Estigma pessoal e percebido acerca do abuso de álcool e intenção de procura de
ajuda
Introdução
Desde meados do século XX que muita é a evidência produzida acerca do impacto
que o estigma tem na vida dos indivíduos que sofrem de algum tipo de
perturbação mental ou psiquiátrica diagnosticada, e que se traduzem, entre
outros, por comportamentos de distanciamento, discriminação e exclusão sociais
(Loureiro, Dias e Aragão, 2008). Mais, esta visão associada às perturbações
mentais, socialmente partilhada, é apontada como uma das principais barreiras e
entraves à procura de ajuda em saúde mental (Golberstein, Eisenberg e Gollust,
2009), isto porque, os indivíduos tendem a evitar a procura de ajuda com receio
ou mesmo vergonha, do que estas perturbações implicam em termos sociais
(Calear, Griffiths e Christensen, 2011; Loureiro et al., 2013 a).
No caso do abuso de álcool e do alcoolismo os estereótipos como a fraqueza
pessoal e de caráter e a responsabilidade individual estão muito marcados na
sociedade, ao que acresce o facto de estes problemas não serem muitas vezes
percecionados pelo público como uma doença mental, comparativamente com outras
doenças como a depressão ou a esquizofrenia (Schomerus et al., 2011).
Os problemas associados ao consumo de álcool podem iniciar-se em idades
precoces, especificamente na adolescência e juventude. O álcool é a substância
psicoativa mais consumida e é geralmente durante a adolescência que ocorrem as
primeiras experiências de consumo e os primeiros episódios de embriaguez,
podendo ter como consequências comportamentos-problema, tais como: relações
sexuais desprotegidas, condução sob o efeito de álcool e absentismo escolar, ao
que não são ainda alheias as consequências para o organismo em fase de
maturação (Loureiro et al., 2013 b).
Sendo o consumo de álcool muitas vezes aceite e justificado social e
culturalmente, este facto pode dificultar o reconhecimento do problema e
consequentemente ter impacto na procura de ajuda em saúde mental, quer pelo
atraso ou adiamento, quer pela rejeição em receber ajuda e tratamento adequados
(Gulliver, Griffiths e Christensen, 2010).
São identificadas na literatura diversas barreiras à procura de ajuda das quais
se destacam o reduzido nível de literacia em saúde mental (Jorm, 2012) e o
estigma pessoal e percebido associado às doenças (Calear, Griffiths e
Christensen, 2011). Ambos os estigmas, pessoal e percebido, são entendidos como
barreiras invisíveis à procura de ajuda que favorecem o agudizar dos problemas
e a sua possível evolução para situações de cronicidade, especialmente em
grupos que apresentam reduzido contacto com os serviços de saúde (Rickwood et
al., 2005), como é o caso dos adolescentes e jovens. Biddle et al. (2007)
referem que os adolescentes são o grupo com menor probabilidade de procurar
ajuda em saúde mental e que para este facto contribui o estigma associado às
doenças mentais.
O presente estudo tem como objetivos: a) comparar os níveis de estigma pessoal
e percebido dos adolescentes e jovens portugueses acerca do abuso de álcool; b)
identificar os preditores da intenção de procura de ajuda em situação de
consumo abusivo de álcool.
Enquadramento/Fundamentação Teórica
A literacia em saúde mental é definida como os conhecimentos e crenças acerca
das perturbações mentais que permitem o seu reconhecimento, prevenção e/ou
gestão e engloba um conjunto de componentes interligadas, respetivamente: a) a
capacidade de reconhecer as perturbações de modo a facilitar a procura de
ajuda; b) conhecimento da ajuda profissional e tratamentos disponíveis; c)
conhecimento da eficácia das estratégias de autoajuda; d) conhecimentos e
competências para prestar primeira-ajuda e suporte aos outros; e) conhecimentos
sobre como se podem prevenir as perturbações mentais (Jorm, 2012; Loureiro et
al., 2012).
Assim pensada a literacia em saúde mental não implica apenas os conhecimentos e
crenças acerca das perturbações mentais, mas perspetiva um conhecimento voltado
para a ação em prol da saúde do indivíduo e dos que o rodeiam (Jorm, 2012).
O estigma pessoal e o estigma percebido estão relacionados com as componentes
da literacia em saúde mental, sendo que níveis mais elevados de estigma surgem
agregados a níveis mais reduzidos de literacia em saúde mental (Griffiths et
al., 2006; Griffiths, Christensen e Jorm, 2008; Calear, Griffiths e
Christensen, 2011; Jorm, 2012).
