Resiliência e ajustamento à maternidade no pós-parto
Introdução
O modelo salutogénico, desenvolvido por Antonovsky, mostrou ser uma
contribuição mais poderosa para a promoção da saúde mental do que a clássica
orientação patológica centrada no risco e na doença, uma vez que encara a
pessoa (ou grupo) como um todo e se centra nos aspetos positivos, na resolução
de problemas e na capacidade de usar os recursos disponíveis, em vez de se
focar nos fatores de risco, obstáculos e deficits. Este modelo ajuda a
compreender porque é que as pessoas conseguem permanecer bem, apesar de
sujeitas a situações stressantes e a dificuldades (Lindström e Erikson, 2005).
O sentido de coerência (SOC) é um conceito crucial à promoção de saúde em
indivíduos expostos a situações de stress extremo. Trata-se da combinação da
capacidade de compreensão, capacidade de gestão e capacidade de investimento.
Salutogénese é um conceito dinâmico e flexível. É um recurso de saúde promotor
de resiliência. Pessoas com maior SOC são mais resilientes sob stress do que as
pessoas com baixo SOC (Lindström e Erikson, 2006).
Rutter (1990, p. 181) define resiliência como the positive pole of the
obiquitous phenomenon of individual difference in people's responses to stress
and adversity, podendo os mesmos stressores ser experienciados de maneira
diferente por diferentes pessoas, em diferentes momentos, ou seja, resiliência
não é um atributo fixo do indivíduo.
Uma prática profissional centrada na resiliência implica centrar-se nas forças
e nas oportunidades, em vez de nos problemas. A vantagem desta abordagem é
opor-se ao pessimismo e determinismo da adversidade, uma vez que é dada atenção
à promoção de recursos quer internos, quer ambientais, para a construção de
resiliência e redução do risco (Masten e Powell, 2003).
O enfermeiro especialista em saúde materna e obstetrícia deve estimular as
potencialidades dos indivíduos, famílias e comunidades para os ajudar a gerir
as dificuldades e promover capacidades, habilidades e competências que os
ajudem a ultrapassar os desafios. Importa, cumulativamente, ter em consideração
as circunstâncias e a influência ambiental e ecológica (Bronfenbrenner, 1979),
uma vez que a intervenção não deve ser apenas focalizada nas características
internas do indivíduo.
Os processos de transição para a maternidade constituem-se numa área nobre da
intervenção dos enfermeiros especialistas em saúde materna e obstetrícia. Uma
transição implica que a pessoa incorpore novo conhecimento, altere um
comportamento, alterando também a definição de si no seu contexto social.
Implica sempre uma mudança e, consequentemente, uma adaptação a uma nova
realidade. Os cuidados de enfermagem devem centrar-se no cuidado ao ser humano
que, durante o seu ciclo de vida, é confrontado com a vivência de transições
que o colocam em situações de maior vulnerabilidade e risco para a saúde
(Meleis, 2010).
Tornar-se mãe implica uma mudança de identidade que se inicia, frequentemente,
antes da gravidez. Esta mudança necessária pode causar sentimentos ambíguos e
ser geradora de conflitos internos sobre as competências da mulher enquanto
futura mãe (Mercer e Walker, 2006).
As mudanças que ocorrem nas relações são também, muitas vezes, negativas e
incluem a diminuição da satisfação conjugal e maiores níveis de conflito
(Glade, Bean e Vira, 2005). No entanto, a relação conjugal e o sistema de apoio
que proporciona é importante para facilitar mudanças e transições de
desenvolvimento e para diminuir o impacto dos eventos adversos. A qualidade da
relação conjugal pode contribuir para a adaptação e ajustamento psicológico do
indivíduo, especialmente quando os níveis de vulnerabilidade são elevados, como
durante a transição para a parentalidade (Figueiredo et al., 2008).
A transição para a maternidade é rica em oportunidades de intervenção do
enfermeiro, sobretudo o enfermeiro especialista em saúde materna e obstetrícia.
