Conceções dos enfermeiros sobre planeamento, organização e gestão de enfermagem
na atenção básica: revisão integrativa
Introdução
A produção do conhecimento a respeito da atenção básica à saúde da população
surge como necessidade social devido a sua importância na estruturação e
ordenação do sistema de saúde. A organização dos processos de trabalho dos
serviços de saúde é analisada neste estudo, na ótica da Enfermagem, enquanto
profissão de frente no atendimento às necessidades de saúde da população, mas
sem desconsiderar o caráter interdisciplinar da equipe de saúde.
O planejamento, a organização do trabalho e a gestão em Enfermagem assumem
aspectos relevantes a serem aprofundados. Ao lembrar que a Enfermagem está
envolvida nas principais ações de saúde no contexto da atenção básica, desde as
atividades de diagnóstico da situação de saúde no território das unidades, até
a análise da organização dos processos de trabalho dos serviços, considera-se
que os conhecimentos da Administração foram e devem ser incorporados na sua
prática de gestão e assistência individual e/ou coletiva.
O fortalecimento da pesquisa de gestão em saúde e Enfermagem no âmbito da
atenção básica pode, com seus resultados, intervir no processo de mudança como
um fator de garantia dos direitos à cidadania. Nesse sentido, vislumbra-se como
oportunidade o desenvolvimento de pesquisas que analisem e contribuam com o
aprimoramento das práticas gerenciais realizadas nos serviços de atenção
primária. Com isso, entende-se que este estudo justifica-se pela necessidade de
discussões sobre o papel do planejamento, da organização do trabalho e da
gestão de Enfermagem, como formas de propiciar qualidade nas ações de saúde.
O processo de planejamento das ações em enfermagem e saúde é fundamental para a
sistematização do processo de trabalho das organizações e serviços deste setor
e se reflete na qualidade da assistência aos utentes (Lanzoni et al., 2009).
Ao coordenar a equipe de enfermagem e muitas vezes a de saúde, o enfermeiro tem
a atribuição de incentivar o trabalho coletivo para alcançar a produtividade
adequada a um nível de qualidade de serviço de saúde, capaz de atender as
necessidades de saúde dos utentes. Esse profissional tem como desafio ser, de
fato, agente de mudança e transformação na Estratégia de Saúde da Família
(ESF), organizando os serviços de saúde junto a sua equipe e, fazendo dela
instrumento de ações assertivas e resolutivas (Rocha et al., 2009).
A gestão de enfermagem na atenção básica está presente nos diversos níveis,
desde a gestão da assistência, prestado pelo próprio enfermeiro, pela equipe de
enfermagem e pela equipe local de saúde, nas esferas municipais, estaduais e
federais (Puccia, 2007). Em qualquer destes âmbitos de ação, a Enfermagem
destaca-se como prática social inserida no sistema de saúde. Quanto ao
planeamento da gestão para a atuação, a formação do enfermeiro tem a maior
carga horária em disciplinas relacionadas à gerência entre as profissões de
saúde, mas este ainda apresenta dificuldades em identificar seu papel na equipe
de saúde (Peres e Ciampone, 2006).
Neste cenário, as conceções de enfermeiros sobre o planear, organizar e gerir
as ações em saúde precisam ser conhecidas, a fim de instrumentalizar para os
processos de mudança. Assim, este estudo tem como objetivo conhecer as
concepções de enfermeiros sobre planejamento, organização e gestão no contexto
da atenção básica à saúde.
Metodologia
A metodologia utilizada foi a revisão integrativa, considerada um processo de
sistematização e análise dos resultados que visa à compreensão de um
determinado tema, a partir de outros estudos independentes. O estudo permeou
seis passos: seleção da questão temática, estabelecimento dos critérios para a
seleção da amostra, representação das características da pesquisa original,
análise dos dados, interpretação dos resultados e apresentação da revisão
(Ganong, 1987).
A busca pela literatura ocorreu no mês de agosto 2011 na Biblioteca Virtual em
Saúde (BVS), nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Ciências da Saúde), BDENF (Base de Dados de Enfermagem), IBECS (Índice
Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud), CIDSAUDE, ADOLEC e MEDCARIBE.
