Estudo de adaptação cultural e validação da versão portuguesa da Attitudes
Toward Aggression Scale (ATAS)
Introdução
A violência no local de trabalho tem vindo a tornar-se num fenómeno alarmante
em todo o mundo. Em alguns países atingiu uma dimensão tal que se transformou
numa epidemia nacional, o que determinou uma preocupação crescente com o
problema, a partir do final dos anos 80 (Chappell e Di Martino, 1998).
A violência ocorre em todos os ambientes de trabalho. Contudo, alguns setores
estão particularmente expostos como é o caso dos serviços de saúde, onde os
seus profissionais constituem um grupo particular de elevado risco (Hewitt e
Levin, 1997; Chappell e Di Martino, 1998). É hoje claro que, apesar de algumas
discrepâncias nas estimativas de exposição, todos os trabalhadores dos serviços
de saúde têm contacto com a violência e/ou com as suas sequelas, não só os que
trabalham em serviços de maior vulnerabilidade, como os serviços de Psiquiatria
(Whittington, Shuttlework e Hill, 1996; Sullivan, 1999).
O fenómeno da violência nos serviços de saúde, apesar de difícil de definir e
quantificar, tem-se tornado num problema crescente nas instituições de saúde,
particularmente para os enfermeiros (Zampieron et al., 2010), sendo agora
reconhecido como uma prioridade de saúde pela OMS e pelo ICN (Magnavita e
Heponiemi, 2011). No entanto, a violência nos serviços de saúde continua a
aumentar (Kuehn, 2010).
A incidência de episódios de violência dirigida aos enfermeiros é bem
conhecida. Estes profissionais constituem o grupo de maior risco e as
principais vítimas de violência (Marques e Mendes, 2003; Ferrinho et al., 2003;
Jansen, 2005; Lim, 2010; Zampieron et al., 2010), principalmente porque o seu
trabalho requer maior proximidade e mais permanência (Marques e Mendes, 2003) e
porque a natureza da sua profissão exige múltiplas interações diárias com os
doentes (Jansen, 2005).
A associação entre violência, agressão e certas formas de doença mental reúne
algum consenso (Palmestierna e Wistedt, 1988; Wallace et al., 1998). Apesar
desta relação se mostrar complexa e pouco precisa, verifica-se que os episódios
de violência mais referidos pelos enfermeiros são perpetrados por doentes
mentalmente instáveis (Zampieron et al., 2010). O fenómeno atinge dimensões
mais significativas quando analisamos o que acontece nos serviços de
Psiquiatria. Contudo, conforme afirmam Cornaggia et al. (2011) e Zampieron et
al. (2010), embora bastante frequentes em doentes psiquiátricos, os episódios
traduzem-se predominantemente por agressão verbal.
Independentemente do seu tipo, a violência dirigida aos profissionais de saúde
implica consequências ao nível individual, institucional e social (Di-Martino,
Hoel e Cooper, 2003), afetando diretamente e de forma grave a saúde física e/ou
mental dos profissionais atingidos. O nível de saúde geral dos enfermeiros que
referem exposição frequente a incidentes violentos é significativamente menor
(Cornaggia et al., 2011), prejudicando o seu desempenho e a qualidade dos
cuidados, estando associada ao aumento do absentismo por doença, maiores níveis
de mudança de local de trabalho, diminuição da satisfação profissional e quebra
na produtividade (Zampieron et al., 2010).
Estudos teóricos e empíricos sobre a violência em contexto psiquiátrico mostram
que a ocorrência de incidentes violentos e a forma como são geridos pelos
profissionais, deve ser entendida como o produto da interação de diversas
variáveis: entre elas, as variáveis associadas ao próprio doente (e.g. tipo de
patologia); ambiente (e.g. tipo de serviço); e variáveis da equipa (e.g.
atitudes). O presente estudo foca uma das variáveis relacionadas com a equipa:
as atitudes dos enfermeiros perante a violência, consideradas como fator
importante e preditivo do tipo de cuidados prestados (Jansen, Middel e Dassen,
2005).