Conceptualmente o estigma pessoal corresponde a uma constelação de crenças e
sentimentos pessoais acerca de uma perturbação, enquanto o estigma percebido
diz respeito à perceção que os indivíduos têm acerca daquilo que julgam que os
outros pensam (Griffiths et al., 2006). Este último está em consonância com o
conceito de estigma público definido por Corrigan et al. (2005).
A produção científica no domínio do estigma pessoal e percebido associado às
doenças mentais em populações de adolescentes e jovens é escassa, cingindo-se
quase que em exclusivo à depressão (Barney et al., 2009; Calear, Griffiths e
Christensen, 2011). Os resultados evidenciam que existe uma concordância entre
o estigma pessoal e o estigma percebido, como uma tendência para que o estigma
percebido seja mais elevado, comparativamente ao pessoal.
São ainda encontradas diferenças no estigma em função de variáveis como o
género e a idade (Corrigan et al., 2005; Calear, Griffiths e Christensen,
2011).
Uma revisão da literatura efetuada por Schomerus et al. (2011), ainda que em
populações adultas, revela um conjunto importante de resultados: a) existe uma
tendência para que o alcoolismo não seja considerado como uma doença mental,
comparativamente, por exemplo com a depressão e esquizofrenia; b) existe uma
tendência em todos os estudos para considerar os indivíduos alcoólicos como
responsáveis pela sua condição (responsabilidade individual), nomeadamente ao
nível da génese, curso e manutenção da doença, ao contrário de outras
perturbações; c) relativamente aos estereótipos da perigosidade e
imprevisibilidade, a sociedade vê os indivíduos com dependência de álcool da
mesma forma que os indivíduos com diagnóstico de esquizofrenia; d) observa-se
uma tendência para os indivíduos alcoólicos gerarem reações emocionais mais
negativas na sociedade; e) o desejo de distância social relativamente a
indivíduos alcoólicos é mais elevado do que em outras perturbações,
inclusivamente a esquizofrenia; f) a existirem cortes financeiros na saúde, as
pessoas elegem como zonas de redução de custos o investimento e os gastos no
tratamento de doentes com dependência de álcool.
Em termos de procura de ajuda existem descritos na literatura diferentes
modelos e teorias que explicam a procura de ajuda de um modo geral (teoria do
comportamento planeado de Azjen; modelo de crenças na saúde; modelo
comportamental de Andersen; modelo interpretativo dinâmico do comportamento),
contudo, e ainda que nenhum destes modelos seja universalmente aceite e
explique todas as circunstâncias para a procura de ajuda em saúde mental,
tendem a centrar-se em três componentes relevantes como são: a) atitudes acerca
da procura de ajuda; b) intenções de procura de ajuda e, c) comportamento de
procura de ajuda. De um modo geral os indivíduos que apresentam uma atitude
mais positiva acerca da procura de ajuda e manifestam essa intenção, tendem a
ter um comportamento de procura de ajuda proativa.
Em termos de estudos sobre intenção de procura de ajuda associada ao abuso de
álcool e alcoolismo e a sua conexão com o estigma pessoal e percebido, não
existem registos de estudos efetuados e/ou publicados nas principais bases de
dados, especificamente em amostras de adolescentes e jovens.
Ainda assim, é evidenciado pelos estudos existentes ao nível da depressão que o
estigma pessoal e percebido, o reconhecimento do problema e a familiaridade são
preditores da procura de ajuda (Rickwood et al., 2005; Calear, Griffiths e
Christensen, 2011; Jorm, 2012). Isto é, indivíduos com reduzido estigma pessoal
e percebido, que reconhecem e sabem identificar os problemas de saúde mental e
que têm algum contacto com pessoas com diagnóstico do problema, seja familiar
ou amigo, tendem a manifestar intenção de procura de ajuda numa situação
similar.
Metodologia
Este estudo de natureza quantitativa, de tipo descritivo-correlacional, está
estruturado com as seguintes hipóteses: H1: O estigma pessoal acerca do abuso
de álcool é diferente do estigma percebido; H2: Os estigmas, pessoal e
percebido, são diferentes em função das variáveis género, idade, reconhecimento
e familiaridade; H3: Prevê-se que os estigmas, pessoal e percebido, o género, a
idade, o reconhecimento e a familiaridade sejam preditores da intenção de
procura de ajuda em saúde mental.
Amostra
A amostra deste estudo é constituída por 4938 adolescentes e jovens que
frequentam as escolas de 3.º ciclo do ensino Básico e ensino Secundário da
região de abrangência da Direção Regional de Educação do Centro (DREC). Foi
utilizada uma amostragem multi-etapas por clusters, recorrendo ao Random
Sequence Generator para a seleção das escolas e turmas.