Os critérios de seleção foram estudos na íntegra que continham os descritores
Enfermagem em Saúde Pública e Enfermagem em Saúde Comunitária, combinados aos
descritores Organização e Administração; Atenção Básica à Saúde, publicados no
período de 1989 a 2011, nos idiomas português, espanhol e inglês. O espaço de
tempo escolhido foi sustentado pelo marco regulatório em saúde no Brasil, com a
promulgação da Constituição Federal em 1988, e da Lei Orgânica da Saúde nº
8.080/1990, que efetiva o exercício do Sistema Único de Saúde (SUS). No âmbito
mundial, as atenções da comunidade científica mundial voltavam-se para a
produção de pesquisas nos chamados "países em desenvolvimento",
principalmente na área da Saúde Coletiva.
Para a análise dos resultados, a discussão permeou sob a ótica das dimensões
estrutural, particular e singular, na perspectiva hermenêutica-dialética
(Minayo, 2004).
A autora argumenta que para compreender a realidade dos processos de trabalho,
faz-se necessário perceber que esta existe independentemente e fora da
consciência humana, em três dimensões que a conformam. A dimensão estrutural é
aquela formada pelas relações econômicas, sociais e político-ideológicas
derivadas dos processos de desenvolvimento da capacidade produtiva e das
relações de produção de uma sociedade em um determinado período histórico. A
dimensão particular é formada pelos processos de reprodução social (produção/
consumo) expressos nos perfis epidemiológicos do processo saúde-doença. E a
dimensão singular é formada pela expressão individual do processo saúde-doença,
em sua classe social e determinado pelo tipo de inserção do sujeito na
produção.
Resultados e discussão
A partir dos 258 artigos encontrados, fez-se uma seleção pela leitura dos
resumos dos mesmos e 13 estudos foram selecionados e apontam para o
conhecimento das conceções teóricas sobre a gestão em enfermagem e saúde na
atenção básica,
Todos os estudos selecionados encontram-se referenciados neste texto (Quadro
1), e foram categorizados em: planejamento do trabalho; formas de organização
do trabalho em enfermagem e saúde; gestão do trabalho de enfermagem e da equipe
de saúde.
Dos artigos analisados, todos os autores são enfermeiros; sete foram publicados
no Brasil, três na Espanha, um em Cuba e um na Argentina.
Os estudos foram publicados entre 1999 e 2009. Não houve publicações nos anos
de 2000, 2004, 2006, 2008 e 2011. No ano de 1999, e de 2001 a 2003, foi
publicado um artigo por ano; em 2005, 2009 e 2010, dois por ano; e em 2007,
três artigos. Todos os artigos brasileiros foram publicados em revistas
científicas de Enfermagem. Já dos internacionais, apenas um foi publicado em
periódico específico de Enfermagem, com duas publicações em revista de gestão
em saúde comunitária, um em revista de atenção primária à saúde, um em revista
de medicina comunitária e um em revista interdisciplinar na área da saúde.
Planejamento do Trabalho
Dimensão Estrutural
Nesta dimensão, os estudos evidenciaram que a falta de articulação e de
planejamento nos serviços desencadeia um círculo vicioso na saúde: gera demanda
espontânea, que dificulta as ações programadas individuais e de caráter
coletivo, e que por sua falta geram novas demandas espontâneas, e assim por
diante. No final, o foco das unidades de saúde torna-se curativo, e se o
planejamento ocorrer ao acaso, os problemas surgem espontaneamente, na
resolução imediata para o restabelecimento do trabalho.
Na atenção primária, o enfermeiro deve ser capaz de planejar de modo eficaz as
ações em saúde colocando-se como agente de mudança e provedor de ações que
melhorem a situação de saúde da população. Essas atitudes fortalecem seu poder
institucional e aumentam sua capacidade de ação, contemplando também a
participação social (Shimizu e Santos, 2002; Benito e Becker, 2007).