Este estudo tem como objetivo analisar a validade e a fidelidade de um
instrumento capaz de avaliar as conotações atitudinais dos enfermeiros perante
os comportamentos agressivos em contexto psiquiátrico. Utilizámos a ATAS
Attitudes Toward Aggression Scale após os procedimentos formais de pedido/
autorização para a sua utilização.
A Attitudes Toward Aggression Scale (ATAS)
A ATAS, inicialmente designada como POAS (Perception of Aggression Scale), tem
vindo a ser desenvolvida desde 1997 por Gerard Jansen. O questionário original
era um instrumento de autoavaliação composto por 60 proposições (itens) sobre
agressão, listadas de forma aleatória, ou seja, sem qualquer estrutura teórica.
A validade de construto da POAS foi examinada em dois estudos. No primeiro
foram identificados três fatores. Em cada fator, os itens tinham correlações ≥
.30 e coeficientes de fidelidade compreendidos entre α=.70 e α=.89. No segundo
estudo, foi encontrada uma solução de dois fatores com correlação item fator ≥
.35 e coeficientes de fidelidade de α=.80 a α=.88.
Segundo Jansen, Middel e Dassen (2005), o conceito de perceção colide com a
utilização, na prática, da escala POAS devido ao caráter avaliativo dos seus
itens. Deste modo, passou a ser utilizado o conceito de atitude, o que originou
a alteração da designação da escala POAS para ATAS.
A validade de construto da ATAS foi avaliada num estudo comparativo
internacional, realizado com uma amostra de 1769 enfermeiros psiquiátricos e
estudantes de Enfermagem.
A versão original sofreu uma redução para 18 itens, medidos numa escala tipo
Likert, compreendendo 5 dimensões com propriedades psicométricas satisfatórias,
a que correspondem 5 tipos diferentes de atitudes medidas pelas seguintes
subescalas:
1. Atitude ofensiva - agressão vista como comportamento nocivo, desagradável e
inaceitável, incluindo a agressão verbal.
2. Atitude comunicativa - agressão vista como um sinal resultante de um
sentimento de inferioridade do doente visando aprofundar a relação terapêutica.
3. Atitude destrutiva - agressão vista como indicador de ameaça, ato de
violência ou dano físico.
4. Atitude de proteção - agressão vista como forma de proteção ou defesa do
espaço físico e emocional.
5. Atitude intrusiva - agressão vista como intenção de ferir ou causar danos
aos outros.
Como não há scores de referência conhecidos como pontos de corte, é impossível
converter um score numa variável categorial do tipo concordância, discordância.
Assim, o score médio de uma dimensão (atitude) pode unicamente ser interpretado
em relação ao score médio de outra dimensão (atitude). Quanto maior a pontuação
obtida numa subescala, maior a conotação com a atitude aí expressa.
Metodologia
Este estudo consiste na adaptação e validação para a população portuguesa da
ATAS que designámos por ECADA Escala de Conotações Atitudinais da Agressão. O
processo de validação integrou diversas fases:
1.Tradução da versão original para a língua portuguesa recorrendo a um
especialista bilingue.
2. Análise da validade de conteúdo dos itens, realizada por dois especialistas
de investigação.
3. Averiguação da tradução e retroversão, realizada por um professor de inglês.
4. Realização de um pré-teste do questionário com o objetivo de identificar
eventuais dificuldades na interpretação dos itens, das instruções e da escala
de resposta.
O pré-teste foi realizado com uma amostra de 12 estudantes do 3º ano do Curso
de Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, com
experiência de cinco semanas de Ensino Clínico em unidades de internamento de
Psiquiatria.
5. Aplicação do questionário e realização da análise de validade de construto e
de fidelidade, tendo como objetivo encontrar uma solução fatorial coerente com
a conceção teórica subjacente (validade de construto), bem como uma análise de
consistência interna.