Relativamente às características sociodemográficas da amostra, 43,30% são do
género masculino e 56,70% do género feminino, sendo que 69,6% têm idade
inferior a 18 anos e 30,4% tem idade ³ 18 anos. A média de idade é de 16,75
anos com um desvio padrão de 1,62 anos.
Instrumento de recolha de dados
Como instrumento de recolha de dados, foi utilizado o Questionário de Avaliação
da Literacia em Saúde Mental ' QuALiSMental (Loureiro, Pedreiro e Correia,
2012). Este questionário é constituído por uma 1.ª parte que inclui instruções
de preenchimento e questões de caracterização sociodemográfica (género, idade,
residência, distrito e habilitações literárias dos pais) e por diferentes
seções relativas a cada componente da literacia em saúde mental.
Fazem ainda parte do instrumento as subescalas de estigma pessoal e estigma
percebido. Cada escala é constituída por 7 itens com formato de resposta Likert
de 1 (discordo completamente) a 5 (concordo completamente) pontos. Os itens do
estigma pessoal são precedidos pela frase: em minha opinião: a) Se o Jorge
quisesse poderia sair desta situação por si; b) A situação do Jorge é um sinal
de fraqueza pessoal; c) Esta situação não é uma doença verdadeira; d) O Jorge é
perigoso para os outros; e) A melhor forma de evitar desenvolver uma situação
como a do Jorge é afastar-me dele; f) A situação do Jorge torna-o uma pessoa
imprevisível; g) Nunca contaria a ninguém se tivesse na situação do Jorge. Os
itens da subescala de estigma percebido são os mesmos no entanto precedidos
pela frase: a maioria das pessoas acredita
Ambas as subescalas apresentam índices satisfatórios de consistência interna,
nomeadamente a subescala de estigma pessoal apresenta um valor do alpha de
Cronbach de 0.71 enquanto a subescala de estigma percebido apresenta um valor
de 0.85.
Todos os itens das subescalas referidas são precedidos por uma vinheta
relatando um caso de abuso de álcool, de acordo com os critérios de diagnóstico
de abuso de álcool da DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2006), de um
jovem chamado Jorge com 16 anos. A vinheta é apresentada na tabela_1.
Relativamente à intenção de procura de ajuda, é colocada a seguinte questão: Se
estivesses a viver atualmente uma situação como a do Jorge, procurarias ajuda?.
O formato de resposta à questão é dicotómico (sim ou não).
Procedimentos
O questionário foi administrado em espaço de sala de aula, em sessões
coletivas, com supervisão de um investigador e de um professor de cada turma. O
tempo de resposta ao questionário situou-se entre 40 a 50 minutos.
Considerações ético-legais
O Questionário de Avaliação da Literacia em Saúde Mental ' QuALiSMental
(Loureiro, Pedreiro e Correia, 2012) foi previamente submetido à Direção-Geral
de Inovação e de Desenvolvimento Curricular do Ministério da Educação do
Governo Português (processo n.º0252500001) e à Comissão de Ética da Unidade de
Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E) da Escola Superior de
Enfermagem de Coimbra (N.º: P58-12/2011). Em ambos os casos o parecer foi
positivo, tendo sido aprovada a utilização e autorizada a sua aplicação. Dadas
as características da amostra (na maioria menores de idade), o instrumento era
acompanhado por um formulário de consentimento informado a assinar pelos pais/
encarregados de educação. No caso dos indivíduos maiores de idade, era
acompanhado de um formulário de consentimento próprio. Foram respeitadas todas
as questões éticas associadas a uma investigação desta natureza.
Tratamento estatístico
Neste estudo foi utilizado o software SPSS Statistics (V. 20 IBM SPSS IL).
Foram calculadas as estatísticas resumo adequadas. Para testar as hipóteses
recorreu-se ao teste t de Student para amostras emparelhadas e independentes e
à análise de Regressão Logística pelo método enter. Foram ainda calculadas as
medidas d de Cohen e o coeficiente de determinação (r2).
Resultados
No que concerne à primeira hipótese podemos observar a partir da tabela_2, que
as diferenças das médias observada é estatisticamente significativa (t(4937)= -
55.778; p<0.001), sendo a média do estigma percebido superior ao estigma
pessoal. A medida do tamanho do efeito apresenta um valor elevado (d=.80) com a
transformação em coeficiente de determinação (r2x100) a indicar uma percentagem
de variação explicada de 39.00% (Loureiro e Gameiro, 2011).