Nos textos internacionais (Corrales et al., 2000; Ferrer Arnedo, 2009; Torres
Esperón, Dandicourt Thomas e Rodriguez Cabrera, 2005; Ubeda Bonet, Roca Roger e
García Viñets, 1999; Pino Casado e Martinez Riera, 2007; Milos, Bórquez e
Larrain, 2010), fica evidenciada a necessidade de participação da Enfermagem na
assessoria e planejamento nos diversos níveis de atenção à saúde, nos âmbitos
municipal, estadual e nacional, assim como no planejamento de ações
interdisciplinares e intersetoriais e de políticas que envolvem a assistência,
educação e pesquisa em enfermagem na atenção primária. A gestão clínica surge
como espaço para a enfermagem liderar o projeto pela sua capacidade de abordar
os problemas de maneira integral, sejam de saúde ou de recursos e envolvimento
dos profissionais.
Dimensão Particular
A dimensão particular aponta que por meio da construção de conhecimento, o
profissional orienta sua prática e a torna uma práxis reflexiva. Para isso, é
indispensável que o enfermeiro conheça o processo de saúde-doença da população
em que trabalha, bem como a estrutura que a unidade oferece, as normativas das
esferas superiores e correlacione estes saberes com fundamentação teórica
advinda da sua formação.
O enfermeiro se configura como peça-chave das relações de trabalho, pois ao
promover a intersetorialidade, reúne informações de diversos setores e as
transforma em conhecimento capaz de provocar mudanças na saúde da população.
Esse profissional deve compreender sua posição de mediador entre a comunidade e
as esferas políticas.
A interface do planejamento com a dimensão particular remete ainda ao papel do
enfermeiro, enquanto detentor deste conhecimento, com o planejamento
participativo, torna-se capaz de motivar em cada profissional da equipe de
saúde, o processo de mudança dos processos de trabalhos, com vistas à uma
abertura ao diálogo e à flexibilidade das atividades na atenção primária.
O instrumento Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ), documento produzido
pelo Ministério da Saúde do Brasil em 2006, é apresentado como modelo de
planejamento estratégico para auto-avaliação, gestão e fortalecimento do
sistema de saúde (Rocha et al., 2009). Esta metodologia tem o propósito de
elaborar planos de intervenção e propor ações para a melhoria da qualidade.
Outra ferramenta do planejamento no âmbito particular ou institucional é a
epidemiologia, pois propicia uma compreensão ampliada do processo saúde-doença
e leva a um planejamento além das práticas curativas, em que as ações de saúde
se tornam de fato eficazes. Traçar este perfil epidemiológico é necessário para
conhecer a população adscrita, corroborando com uma das diretrizes do PSF.
Dimensão Singular
Sobre a singularidade, tem-se que a independência no planejamento e execução do
trabalho do enfermeiro, é fator de autonomia junto à equipe de saúde (Torres
Esperón, Dandicourt Thomas e Rodriguez Cabrera, 2005; Felli e Peduzzi, 2005). A
construção de autonomia da Enfermagem se dá por um conjunto permeado de
questões técnico-científicas, sociais e políticas, que levem ao desenvolvimento
de uma prática cidadã.
Outro aspecto é a personalização e individualização do cuidado, apontada como
estratégia para a melhoria da prática profissional do enfermeiro (Pino Casado e
Martinez Riera, 2007).
Formas de Organização do Trabalho em Enfermagem e Saúde
Dimensão Estrutural
De responsabilidade da dimensão estrutural, os autores brasileiros apontam para
a falta de articulação entre os níveis de atenção à saúde, que sobrecarrega as
unidades de saúde com demanda espontânea e dificulta as ações de caráter
coletivo (Shimizu e Santos, 2002). Conclui-se que o modelo de gestão adotado
pelo sistema de saúde brasileiro nem sempre atende de forma preventiva os seus
utentes para privilegiar a atenção à saúde.
Alguns fatores que revelam esta fragilidade são o número insuficiente de
enfermeiros nos serviços de saúde, e a deficiente qualificação destes
profissionais no atendimento das questões de saúde pública, reforçando o modelo
biomédico e dificultando a organização e implementação total do sistema de
saúde brasileiro.