Para o estudo da validade de construto procedeu-se à realização de análises
fatoriais em componentes principais (PCA) com rotação ortogonal varimax de
forma a tornar interpretáveis as soluções que emergiram de cada análise.
Relativamente à decisão do número de fatores a reter na análise, utilizou-se
como critério a retenção dos fatores com valores próprios (eigenvalues) iguais
ou superiores a 1.
Na escolha das soluções fatoriais finais, seguiram-se os critérios definidos
por Nunnally e Bernstein (1994):
1. Validade convergente - correlação do item com o fator (factor loading) ≥
.50;
2. Validade discriminante - correlação (factor loading) < .30 com os restantes
fatores;
3. A solução final encontrada deverá justificar no mínimo 50% da variância
total;
4. Concordância entre a estrutura teórica subjacente ao instrumento e a solução
encontrada.
No estudo de fidelidade, procedeu-se à análise da consistência interna através
do cálculo dos coeficientes alpha de Cronbach e da homogeneidade dos itens,
através dos coeficientes de correlação corrigidos de cada item com o total da
respetiva subescala.
A reprodutividade teste-reteste foi avaliada numa subamostra de 33 inquiridos
com um intervalo entre medições de 4 semanas. Para o efeito, foram avaliadas as
correlações entre as duas medições e as diferenças de médias.
Amostra
Foi utilizada uma amostra não-probabilística, composta por 158 enfermeiros de
ambos os sexos, a trabalhar nas unidades de internamento de Psiquiatria do CHUC
(Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra).
Os dados foram recolhidos através de um questionário de autopreenchimento sendo
a população elegível constituída por todos os enfermeiros a trabalhar nas
unidades definidas para a realização do estudo, tendo por base dois critérios
de elegibilidade: ter um horário completo; trabalhar em serviços de
internamento.
Dos 247 questionários enviados, verificou-se o retorno de 176 (70,4%), dos
quais 18 (7,3%) foram eliminados por não estarem corretamente preenchidos. Os
restantes 158 questionários (63,97%) constituíram a amostra.
Resultados
A tabela_1 descreve as principais variáveis de caracterização demográfica dos
participantes. Os sujeitos representam de forma semelhante ambos os sexos,
repartindo-se de forma heterogénea pelas diferentes unidades. Cerca de metade
dos enfermeiros (54,4%) trabalha em serviços de doentes em fase aguda; 26,6%
trabalham em serviços de doentes crónicos/residentes e 19,0% em serviços de
doentes inimputáveis.
A grande maioria dos sujeitos tem como habilitações académicas a licenciatura
(81,0%), a categoria profissional de enfermeiro ou enfermeiro graduado (74,7%),
dez ou mais anos de experiência profissional (61,4%) e realiza horário rotativo
(91,1%).
A grande maioria dos indivíduos tem entre 20 e 49 anos (88,0%) e apenas dois
indivíduos (1,2%) têm mais de 60 anos. A idade média é de 37,44 anos com um
desvio padrão de 9.75.
Validade de construto
A validade de construto está diretamente ligada à sua definição e
conceptualização, ou seja, traduz a adequação da estrutura conceptual
subjacente à construção do instrumento de medida (Fortin, 2003).
A análise da validade de construto realizou-se com base em análises fatoriais
exploratórias em componentes principais (PCA) com rotação ortogonal varimax.
A solução encontrada, apresentada no quadro_1, revela quatro dimensões
(fatores) com valores próprios ≥ 1 e que explicam na totalidade 54,76% da
variância.
O fator I, designado Conotação ofensiva-intrusiva apresenta um valor próprio de
4.551, integra os itens 1,3,4,5,7,8,11,15,16, e explica 25,28% da variância; o
fator II, designado Conotação destrutiva, cujo valor próprio é de 1.930,
integra os itens 9,12,13 e 14 e explica 10,72% da variância; o fator III,
Conotação comunicativa, apresenta um valor próprio de 1.839, engloba os itens
2,6,17 e explica 10,22% da variância; o fator IV, designado Conotação de
protecção, integra os itens 10 e 18, apresenta um valor próprio de 1.536 e
explica 8,54% da variância total.