Estas devem ser entendidas como fundamentais para que esta transição ocorra de
forma saudável, contribuindo para um melhor ajustamento à maternidade e
atitudes mais positivas (Graça, Figueiredo e Carreira, 2011).
Os cursos de preparação para o parto/parentalidade são uma importante fonte de
suporte durante o período de transição para a maternidade, sobretudo porque as
mães/famílias de hoje não vivenciam a gravidez mais do que uma ou duas vezes,
sendo esta, portanto, mais suscetível de envolver grandes expectativas
(Vehvilainen-Julkunen, 1995).
Mercer (2004) desenvolveu a teoria da consecução do papel maternal,
considerando que a transição para a maternidade se desenvolve em quatro fases:
antecipatória; formal (quando há maior necessidade de orientação por
profissionais); informal; e de identidade pessoal ou materna. Cerca dos quatro
meses após o parto a maioria das mães já adquiriu autoconfiança e competência
para cuidar do seu recém-nascido e incorporou a nova identidade no seu self
(Mercer e Walker, 2006).
Apesar do risco que a maternidade acarreta, por ser um momento de crise, a
grande maioria das mães demonstra um funcionamento resiliente na realização das
tarefas e responsabilidades. Neste período, um companheiro é uma fonte de
suporte e de apoio, que ajuda a minimizar muitas das adversidades para as mães
(Cleaver, Unell e Aldgate, 2011).
Quando enfrentam um desafio pode ser importante para os pais conhecerem outros
em situação similar (Glade, Bean e Vira, 2005), podendo o enfermeiro
especialista em saúde materna proporcionar apoio e a aproximação de mães em
situações similares que lhes permitam constituírem redes de apoio informais.
Vários estudos mostraram que os pais se adaptam melhor quando os profissionais
discutem as implicações e natureza das dificuldades com honestidade e
demonstram sensibilidade para com a ansiedade dos pais (Hill et al., 2007).
Os projetos promotores de resiliência, que visam ajudar aqueles que
experienciam adversidades são, maioritariamente, dirigidos a crianças e não a
adultos/pais e há ainda poucos estudos acerca de estratégias promotoras de
resiliência, sobretudo a nível familiar (Hill et al., 2007).
O conceito de resiliência tem sido pouco utilizado em estudos que abordam a
parentalidade e ajustamento à maternidade, apesar destes terem ideias
implícitas de desenvolvimento de habilidades e capacidades que as famílias
adquirem quando enfrentam dificuldades. Neste caso, o conceito mais utilizado é
o de "coping" (Hill et al., 2007).
O presente estudo tem como objetivo avaliar a relação entre a resiliência e o
ajustamento à maternidade, através da aplicação das versões portuguesas da MAMA
(Maternal Adjustment and Maternal Attitudes) de Kumar, Robson e Smith (1984) e
da RS (Resilience Scale) de Wagnild e Young (1993). As versões portuguesas
(Felgueiras, 2008; Figueiredo, Mendonça e Sousa, 2004) destes instrumentos são
relativamente recentes e nunca foram utilizados previamente em conjunto.
Este estudo torna-se pertinente no sentido em que poderá contribuir para a
prevenção de comportamentos desajustados face à transição para a maternidade
com consequências futuras, quer a nível familiar, quer a nível social.
Justifica-se no sentido em que a confirmação da associação entre resiliência e
ajustamento à maternidade pode ajudar a compreender os fatores e circunstâncias
facilitadores de uma maternidade resiliente, para que, apesar dos riscos e dos
desafios da maternidade, as mães não manifestem comportamentos desajustados e/
ou desadequados num momento de maior vulnerabilidade.
Metodologia
O presente estudo decorreu no distrito de Viana do Castelo, que tem uma área
estimada de 2 255 km². A percentagem de mulheres em idade fértil é de 45,2%,
com uma taxa bruta de natalidade de 7,4% e a idade média da mãe ao nascimento
do primeiro filho é de 29,0 anos (Portugal. Instituto Nacional de Estatística,
2011). Trata-se de um estudo descritivo-correlacional e transversal.