Propostas para novas formas organizativas da enfermagem na atenção básica nos
diversos países devem contemplar, entre outros aspectos, as classificações de
enfermagem de diagnósticos, resultados e intervenções (Pino Casado e Martinez
Riera, 2007). Estas procuram sistematizar o atendimento e conferir visibilidade
à prática profissional do enfermeiro.
Dimensão Particular
No âmbito institucional, os estudos analisados, mostram que aos enfermeiros
cabem as funções de organização da infraestrutura e planejamento do serviço,
especialmente as atividades técnico-administrativas, em detrimento à
assistência de caráter mais coletivo (Shimizu e Santos, 2002). Porém, há ainda
a necessidade do enfermeiro frequentar espaços políticos como os Conselhos de
Saúde e ter domínio sobre as normas e rotinas dos serviços de saúde.
Outra temática da dimensão particular que foi abordada é o trabalho
multidisciplinar. As equipes de saúde preconizadas na ESF são formadas por
médicos, enfermeiros, técnicos ou auxiliares de enfermagem, agentes de saúde,
entre outros. Todavia, o fato de reunir vários profissionais em uma mesma
unidade de saúde, não faz do trabalho efetivamente multidisciplinar (Shimizu e
Santos, 2002).
Existe a necessidade de que as competências dos diversos profissionais estejam
alinhadas e voltadas para o máximo desempenho da assistência integral ao
usuário. O enfermeiro, como organizador do serviço de saúde, acaba por ser o
elo que integra e permite com que o processo se desenvolva para o atendimento
às necessidades de saúde da população (Rocha et al., 2009). Loureiro (2004)
complementa ainda que os enfermeiros têm manifestado um constante
comprometimento e intervenção na atividade preventiva, confirmando seu papel
integrador na equipe de saúde.
A adscrição da população a uma unidade de saúde, como forma de organização do
trabalho de enfermagem, pode favorecer a horizontalidade das ações, a autonomia
e visibilidade dos profissionais (Corrales et al., 2000). O modelo de gestão
clínica (Ferrer Arnedo, 2009) é outra proposta nessa direção, sobretudo com
projetos focados em problemas concretos, impulsionando o trabalho em processos
de adaptação e reestruturação dos serviços de cuidados, onde os enfermeiros,
pela sua formação de assistência e gestão, estão preparados para entender e
atender às necessidades de saúde da população.
Dimensão Singular
Nesta dimensão, verificou-se que os enfermeiros entendem a sistematização da
assistência como forma de organizar e inter-relacionar as ações de enfermagem.
Assim instrumentalizados, consideram sua atuação mais eficaz e, geralmente,
realizam as atividades esperadas em sua função (Shimizu e Santos, 2001).
Nesta categoria, a temática da autonomia é trazida com outra ótica, em que os
enfermeiros têm autonomia para realizar suas tarefas e sentem satisfação na
competência de organizar as funções de uma unidade. Porém, ainda delegam
atividades de caráter assistencial, que acreditam ser relevantes, gerando
assim, desgaste por não realizarem o cuidado (Ferreira e Acioli, 2010).
Gestão do Trabalho de Enfermagem e da Equipe de Saúde
Dimensão Estrutural
Os artigos espanhóis abordam dentre as funções do enfermeiro, definidas
política e legalmente na dimensão estrutural, o papel de validar propostas de
mudança nos serviços e discutir os qualificadores dos cargos existentes,
modificando-os segundo as realidades atuais de formação e desenvolvimento da
profissão, além de administrar unidades e/ou serviços de saúde nos diversos
níveis de atenção (Torres Esperón, Dandicourt Thomas e Rodriguez Cabrera, 2005;
Ubeda Bonet, Roca Roger e García Viñets, 1999). Nesta análise, as funções
profissionais mostram a aposta no trabalho do enfermeiro para a promoção social
da enfermagem comunitária espanhola. A liderança é vislumbrada para a
coordenação de pessoas e imprescindível para alcançar os fins, que advém da
solução dos problemas dos utentes (Pino Casado e Martinez Riera, 2007).