Feita a análise e extraídos os componentes, verificou-se que os itens 1 e 15
saturam nos respetivos fatores com valores ligeiramente inferiores a .50 e o
item 18 apresenta, para além da saturação ≥ .50 com o fator a que pertence, uma
discriminação superior a .30 com outro fator. Desta forma, apesar da ligeira
diferença relativamente aos critérios previamente estabelecidos, optou-se por
mantê-los nos componentes originais. Finalmente, também o item 14 satura em
dois fatores sem descriminar para nenhum (diferença entre loadings <.20). Após
análise da afinidade conceptual, optou-se por considerá-lo no fator II
(Conotação destrutiva), ainda que a saturação seja inferior à observada no
fator I.
A medida de KMO (Kaiser-Meyer-Olkin) é de .863 e o valor do teste de
esfericidade de Bartlett é de χ2 = 835.719; p=.000, o que significa que a
amostra é adequada, permitindo prosseguir com a análise fatorial.
Correlação entre as subescalas
Foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson entre os componentes
usando a soma das pontuações obtidas em cada um dos fatores da escala.
Como pode ser observado no quadro_2, foi encontrada uma correlação positiva
moderada fraca entre as dimensões Conotação comunicativa (III) e Conotação de
proteção (IV), (r =.306) e uma correlação moderada entre as dimensões Conotação
ofensiva-intrusiva (I) e Conotação destrutiva (II), (r =.327).
Foram encontradas correlações negativas entre as dimensões Conotação ofensiva-
intrusiva e Conotação comunicativa, (r = -.351); entre as dimensões Conotação
destrutiva e Conotação comunicativa, (r = -.092) e ainda entre as dimensões
Conotação ofensiva-intrusiva e Conotação de protecção, (r = -.090).
O formato das correlações existentes entre as dimensões da escala e as
conotações atitudinais subjacentes sugere a existência de dois domínios básicos
divergentes: o eixo comunicação/protecção por um lado, e o eixo ofensa/
Intrusão/destruição, por outro.
Análise de fidelidade da escala
A fidelidade de um instrumento de medida corresponde ao grau de precisão e
consistência dos resultados obtidos em medições repetidas e ao grau de
independência dos resultados relativamente a circunstâncias acidentais em que
ocorre a medição (Gameiro, 2002).
Na análise de fidelidade, avaliou-se a consistência interna e estabilidade
temporal.
A consistência interna foi avaliada através do cálculo do coeficiente alpha de
Cronbach para cada uma das subescalas (quadro_3), não sendo calculado para a
totalidade dos itens na medida em que as quatro subescalas avaliam atitudes
antagónicas como ficou evidente na análise dos coeficientes de correlação.
Os valores podem ser considerados satisfatórios em três das quatro subescalas:
I ' Conotação ofensiva-intrusiva (α = .855); II ' Conotação Destrutiva (α =
.626) e IV ' Conotação de proteção (α = .622). Na outra subescala, o valor é um
pouco mais baixo. Contudo, atendendo ao reduzido número de itens e à
homogeneidade das correlações com o total da subescala a que pertencem, o valor
obtido é aceitável. Como nos refere Fortim (2003), o α está relacionado com o
número de enunciados de uma escala.
Calculou-se também o coeficiente de correlação corrigido entre o resultado do
item e o resultado da subescala. As correlações mostram valores moderados a
fortes, apresentando um valor mínimo de .324 (item 2) e máximo de .728 (item
8). Na sua maioria os coeficientes de correlação foram superiores a .400.
Poder discriminativo
Com o objetivo de estudar o poder discriminativo do instrumento, calculou-se o
coeficiente de variação das quatro subescalas.