O método de amostragem foi não probabilístico, por conveniência (Ribeiro,
2007). A amostra foi constituída por 106 mulheres, que recorreram aos Centros
de Saúde no período de junho a novembro de 2011, aquando da vacinação das
crianças, e que já tinham passado o terceiro mês após o parto. Como critérios
de inclusão definiu-se: saber ler e escrever; ser mãe de uma criança de 3 meses
de idade; e disponibilizar-se voluntariamente para participar no estudo.
Os instrumentos de colheita de dados foram a versão pós-natal do Maternal
Adjustment and Maternal Attitudes (Figueiredo, Mendonça e Sousa, 2004) e a
Resilience Scale (Felgueiras, 2008).
A escala MAMA foi desenvolvida por Kumar, Robson e Smith (1984) para avaliar o
ajustamento e as atitudes maternas. É um questionário de auto relato, com uma
versão pré e outra pós-natal, constituído por 60 itens distribuídos
equitativamente por cinco subescalas de 12 itens cada uma. Engloba as
subescalas: imagem corporal; sintomas somáticos; atitudes para com o
companheiro; atitudes perante o sexo; e atitudes para com a gravidez e o bebé.
A escala mede a frequência com que determinadas situações ocorreram durante o
último mês através de uma escala tipo Likert que varia entre 1 (nunca/de forma
alguma), 2 (raramente/um pouco), 3 (muito/às vezes) e 4 (muitíssimo/muitas
vezes).
A "subescala imagem corporal" (itens 2*, 12*, 18, 19*, 21*, 31,
44*, 47*, 49, 53, 55* e 57) avalia a perceção que a grávida tem da sua imagem
corporal e a relação com o seu próprio corpo em contínua transformação
decorrida do período de gravidez.
A "subescala sintomas somáticos" (itens 1, 4, 6, 9, 17, 27, 32*,
33, 35*, 38, 41 e 59*) investiga queixas associadas a manifestações somáticas
(respiratórias, cardiovasculares, gastrointestinais, etc.).
A "subescala relação conjugal" (itens 3, 8, 15*, 26*, 34, 36, 37*,
43, 48*, 50*, 52* e 56) afere a qualidade afetiva e emocional em relação ao
companheiro ou cônjuge.
A "subescala atitudes para com o sexo" (itens 5*, 11*, 13*, 20,
23,25*, 30, 39, 42, 45*, 46* e 58*) pretende avaliar os sentimentos de agrado/
desejo e vergonha/insatisfação perante a relação sexual.
A subescala atitudes para com a gravidez e o bebé (itens7, 10, 14*, 16, 22*,
24*, 28*, 29, 40*, 51, 54 e 60*) reflete as inquietações, sentimentos e
atitudes relativamente ao cuidar do seu filho.
Os itens assinalados (*) são recodificados. O questionário é pontuado no
sentido em que, por adição, a um resultado mais elevado corresponde um pior
ajustamento à maternidade e atitudes mais disfuncionais.
A consistência interna da escala é boa (alfa de Cronbach ' 0,86), de acordo com
Ribeiro (2007).
Na Resilience Scale (RS), desenvolvida por Wagnild e Young (1993), os itens
estão operacionalizados em sete pontos de 1, discordo totalmente, a 7, concordo
totalmente. Todos os itens estão descritos de forma positiva, variando os
scores entre 25 e 175, com scores mais elevados refletindo elevada resiliência.
A versão original é constituída por duas subescalas: Competência Pessoal e
Aceitação de Si Próprio e da Vida.
Na versão portuguesa da escala, a partir da análise dos componentes principais
emergiram 5 componentes: Perseverança (itens 1,2,9,10,23 e 24); Autoconfiança
(itens 14, 15, 17, 18, 19, 20 e 22); Serenidade (itens 4, 6, 12 e 16); Sentido
de Vida (itens 8, 11, 13, 21 e 25); e Autossuficiência (itens 3 e 7). Um item
(5) foi excluído por apresentar uma baixa correlação com o total (inferior a
0,2). O valor de Alfa de Cronbach foi 0,92, evidenciando muito boa consistência
interna, superior ao estudo de validação para a população portuguesa
(Felgueiras, 2008).