Relativamente à segunda hipótese, pode verificar-se (tabela_3) que para a
variável género, as diferenças no estigma pessoal (t(4936)=12.576; p<0.001) e
no estigma percebido (t(4936)=5.016; p<0.001) são estatisticamente
significativas, sendo o estigma pessoal mais elevado no género masculino e o
estigma percebido mais elevado no feminino. Observam-se ainda diferenças
estatisticamente significativas no estigma pessoal em termos de reconhecimento
da perturbação (t(4936)=4.613; p<0.001) e no estigma percebido em termos de
familiaridade (t(4936)=3.936; p<0.001).
Contudo, nestas diferenças com significado estatístico, os valores da medida de
tamanho de efeito (d) são considerados pequenos e os valores do coeficiente de
determinação (r2) são reduzidos.
Previamente à realização da análise de regressão logística, para testar a
hipótese 3, procedeu-se à recodificação das variáveis categóricas para integrar
a análise. Assim a variável familiaridade com o problema foi recodificada em
sim (valor 1) e não (valor 0), o reconhecimento do problema em
reconhece (valor 1) e não reconhece (valor 0), o género em masculino
(valor 1) e feminino (valor 0) e idade em <18 anos (valor 0) e ≥18 anos
(valor 1).
O estudo dos preditores da intenção de procura de ajuda no caso de sofrer de um
problema semelhante ao descrito na vinheta do Jorge, mostra (tabela_4) que os
preditores com significado estatístico no modelo são o estigma pessoal (b=-
0.05; p<0.001 ; OR=0.95), o estigma percebido (b=-0.01; p<0.01 ; OR=0.99), a
exposição ao problema (b=-0.20; p<0.001; OR=0.82), e o reconhecimento (b=0.22;
p<0.001 ; OR=1.25). Tanto as variáveis sexo e idade não apresentam significado
estatístico (p>0.05). O estudo dos preditores da intenção de procura de ajuda
relativamente à vinheta do Jorge, permitiu obter um modelo com significado
estatístico (G2(6) = 118.85; p<0.001; R2 Cox & Snell =0.03; R2
Nagelkerke=0.04).
Discussão
De acordo com os resultados obtidos e, tendo presentes as hipóteses de
investigação levantadas, podemos constatar, relativamente à hipótese que coloca
em análise os estigmas, pessoal e percebido, que os resultados corroboram a
hipótese apresentada. Os adolescentes e jovens apresentam níveis mais elevados
de estigma percebido, o que é consistente com outros estudos, tanto em amostras
de adultos (Griffiths et al., 2006) como em adolescentes e jovens (Eisenberg et
al., 2009; Calear, Griffiths e Christensen, 2011), ainda que cingindo-se a
perturbações diferentes como é o caso da depressão.
Diferentes explicações poderão ser apresentadas para estes resultados. Por um
lado a desejabilidade social presente neste tipo de estudos, ou seja, os
adolescentes e jovens poderão estar relutantes em expressar as suas próprias
atitudes e crenças acerca das pessoas com problemas de consumo abusivo e
alcoolismo, mas não se inibem de expressar aquele que julgam ser o pensamento
da sociedade. Por outro, observa-se também, ainda que o valor da correlação
seja modesto, que existe uma tendência para os indivíduos que apresentam níveis
mais elevados no estigma percebido apresentarem também valores mais elevados no
estigma pessoal. Este resultado pode indiciar que as crenças e sentimentos que
o indivíduo tem são moldados por aquele que é o pensamento da sociedade em
concordância com os estereótipos existentes.
Ao nível da variável género observam-se resultados diferentes para ambos os
estigmas. No primeiro caso, em termos de estigma pessoal, os adolescentes e
jovens do género masculino apresentam um valor superior às do género feminino.
Este resultado sugere a partilha de uma visão mais estigmatizante no género
masculino, tal como observado noutros estudos (Griffiths, Christensen e Jorm,
2008; Calear, Griffiths e Christensen, 2011), podendo estar associado a um
nível mais reduzido de literacia, o que implica menor conhecimento e
consciência do que este tipo de perturbação envolve.
Em contraponto, as adolescentes e jovens apresentam um nível mais elevado no
estigma percebido. Este resultado, consistente com o de outros estudos (Jorm e
Wrigth, 2008) pode dever-se ao facto de estas terem uma maior consciência dos
problemas pessoais e sociais associados ao abuso de álcool. É de salientar que
os estudos (Eisenberg et al., 2009) também indicam que ser do género feminino é
um preditor significativo de atitudes positivas acerca das doenças mentais e da
utilização dos serviços de saúde.