Novamente os estudos demonstraram o foco das ações dos enfermeiros na dimensão
técnico-administrativa, mas também a diversificação do trabalho da enfermagem
dentro das unidades de saúde: desde as ações de caráter individual, coletivo
até a participação nas esferas superiores, ajudando a definir políticas
publicas de saúde (Shimizu e Santos, 2001). Este caráter político da atuação do
enfermeiro traz possibilidades de negociação de melhores condições para a
população e para a categoria.
Dimensão Particular
Os artigos de origem brasileira apontam que os enfermeiros, ao assumirem a
gestão dos serviços de saúde desenvolvem atividades de organização do serviço,
coordenação de equipes, supervisão de atividades e formação da equipe de
enfermagem (Shimizu e Santos, 2002).
Neste universo, o processo de trabalho de gestão compreende a articulação dos
instrumentos gerenciais na construção de um modo de fazer saúde, voltado para
as necessidades de saúde da população (Barros e Chiesa, 2007). Para isso, o
gestor deve ter qualidades e competências, como trabalho em equipe, liderança,
gestão de sistemas de saúde, a orientação da equipe de enfermagem, ser aberto a
negociações, saber ouvir críticas e compreender os fatores condicionantes do
trabalho e ter visão global (Felli e Peduzzi, 2005).
Nesta mesma linha conceitual, são descritas as quatro dimensões referentes à
gestão do trabalho no âmbito particular que são: a técnica, a política, a
comunicativa e o desenvolvimento da cidadania, necessárias na articulação e
integração do papel de gestão do enfermeiro (Ferreira e Acioli, 2010).
Dimensão Singular
O enfermeiro investe maior tempo em questões administrativas da assistência,
atrelado em uma visão tecnicista (Shimizu e Santos, 2002). Evidencia-se a
necessidade de agregar as dimensões ética e política, pelo da dinamicidade dos
determinantes sociais em saúde.
Os autores espanhóis (Torres Esperón, Dandicourt Thomas e Rodriguez Cabrera,
2005; Ubeda Bonet, Roca Roger e García Viñets, 1999) citam algumas das
seguintes atividades de gestão do enfermeiro na dimensão singular: controlar e
cumprir os princípios de assepsia e anti-sepsia; executar e controlar o
cumprimento dos princípios éticos e bioéticos; desenvolver trabalho em equipe;
participar e/ou dirigir reuniões do serviço de enfermagem; utilizar as técnicas
administrativas e científicas de enfermagem.
Nas publicações brasileira (Shimizu e Santos, 2002) e espanhola (Torres
Esperón, Dandicourt Thomas e Rodriguez Cabrera, 2005; Ubeda Bonet, Roca Roger e
García Viñets, 1999; Pino Casado e Martinez Riera, 2007) são discutidas a
importância do papel de gestão do enfermeiro, bem como sobre o conhecimento,
formação e habilidades para exercer essa função. Esse profissional tem como
desafio ser, de fato, agente de mudança e transformação no seu local de atuação
e devem ser capazes de planejar, organizar, desenvolver, e avaliar ações que
respondam às necessidades da comunidade, na articulação com diversos setores
envolvidos na promoção da saúde (Witt e Almeida, 2003).
Conclusão
O planejamento, a organização e a gestão dos processos de trabalho de saúde
foram analisados, neste estudo, sob a ótica da Enfermagem. O enfermeiro foi
considerado na maioria dos textos científicos como profissional competente para
atuar na gestão do sistema de saúde, com avanços e retrocessos na procura dos
seus espaços de atuação e visibilidade social.
A análise das concepções teóricas sobre as formas de planejamento, organização
e gestão do trabalho de Enfermagem no contexto da atenção básica à saúde
permitiu reconhecer nas dimensões estrutural, particular e singular, as
influências das concepções práticas do enfermeiro sobre o tema. Para isso, o
desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e atitudes torna-se necessário,
desde a formação curricular académica, até ao mundo do trabalho, com
estratégias de educação contínuas, treino e desenvolvimento humano.
Quando se pensa em planear, organizar e gerir, os processos de trabalho do
enfermeiro se articulam, se entrelaçam com vistas na reorientação dos modelos
de assistência à saúde; na elaboração de políticas públicas e no fortalecimento
da profissão.