O estudo iniciou-se após o parecer favorável da Comissão de Ética da Unidade
Local de Saúde do Alto-Minho e a autorização do Conselho de Administração,
tendo sido salvaguardados a confidencialidade, o anonimato e a livre
participação.
Para a análise de dados recorreu-se a técnicas de estatística descritiva e à
correlação de Pearson, sendo o nível de significância admitido de 5%.
Para o tratamento de dados foi utilizado o Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS 19).
Resultados
As mulheres tinham idades entre os 20 e os 42 anos, com uma média de 31,2 ±
4,76 anos e uma mediana de 31 anos. A maioria tinha entre os 30 e os 39 anos
(60,4%), eram casadas ou viviam em união de fato (90,6%), em famílias nucleares
(84,9%) e, relativamente à escolaridade, 33% tinham o ensino secundário e 34%
um bacharelato ou licenciatura. Predominaram mulheres em situação laboral ativa
(75%), que trabalham por conta de outrem.
Maioritariamente eram primigestas (54,7%), não se verificando nenhuma gravidez
gemelar. As gravidezes foram planeadas por 83% das mulheres e a sua vigilância
ocorreu em Centro de Saúde, para 39,6% das mulheres, enquanto que 20,8%
recorreu exclusivamente a serviços privados e 26,4% optou por ambos os
serviços. A primeira consulta de vigilância da gravidez foi para 97,2% das
mulheres no primeiro trimestre de gravidez e a frequência de cursos de
preparação para o parto/parentalidade verificou-se em 63,2%.
O parto sem instrumentação foi experienciado por 55,7% das mulheres, 35,8%
tiveram uma cesariana e as restantes 8,5% tiverem um parto por ventosa, sendo
que a maioria (74,6%) teve o parto que esperava. Em relação ao recém-nascido,
2,8% tiveram problemas de saúde graves e 6,6%, necessitaram de hospitalização.
Relativamente às atitudes e ajustamento materno, os scores mínimos variaram
entre 12 para as Atitudes Perante o Sexo e 15 para a Imagem Corporal, os
Sintomas Somáticos e as Atitudes perante a Gravidez e o Bebé. Os scores máximos
variaram entre 33 para as Atitudes Perante a Gravidez e o Bebé e 42 para os
Sintomas Somáticos e a Relação Conjugal. A média (27,7±4,93) e mediana (28)
mais elevadas observaram-se na Imagem Corporal, e a média (19,7±4,75) e a
mediana (18,5) mais baixas na Relação Conjugal. A Imagem Corporal e Sintomas
Somáticos foram as subescalas que obtiveram uma apreciação mais negativa por
parte da mulher, enquanto a relação conjugal e atitudes perante a gravidez e o
bebé obtiveram uma apreciação mais positiva.
Relativamente à RS, os scores mínimos variaram entre 3 para a Autossuficiência
e 13 para a Perseverança e para o Sentido de Vida. Os scores máximos variaram
entre 14 para a Autossuficiência e 49 para a Autoconfiança. A média (38,0±6,06)
e mediana mais elevadas (33,5) observaram-se na Autoconfiança, enquanto que a
média (10,8±2,04) e mediana mais baixas (11) se observaram na Autossuficiência.
No estudo das correlações (Quadro_1) podemos verificar uma correlação negativa
entre a maioria das subescalas.
Todas as dimensões da escala MAMA apresentam correlações negativas com a RS,
variando de fraca para a imagem corporal (r=-0,204), sintomas somáticos (r=-
0,256) e atitudes para com a gravidez e o bebé (r=-0,378), a moderada para a
relação conjugal (r=-0,434) e as atitudes perante o sexo (r=-0,450).
Também todas as subescalas da RS apresentaram uma correlação negativa com a
MAMA total MAMA, tratando-se de correlações fracas.
As duas escalas também apresentaram uma correlação negativa e fraca (r=-0,392).