O quadro_4 mostra que o coeficiente de variação dos fatores da ECADA é, à
exceção do fator II, superior a 15%, sendo nos fatores III e IV superior a 30%:
Fator I ' CV = 25,90/26%; Fator II ' CV = 14,54/15%; Fator III ' CV = 32,45/32%
e o Fator IV ' CV = 31,17/31%. Estes valores sugerem que o instrumento (ECADA)
tem capacidade discriminatória entre os inquiridos, justificando-se os valores
moderados com o facto de a amostra ser pouco diferenciada em termos de cultura
profissional.
Validade Discriminante
Em Portugal não existe nenhuma escala validada que se destine a avaliar
percepções ou atitudes dos profissionais de saúde perante a violência. A
análise da validade discriminante da escala baseou-se na apreciação do poder
discriminativo dos scores obtidos e na análise das diferenças de scores entre
grupos distintos segundo variáveis sociodemográficas e demográficas.
Realizou-se o teste t para amostras independentes, utilizando as variáveis
género; experiência profissional; uso de medidas restritivas; e função no
serviço.
O quadro_5 mostra os valores das médias e desvios padrão dos scores obtidos
para cada um dos fatores da escala, em função das variáveis.
Verificam-se diferenças estatisticamente significativas entre os dois géneros
na subescala Conotação de proteção, (t(156) = 2.32; p<.05). O grupo feminino
obteve níveis mais baixos (= 5.34) que o grupo masculino ( = 5.99). Nas
restantes três subescalas não se verificaram diferenças estatisticamente
significativas entre géneros.
Em relação à experiência profissional, o grupo com maior experiência (>10
anos), apresenta níveis mais elevados ( = 7.73) que o grupo com menor
experiência ( = 6.93) no que se refere à subescala Conotação comunicativa. O
teste t para amostras independentes revela diferenças estatisticamente
significativas entre os grupos para esta subescala (t(156) = -2.04; p<.05).
Analisando a variável função no serviço, verificou-se a existência de
diferenças estatisticamente significativas entre o grupo da prestação de
cuidados e o grupo da gestão na subescala Conotação ofensiva-intrusiva, (t(156)
= 2.30; p<.01). O grupo da gestão obteve níveis mais baixos ( = 22.00) que o
grupo da prestação de cuidados ( = 29.09).
Finalmente, em relação à variável uso de medidas restritivas verificou-se a
existência de diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos
relativamente à subescala Conotação ofensiva-intrusiva, (t(156) = 3.25; p<.01).
As médias são mais altas no grupo que usa regularmente medidas restritivas.
A escala mostrou ser sensível a diferenças de género, experiência profissional,
função no serviço e uso regular de medidas restritivas podendo as diferenças
ser entendidas como indicadores de validade discriminante deste novo
instrumento.
A análise da estabilidade temporal foi analisada pelo teste-reteste, aferindo a
reprodutividade dos valores obtidos pela escala.
Foi feita uma segunda aplicação da escala a 33 indivíduos aleatoriamente
selecionados da amostra, com quatro semanas de intervalo.
Pela análise do quadro_6, verifica-se que os coeficientes de correlação de
Pearson entre as duas aplicações da escala são significativos (p<.01) e
elevados do ponto de vista da precisão (r =.723 a r =.878), com exceção da
subescala Conotação destrutiva ((p<.05; r =.422). Verificou-se ainda uma
tendência para os resultados (médias) diminuírem da primeira para a segunda
aplicação do instrumento, com exceção da subescala Conotação de proteção.
Discussão
Este estudo teve como objetivo analisar a validade e a fidelidade de um
instrumento capaz de avaliar as conotações atitudinais dos enfermeiros perante
os comportamentos agressivos em contexto psiquiátrico. Foi feita uma apreciação
relativa às características psicométricas da escala.
Recorrendo à análise fatorial, verificou-se que os itens da escala cobrem
dimensões distintas. A solução extraída apresenta quatro fatores integrando
quatro grandes dimensões: Conotação ofensiva-intrusiva; Conotação destrutiva;
Conotação comunicativa e Conotação de proteção.