A idade não surge associada ao estigma pessoal e percebido, contrariamente ao
que revelam os estudos já referenciados. Ainda que sendo expectável que o
aumento da idade correspondesse a uma diminuição no estigma, isto porque tende
a aumentar o conhecimento, tal não se verifica. Eventualmente este resultado
poderá ser justificado pelo facto de se tratar de um grupo relativamente
homogéneo ao nível da idade, em que as primeiras experiências de consumo, o
consumo mais regular, ou mesmo os episódios de embriaguez poderão ocorrer de
modo indiferenciado.
Relativamente ao reconhecimento do problema de abuso de álcool, observam-se
apenas diferenças significativas ao nível do estigma pessoal. Neste caso os
indivíduos, que reconhecem corretamente o problema apresentado na vinheta,
evidenciam um nível de estigma pessoal mais elevado. Reconhecer o problema de
abuso de álcool e apresentar simultaneamente um nível de estigma pessoal mais
elevado é um resultado contraditório, no entanto o reconhecimento pode por si
só ser gerador de estigma já que as perturbações mentais, com especial enfâse
no abuso de álcool e alcoolismo, estão entre as doenças mais estigmatizantes
(Schomerus et al., 2011; Loureiro et al., 2013 b). Ainda assim a medida de
tamanho é muito reduzida, mesmo que a diferença encontrada seja
estatisticamente significativa.
A familiaridade com a perturbação surge associada a um nível mais elevado de
estigma percebido. Neste caso, o conhecimento ou contacto mais próximo com
alguém, seja familiar ou amigo, numa situação semelhante pode sugerir maior
consciência do estigma social que a doença acarreta (Calear, Griffiths e
Christensen, 2011).
Ao nível do estudo dos preditores da intenção de procura da ajuda (terceira
hipótese), observa-se que à exceção do género e idade todos têm um efeito
estatisticamente significativo no modelo. Ou seja, a intenção de procurar ajuda
numa situação semelhante à do Jorge é predita por níveis mais reduzidos de
estigma pessoal e percebido, não ter familiaridade e reconhecer o problema.
Estes resultados são, também eles, consistentes com os de outros estudos já
referidos e que indicam que a intenção de procura de ajuda é facilitada por uma
perceção mais correta do que as doenças mentais implicam, associando-se também
ao reconhecimento das doenças.
Existem algumas limitações neste estudo que devem ser referidas. Primeiro a
desejabilidade social presente neste tipo de estudos e que pode ser trabalhada
em outros estudos recorrendo a medidas de estigma implícitas ou comportamentais
e que, como referem Calear, Griffiths e Christensen (2011) são menos
suscetíveis às influências das expectativas e normas sociais.
O facto de não serem abordadas as questões dos hábitos e padrões de consumo dos
adolescentes e jovens e, inclusivamente, dos seus familiares pode ser entendido
como uma limitação. Estas questões poderiam ajudar a explicar a intenção de
procura de ajuda, isto porque não se sabe se os adolescentes e jovens que
mostram a intenção de procurar ajuda, consomem álcool ou estão expostos a
familiares consumidores.
Conclusão
Face ao conjunto de hipóteses levantadas, observa-se que os resultados
corroboram em grande parte as hipóteses formuladas. Contudo são de salientar
alguns casos em que as medidas de tamanho de efeito são muito reduzidas, o que
implica uma leitura cautelosa dos resultados.
Estes resultados são consistentes, quer com os de outros estudos, ainda que
realizados em contexto diferenciado, quer ainda com o suporte teórico que lhe
está subjacente.
Ambos os estigmas apresentam níveis diferenciados. Contudo é de realçar o
estigma percebido, isto porque este pode significar uma representação mais
realista daquilo que é o pensamento social e comunitário, sendo um bom
indicador para o desenho de campanhas de sensibilização e educação do público,
com o intuito de reduzir o estigma público. Também a identificação dos
preditores da intenção de procura de ajuda é importante no desenho destas
campanhas, especificamente entre adolescentes e jovens, isto porque esta faixa
etária representa simultaneamente o início do consumo e a definição de
comportamentos de saúde que perduram na vida adulta.
Futuros estudos deverão contemplar os aspetos socioculturais associados ao
consumo, isto porque o álcool surge associado a uma visão socialmente difundida
e culturalmente justificada de consumo, muitas vezes ancorada em campanhas
publicitárias que apelam para o beber responsável, sem contudo existirem
mecanismos de sensibilização da opinião pública que alertem para as implicações
que decorrem das experiências de consumo e embriaguez em idades precoces.
