínua de serem realizados cursos de
aperfeiçoamento para a equipa que atua com o utente em estado grave.
Conclusão
O utente internado em UTI, quando submetido à ventilação invasiva, necessita de
assistência qualificada. A equipa de enfermagem, por oferecer cuidados
contínuos, necessita de fundamentação técnico-científica, para desempenhar as
suas funções de forma satisfatória, contribuindo para a melhoria clínica do
utente.
Como principais cuidados ao utente em VM, foram observados: monitorização
rigorosa do balanço hídrico, da frequência respiratória e higienização das mãos
antes dos procedimentos, além da mudança de decúbito, que era realizada em
intervalos variados, algumas vezes diferentes do que preconiza a literatura,
podendo esse fator estar relacionado com a gravidade do utente, que muitas
vezes limita a sua mobilização.
Outro cuidado importante, porém observado de forma menos criteriosa, refere-se
à higiene oral. Como principal justificação para a necessidade desse
procedimento, foi referida a prevenção da proliferação de microorganismos.
A aspiração traqueal era realizada pela grande maioria dos entrevistados em
qualquer momento, sem nenhuma especificação, e utilizando geralmente técnica
asséptica. É conveniente chamar a atenção para o momento ideal e o uso de
técnica estéril, visto que constitui um procedimento invasivo e, caso não seja
realizado com fundamentação, poderá trazer complicações ao utente.
Outro ponto que merece destaque consiste na observação da pressão do cuff a fim
de reduzir o risco de complicações na traqueia, porém foi identificado um
importante percentual de profissionais que desconhecia a necessidade dessa
ação.
A maioria dos profissionais costumava observar os alarmes do ventilador para
identificar sua causa, recorrendo a outro profissional quando não conseguiam
resolver o problema. É também essencial a observação da humidificação e
aquecimento do gás inalado, sendo notado que grande parte dos profissionais
verificava o nível de água do humidificador. Porém, quanto à temperatura, menos
da metade realizavam esse cuidado de forma frequente.
O processo de desmame do ventilador deve ser acompanhado pela equipa
multiprofissional, para que ocorra de forma satisfatória. Contudo, ainda
existiram profissionais que nunca acompanhavam ou desconheciam a necessidade
desse acompanhamento.
A análise sobre a troca da fixação do tubo demonstrou que esse cuidado era
realizado de 12 em 12 horas ou a cada 24 horas por mais da metade dos
profissionais. No entanto, a mudança da posição era feita de forma irregular.
Relativamente às dificuldades dos profissionais nos cuidados ao utente em VM,
foram identificadas: falta de conhecimento e segurança; tempo insuficiente para
aprender; e falta de oportunidade.
Com este estudo, reforça-se a necessidade do profissional que intervém junto de
utentes em estado crítico ampliar seu conhecimento, a fim de oferecer
assistência qualificada, sendo essencial a formação permanente em serviço.
Deste modo, estudos com amostras maiores devem ser realizados de forma a
promover evidências científicas abrangentes e ampliar o conhecimento acerca da
temática, reduzindo os riscos e agravamentos ao utente em suporte ventilatório
invasivo.