Esta solução é um pouco diferente da encontrada por Jansen, Middel e Dassen
(2005) no estudo comparativo internacional de validação da escala ATAS, que
apresenta cinco fatores.
Comparando as soluções encontradas nas duas versões da escala, verificam-se
algumas diferenças. O fator I englobou os três itens da dimensão atitude
intrusiva e perdeu um item (14) para o fator II Conotação destrutiva que passou
de três para quatro itens. Os restantes dois fatores mantêm os mesmos itens nas
duas escalas. Esta solução, apesar de não replicar totalmente a versão
original, integra, na nossa perspetiva, os principais domínios das atitudes
identificadas na teoria.
A análise da correlação entre as subescalas da ECADA sugere a existência de
dois grandes domínios divergentes: por um lado a combinação convergente entre
os fatores comunicação e protecção, entendidos como comportamento ou energia
humana positiva (Jansen, Middel e Dassen, 2005), por outro lado a combinação
entre ofensa-intrusão e destruição, entendida como a perspetiva violenta e
intrusiva do comportamento agressivo (idem).
Comparando estes valores com os encontrados por Jansen, Middel e Dassen (2005),
observa-se a existência dos mesmos dois domínios fundamentais.
Concluída a análise fatorial, foi calculado o Coeficiente de Variação dos
quatro fatores extraídos para avaliar o poder discriminativo do instrumento nos
seus fatores. Os resultados permitem concluir a existência de heterogeneidade
(dispersão) nas respostas (scores), indicando que o instrumento tem capacidade
discriminatória entre os inquiridos.
A fidelidade do instrumento foi determinada por dois métodos: consistência
interna e estabilidade temporal. A análise da consistência interna evidenciou
razoáveis valores do coeficiente alpha de Cronbach, mesmo em fatores com
reduzido número de itens.
Este método demonstrou que os itens das quatro subescalas são homogéneos, não
se distanciando no fundamental da versão original de Jansen, Middel e Dassen
(2005). Os valores de consistência interna são muito semelhantes nas duas
versões da escala, ao nível das dimensões ofensa-intrusão e protecção. Contudo,
o alpha das subescalas Conotação destrutiva e Conotação comunicativa são um
pouco mais baixos, mas ainda assim, satisfatórios.
A estabilidade avaliada através do método de teste-reteste revelou coeficientes
de correlação de Pearson significativos e elevados do ponto de vista da
precisão, com exceção da subescala Conotação destrutiva onde os valores poderão
ser considerados modestos.
A escala mostrou ainda ser sensível a diferenças de género, experiência
profissional, função no serviço e uso regular de medidas restritivas. Assim,
estas diferenças podem ser entendidas como indicadores positivos de validade
discriminante deste novo instrumento.
Limitações
O estudo foi realizado com uma amostra não-probabilística e de pequena dimensão
o que poderemos considerar uma fraqueza metodológica. Por isso, poderá ser
questionado se os resultados da amostra poderão refletir-se como indicadores
representativos das conotações atitudinais dos enfermeiros perante a agressão,
a nível nacional. Desta forma, exige-se algum cuidado na generalização dos
resultados para a população portuguesa.
Conclusão
Em termos globais, verificou-se que o nosso estudo, apesar de algumas
diferenças, vai no mesmo sentido dos resultados encontrados em estudos
anteriores.
Verificou-se, através das análises efetuadas, que o instrumento reúne
indicadores satisfatórios de precisão e validade e que, por isso, pode ser útil
na identificação dos principais domínios das atitudes dos enfermeiros perante o
comportamento agressivo em contexto psiquiátrico, contribuindo de forma
significativa para a compreensão de diferentes formas de reagir aos
comportamentos agressivos dos doentes e para o desenvolvimento de processos
formativos visando respostas mais adequadas em contextos de prática clínica.
Dada a sua natureza e dimensão, a escala é de fácil utilização, especialmente
em amostras de grande dimensão.