Considerando as subescalas, constata-se que na sua globalidade se encontram
correlacionadas, à exceção da imagem corporal em que as correlações
significativas só se observam com a autoconfiança (r=-0,207). Também nos
sintomas somáticos não se observam correlações significativas com a
autoconfiança e com a autossuficiência, observando-se correlações fracas com a
perseverança (r=-0,205), serenidade (r=-0,270) e sentido de vida (r=-0,221). Na
relação conjugal observam-se correlações mais fortes com as dimensões da RS,
variando de fracas, na autossuficiência (r=-0,227) a moderadas no sentido de
vida (r=-0,409) e autoconfiança (r=-0433).
Também as atitudes perante o sexo apresentam correlações bastante
significativas com todas as dimensões da RS, sendo fraca na autossuficiência
(r=-0,274), serenidade (r=-0,369) e sentido de vida (r=-0,358), e moderada na
perseverança (r=-0,411) e na autoconfiança (r=-0,433).
As atitudes perante a gravidez e o bebé apresentaram correlações
significativas, variando de r=-0,251, para a autossuficiência, a r=-0,328, para
a perseverança, assumindo as restantes valores intermédios.
Discussão
O estudo incluiu mulheres de áreas rurais e urbanas do distrito de Viana do
Castelo, que recorreram ao CS para efetuar a vacinação dos 3 meses aos seus
filhos.
Trata-se de uma amostra onde predominam mulheres jovens, trabalhadoras ativas
(75%), com escolaridade elevada (ensino secundário 33% e ensino superior 34%),
a viver em famílias nucleares (84,9%) e casadas/união de fato (90,6%).
Maioritariamente eram mulheres com o primeiro filho (54,7%), com gravidezes
planeadas (83%), em que a quase totalidade iniciou a sua vigilância no primeiro
trimestre (97,2%), utilizando quer serviços públicos, quer privados. Cerca de
2/3 das mulheres frequentaram cursos de preparação para o parto/parentalidade.
Com o investimento na carreira, as mulheres adiam o nascimento dos filhos e a
prole é progressivamente mais reduzida. Cada gravidez é planeada e vivenciada
de forma intensa, procurando os recursos de apoio que melhor preparem para a
nova etapa da vida.
O parto, como momento marcante na vida das mulheres, é pensado e planeado
antecipadamente, o que se observa no presente estudo considerando que 74,6% das
mulheres teve o parto que planeou. Verifica-se ainda que só cerca de metade dos
partos foram vaginais sem instrumentação e as cesarianas ocorreram em 35,8% dos
nascimentos.
Os scores da escala MAMA denotam globalmente atitudes positivas e ajustamento
favorável, sendo mais evidente na relação conjugal e nas atitudes perante a
gravidez e o bebé. Esta situação pode decorrer do facto da maioria dos casais
estarem perante um primeiro filho, em que frequentemente fazem grandes
investimentos. Também as relações conjugais podem ser curtas e a
conflitualidade estar pouco presente. Os scores mais negativos observam-se na
imagem corporal, em que as mulheres podem não se sentir bem com a sua imagem e
apresentarem dificuldade ou demora em regressar à imagem anterior à gravidez.
A intervenção dos profissionais poderá ter influenciado positivamente esta
transição, pois, conforme Mercer (2004) e Mercer e Walker (2006), durante a
fase antecipatória a mulher vai-se preparando e idealizando o novo papel, e na
fase formal, com a presença do novo ser, vai deparar-se com os desafios dos
cuidados ao bebé, em que a orientação e apoio dos profissionais são essenciais.
Os cursos de preparação para o parto/parentalidade têm como objetivo ajudar a
mulher nesta transição desenvolvimental. Estes cursos, direcionados para o
casal, permitem uma interação entre as mulheres e são um espaço de aprendizagem
e de desenvolvimento de competências (Cleaver, Unell e Aldgate, 2011; Hill et
al., 2007).
Também os scores da resiliência são globalmente elevados, o que parece poder
ser corroborado pelo facto de serem maioritariamente primeiros filhos de
gravidezes planeadas, com vigilância adequada e com investimento na preparação
para o parto/parentalidade.
Verifica-se que existe uma correlação negativa entre o ajustamento à
maternidade e as atitudes maternas e a resiliência. Mulheres com menos
resiliência apresentam atitudes mais negativas.
Durante um período particularmente crítico como é o puerpério, a mulher
necessita de desenvolver estratégias que facilitem a transição para a
maternidade, constituindo-se isto num desafio para mulheres e casais. Os
enfermeiros, nas suas práticas clínicas, devem ser elementos facilitadores
desta transição através dos cuidados que prestam e do apoio que proporcionam. A
intervenção do enfermeiro especialista em saúde materna e obstetrícia é
fundamental para a promoção de uma transição positiva e para uma melhor
adaptação e desempenho do papel maternal.
Estes profissionais, com responsabilidade e competências acrescidas na área da
saúde sexual e reprodutiva, deverão estar atentos a aspetos como as atitudes
perante o sexo e a relação conjugal, que sendo dimensões que revelam melhor
ajustamento e atitude mais favoráveis, necessitam de ser reforçadas.
Devem também prestar particular atenção à imagem corporal, em que os resultados
demonstram pior ajustamento, preparando antecipadamente as mulheres para as
alterações da imagem e para a demora no regresso à silhueta anterior à
gravidez, em que os projetos de intervenção no pós-parto, direcionados para a
prática do exercício físico, que facilitem a recuperação física são relevantes.
Conclusão
A contribuição da resiliência para o cuidar em enfermagem é pertinente porque
pode orientar a tomada de decisões e a determinação de prioridades. Os
enfermeiros especialistas em saúde materna e obstetrícia encontram-se numa
posição privilegiada entre os profissionais de saúde para promover a
resiliência, uma vez que estabelecem, desde o início da gravidez, contacto
próximo com grávidas, que se prolonga para o puerpério. A RS apresenta
características satisfatórias de fidelidade e é um instrumento que pode ser
utilizado por enfermeiros para aferir níveis de resiliência.
Também a MAMA apresenta fidelidade satisfatória e tem sido usada com eficácia
em diversos contextos para aferir o ajustamento e as atitudes da grávida para
com o companheiro, a gravidez e o bebé, comprovando a sua validade.
A correlação entre a resiliência e o ajustamento à maternidade é negativa, não
se podendo, no entanto, aferir a relação causa-efeito entre ambas, no sentido
de saber qual é que é responsável pela variação da outra.
Esta conclusão permite realçar a importância do enfermeiro especialista em
saúde materna e obstetrícia para a promoção da resiliência e de todas as suas
componentes: perseverança, autoconfiança, serenidade, sentido de vida e
autossuficiência como processo facilitador do ajustamento à maternidade. Por
outro lado, tendo como foco de atenção, na sua prática profissional, a imagem
corporal, os sintomas somáticos, a relação conjugal, as atitudes perante o sexo
e as atitudes perante a gravidez e o bebé, o enfermeiro especialista está a
promover a resiliência da mulher.
À luz dos conhecimentos atuais e das conclusões deste estudo, em que se
verifica que as mulheres demonstraram um bom ajustamento à maternidade,
sobretudo na relação conjugal e atitudes perante o sexo, o papel do pai/marido/
companheiro é fundamental e este deve ser incluído nos cuidados de enfermagem,
como parte integrante de uma tríade. Relativamente à resiliência, chegámos
também à mesma conclusão, uma vez que as mulheres obtiveram menor classificação
na componente autossuficiência, comprovando a importância do marido/companheiro
ou pessoa significativa como fonte de suporte e apoio fundamental na transição
para a maternidade.
As escalas denotaram elevada consistência interna e adequação à população
portuguesa. Sugere-se, para investigações futuras, um estudo longitudinal, com
uma amostra de maior dimensão, que permita aferir a evolução da relação entre
resiliência e ajustamento à maternidade ao longo do processo de tornar-se mãe.
